急性心肌梗死课件

冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性心肌梗死（Acute myocardial infarction）,1,2,急性心肌梗死,定义,指冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。临床上有持续性胸痛、发热、血清心肌损伤标志物升高，心电图有动态改变。,3,美国每年约110万人 22.5万人（25%）因之死亡 12.5万人（50%）死于院前 绝大部分死亡发生在1年内 1/41/3患者在6年内发生心衰,急性心肌梗死,心肌梗死的危害,4,急性心肌梗死,发病机理,凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等,冠状动脉粥样硬化易损斑块破裂血栓形成,斑块破裂常见诱因,5,冠脉粥样斑块的后果,“稳定”斑块,“易损”斑块,6,急性冠脉综合征：共同的病理过程,Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46,脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力,不稳定性心绞痛非ST抬高型心肌梗死,猝死ST抬高型心肌梗死,动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,阻塞性血栓,附壁血栓,7,ACS: 动脉粥样硬化血栓形成冰山之巅,Adapted from Goldstein JA. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1464-1467.,存在多个冠脉斑块,血管炎症,持续性血小板活性增强,临床,亚临床,斑块破裂 ACS (UA/NSTEMI/STEMI),8,9,冠状动脉病变 心肌病变,病理变化,急性心肌梗死,10,冠状动脉病变,（管腔狭窄、斑块性质）,前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前 间隔、二尖瓣前乳头肌梗死 左回旋支闭塞心室高侧壁、下壁、左心房 梗死，可累及房室结 右冠状动脉闭塞下壁、后壁或右心室梗 死，可累及窦房结、房室结,11,12,13,14,心肌病变,STEMI NSTEMI,15,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,泵衰竭（Killip分级）,心室重构（remodeling）,梗死区变薄非梗死区变厚,左室收缩末期容积,急性心肌梗死,16,病理生理,心室收缩与舒张功能异常,收缩减弱无收缩矛盾运动左室收缩 末期容积,急性心肌梗死,17,病理生理,泵衰竭（Killip分级）,型： CI2.2, PCWP18型： CI2.2, PCWP18型： CI18,急性心肌梗死,18,病理生理,心室重构（remodeling）,定义：心肌梗死后心室腔大小、形态、室壁厚度发生一系列病理改变。,影响因素：心肌梗死范围左室压力负荷梗死血管畅通,急性心肌梗死,19,病理生理,心室重构（remodeling）,内容：梗死扩展(expansion)心室扩大,急性心肌梗死,20,临床表现,梗死前表现,50%有梗死前心绞痛或伴有心电图的明显变化；约50%患者无任何异常。,诱因,50%有诱因,急性心肌梗死,21,心肌梗死常见症状,胸 痛,全身症状,上消化道症状,心律失常,心力衰竭,低血压或休克,特点：疼痛程度重、时间长，常伴有出汗。,缓慢心律失常快速心律失常,休克：心源性、神经反射性、血容量不足,心脏泵功能衰竭：心源性休克重度左心衰或肺水肿,22,心脏轻-中度增大心律不齐 心率快或慢 心音减弱 奔马律 心脏杂音 心包摩擦音 血压变化,体 征,急性心肌梗死,23,并发症,乳头肌功能失调或断裂（Dysfunction or rupture Of Papillary muscle）,心脏破裂(rupture of the heart),栓塞(embolism),室壁瘤(cardiac aneurysm),心肌梗死后综合征(postinfarction syndrome),急性心肌梗死,24,急性心肌梗死（Acute myocardial infarction）,实验室及辅助检查(1),心电图,心电图特征性变化（STEMI）,心电图非特征性变化（NSTEMI）,心电图动态演变（STEMI）,梗死范围定位,ST段弓背上抬病理性Q波T波倒置,ST段压低、T波 倒置；仅有T波倒置,25,心肌梗死ECG的基本图形,缺血型 T波 改变,损伤型ST段改变,坏死型 Q波 改变,26,缺血型T波改变,高耸直立T波,冠状T,27,损伤型ST改变,28,坏死型Q波改变,29,坏死型Q波改变,Q波振幅1/4 R波振幅时间 0.04sQ波可有切迹,30,基本图形、演变及分期、定位,心肌缺血,心肌损伤,心 肌 梗 死,31,心肌梗死的图形演变及分期,超急性期（急性损伤期）,急性期（充分发展期）,近期（亚急性期）,陈旧期（愈合期）,32,梗死数分钟至数小时,超急性期（急性损伤期）,T波高耸直立 S T 段 抬 高,33,急性期（充分发展期）,梗死数小时或数日，可持续到数周,缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波,34,近期（亚急性期）,梗死后数周至数月,Q波 