新生儿败血症

新生儿败血症 neonatal septicemia,1,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,病原体侵入新生儿血液循环，并在其中生长、繁殖、产生毒素而造成的全身反应。 常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫 本节主要阐述细菌性败血症,定义,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,病因和发病机制,病原菌 感染途径 特异性、非特异性免疫功能,病原菌,不同地区和年代而异,我国 最多见 葡萄球菌 其次 大肠杆菌等G 杆菌,发达国家 B族溶血性链球菌（group Bstreptococcus，GBS） 李斯特菌,B族溶血性链球菌,李斯特菌,近年 机会致病菌（表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、 克雷伯杆菌等）、产气荚膜梭菌、厌氧菌、耐药 菌株有增加趋势,绿脓杆菌,表皮葡萄球菌,克雷伯杆菌,产气荚膜梭菌,厌氧菌,新的致病菌 空肠弯曲菌及幽门螺杆菌等,幽门螺杆菌,空肠弯曲菌,产时感染,产后感染,产前感染,感染途径 产前感染,母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿,产道细菌上行,局部绒毛膜羊膜炎,细菌扩散至羊膜腔,胎儿吸入污染的羊水,羊水穿刺消毒不严感染胎儿,感染途径 产后感染,是新生儿败血症的主要病因,皮肤,脐部,消化道,呼吸道,静脉留置针,吸痰,暖箱内水箱中的水,近年极低出生体重儿存活率明显提高，,医源性感染有增加趋势,医务人员的手,机械通气,产前、产时感染 以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染 以葡萄球菌和机会致病菌多见,细菌入侵后是否发展为败血症取决于 细菌的毒力 数量 入侵方式 入侵时间 新生儿当时的免疫状态,特异性、非特异性免疫功能,屏障功能淋巴结发育不全补体C3 C5 调理素等含量低中性粒细胞产生及储备均少细胞因子能力低下,非特异性免疫功能,屏障功能差,皮肤角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤,脐残端未完全闭合 细菌易进入血液,皮肤破损,22,脐残端未完全闭合,23,血脑屏障功能不全 细菌性脑膜炎,呼吸道纤毛运动差,胃液酸度低、胆酸少， 杀菌力弱,肠粘膜通透性高，分泌型 IgA缺乏 呼吸道和消化道感染,淋巴结,缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结,补 体,C3、C5、调理素等含量低 机体对某些细菌抗原调理作用差,产生、储备少，趋化性及粘附性低下 吞噬和杀菌能力不足,中性粒细胞的趋化,中性粒细胞,产生粒细胞-集落刺激因子（G-CSF）、白细胞介素8等细胞因子能力低下,单核细胞,单核细胞,特异性免疫功能,体液免疫 IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低 早产儿更易感染 IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低 对G- 杆菌易感,未接触特异性抗原T细胞处于nave状态细胞因子不能有效辅助B细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞,细胞免疫,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,临床表现,根据发病时间分早发型和晚发型,早期症状、体征不典型 “五不”反应差、嗜睡（不动）发热或体温不升不吃不哭体重不增,以下体征高度怀疑败血症,黄疸 有时是唯一表现肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克 其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹 呼吸窘迫或暂停、青紫合并症 肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎 化脓性关节炎、骨髓炎,黄疸,正常,黄疸,36,肝脾肿大,37,出血倾向、瘀斑,38,中毒性肠麻痹,39,呼吸困难,40,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,周围血象 白细胞总数 5109/L或20109/L 中性粒细胞中杆状核细胞所占比0.2 出现中毒颗粒或空泡 血小板计数 100109/L,细菌培养,应在用抗生素前做 严格消毒 取血量要足（至少 0.5） 已用抗生素者作L型细菌培养 疑为肠源性感染者行厌氧菌培养,血培养 是金标准,脑脊液培养 同时涂片找细菌 尿培养 耻骨上膀胱穿刺取尿液 其他培养 胃液、外耳道分泌物培养、皮肤 拭子、脐残端等 培养阳性仅证实有细菌定植 不能确立诊断,标本 血、脑脊液和尿 方法 对流免疫电泳（CIE）、酶联免疫吸附试 验（ELISA）、乳胶颗粒凝集（LA） 基因诊断方法 鉴别病原菌的生物型和血清型 方法 质粒分析、限制性内切酶分析、 核酸杂交、聚合酶链式反应（PCR）,病原菌抗原检测,急相蛋白,C反应蛋白（CRP） 反应最灵敏 感染68h内，860h达高峰 作为细菌感染的早期指标 感染控制后迅速 评估抗生素疗效和指导抗生素疗程,鳌试验：阳性提示G杆菌感染,血培养,47,脑脊液培养,48,尿培养,49,其他,50,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,诊断,定义病因和发病机制临床表现辅助检查诊断治疗,治疗,用药原则 早用药 静脉、联合给药 疗程足 注意药物毒副作用,抗生素治疗,血培养,两种抗生素静脉、联合,临床疑有败血症,血培养阳性,血培养阴性,根据药敏选择用药 药敏不敏感、临床 有效暂不换药,病情好转继续治疗57日,疗程至少1014日有并发症3周,注意药物毒副作用 1周 给药次数宜减少，每1224h 给药1次 1周 每812h 给药1次 氨基糖甙类抗生素禁止在新生儿期使用,处理严重并发症 休克 新鲜血浆或全血 每次10ml/kg 多巴胺或多巴酚丁胺 清除感染灶 纠正酸中毒和低氧血症 减轻脑水肿,支持疗法 注意保温 供给足够热卡和液体 维持血糖和血电解质在正常水平,