T波：深倒浅倒直立,35,陈旧期（愈合期）,梗死3-6个月后或更久,心电图图形基本保持不变,36,超急性期前壁心梗,37,急性下壁心梗,38,热点扫描冷点扫描PET检查心肌代谢,实验室及辅助检查(2),放射性核素检查,急性心肌梗死,39,实验室及辅助检查(3),超声心动图,急性心肌梗死,40,实验室及辅助检查(4),心肌损伤标志物,肌红蛋白（MYO）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,肌钙蛋白I或T（cTnI或 cTnT）,急性心肌梗死,41,典型胸痛,心电图改变,心肌损伤标志物,急性心肌梗死,42,急性心肌梗死,鉴别诊断,心绞痛急性心包炎急性肺栓塞主动脉夹层急腹症,43,治疗,治疗原则,目的,及早、充分、持续地开 通梗死相关动脉（IRA）及时处理严重心律失常、泵衰竭与并发症,挽救濒死的心肌、缩小心梗范围、保护心功能、防止猝死,急性心肌梗死,44,45,治 疗,一般治疗与护理,卧床休息减轻心脏负担,1. 休息,急性心肌梗死,46,治 疗,一般治疗与护理,改善心肌缺血缺氧减轻疼痛减少心律失常,2. 吸氧,急性心肌梗死,47,治 疗,一般治疗与护理,心电 血压 呼吸心功能,3. 监测,急性心肌梗死,48,急性心肌梗死,治 疗,一般治疗与护理,病人教育饮食保持大便通畅 早期活动、康复,4. 护理,49,治 疗,一般治疗与护理,吗啡罂粟碱硝酸酯类：下壁、右 室心梗，低血压者不适用受体阻滞剂：用法与 禁忌症,5. 止痛,急性心肌梗死,50,治 疗,一般治疗与护理,快速吸收,6. 阿司匹林,急性心肌梗死,51,治 疗,再灌注治疗,指开通闭塞的血管使心肌得到灌注、挽救濒临死亡的心肌、缩小心肌梗死面积、从而达到改善预后的目的的治疗方法。,1. 定义,急性心肌梗死,52,治 疗,再灌注治疗, 静脉溶栓法直接经皮冠状动脉介 入干预（PCI）急诊冠状动脉旁路移 植术（CABG）,2.再灌注治疗方法,急性心肌梗死,53,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）药物： 非特异性：尿激 酶、链激酶 特异性：t-PA、 rt-PA,3. 静脉溶栓法,急性心肌梗死,54,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）适应证： 胸痛30min、不缓解 ST段抬高 发病6h以内 年龄70岁,3. 静脉溶栓法,急性心肌梗死,55,治 疗,再灌注治疗,溶栓（纤溶）禁忌证： 绝对禁忌证 相对禁忌证,3. 静脉溶栓法,急性心肌梗死,56,治 疗,再灌注治疗,临床用药方案：尿激酶:30min内静脉滴注150 万单位链激酶:皮试阴性后60min内静 脉滴注150万单位rt-PA: 90min内静脉给100mg,3. 静脉溶栓法,急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）,57,治 疗,再灌注治疗,如何判断溶栓有效?直接指征:CAG-TIMI血流2,3级间接指征: 心电图 胸痛 再灌注心律失常 CK-MB峰值提前,3. 静脉溶栓法,急性心肌梗死,58,治 疗,再灌注治疗,优势?-与溶栓比较有效,持续,充分开通IRA 保存心功能改善预后:减少死亡,再次心肌 梗死,心力衰竭,4. 直接PCI,急性心肌梗死,59,介入干预,直接PCI,补救PCI,择期PCI,60,直接PCI优于静脉溶栓的条件,人员技术水平 时间,61,就地溶栓 or PCI决策,评估时间、危险性、指征： 12h 高危与低危 有无溶栓或PCI条件决定治疗方式： 溶栓或PCI均可： 3h、无高危、无再灌注治疗禁忌 首选溶栓： 3h、PCI条件不够、时间延误、 首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确 STEMI,62,前降支病变,63,前降支病变1,64,前降支病变2,65,前降支病变3,66,回旋支病变,67,回旋支病变1,68,回旋支病变2,69,回旋支病变3,70,回旋支病变4,71,右冠病变,72,右冠病变1,73,右冠病变2,74,右冠病变3,75,右冠病变4,76,治 疗,再灌注治疗,适应症?溶栓或PCI不成功者 高危复杂冠状动脉病变合并机械并发症,5. 急诊CABG,急性心肌梗死,77,治 疗,控制心律失常,快速心律失常 缓慢心律失常,急性心肌梗死,78,治 疗,控制休克, 补充血容量 应用升压药物 扩血管药物 纠正酸中毒 保护脑肾功能 主动脉内球囊反 搏(IABP),急性心肌梗死,79,治 疗,防治心力衰竭, 以扩血管,利尿为主 强心药物可选用多 巴酚丁胺 急性期洋地黄应避 免应用 右室梗死利尿剂慎用 必要时主动脉内球囊 反搏(IABP),急性心肌梗死,80,治 疗,其他用药, ACEI 他汀药物 抗血小板及抗凝治疗,急性心肌梗死,81,治 疗,右室梗死治疗策略, 再灌注治疗 补充血容量缓慢心律失常处理慎用扩血管药物及利尿剂,急性心肌梗死,82,康复,机体康复,心理康复,急性心肌梗死,83,预防,一级预防,二级预防,ABCDE,急性心肌梗死,84,冠状动脉疾病的其他表现形式,变异型心绞痛,X 综合征,无症状心肌缺血,心肌桥,85,变异型心绞痛,冠脉痉挛导致心肌缺血，伴随心电图一过性ST段抬高；吸烟为其重要危险因素；多在静息时发作；钙离子拮抗剂联合硝酸酯类药物是治疗变异型心绞痛的主要手段。,86,X综合征,具有心绞痛或类似于心绞痛的胸痛，平板运动时出现ST段下移而冠状动脉造影无异常发现；以绝经前女性多见；无特异疗法；预后良好。,87,无症状性心肌缺血,即隐匿型冠心病，分为两型（I型和II型）；发生机制： 1.与自主神经疾病有关； 2.患者疼痛阈值增高； 3.产生大量内源性阿片类物质 4.心肌缺血程度轻或侧支循环好治疗