心力衰竭

第三篇 循环系统疾病,第二章,心力衰竭（Heart Failure）,1,患者,女,50岁,农民.劳力性气短10年,数天前受凉后加重,出现端坐呼吸,夜间呼吸困难,乏力,上腹饱胀,尿少,下肢水肿.患者有风心病史20年.查体:半卧位,颈静脉怒涨,心界左下扩大,心尖区双期杂音,心率110次/分,心律为心房颤动,P2A2;双下肺细湿罗音,肝肿大,双下肢凹陷性水肿.患者诊断是什么?,病例举例,2,概述,患病率0.9%，随年龄而增长治疗费用惊人: 在瑞典: 2% 医疗支出, 280亿SEK/年, 心衰患者住院费用是恶性肿瘤的2倍。 25-40% 在3个月内需再次入院多种药物联合应用依从性差绝大多数 75 岁生活质量 比其他慢性疾病差预后 - 比癌症更差,3,美国的数据,住院情况 住院天数: 6.2 天 死亡率: 4.1 %再住院 30天再住院率20 6个月再住院率50% 长期死亡率 30 天死亡率11.6% 12 个月死亡率33.1 %,4,什么是心力衰竭？,定义心力衰竭并非易事。 与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。 大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。 心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,5,什么是心力衰竭？,定义心力衰竭并非易事。 与“贫血”或“肾功能衰竭”一样，心力衰竭也是一种综合征，存在许多病因。 大多数定义强调了心脏的泵功能，但心力衰竭并不仅仅是泵功能受损。 心力衰竭伴分子异常，导致能量代谢改变、心肌细胞肥大、心肌纤维化、细胞脱落、心肌重构及其他许多异常情况。心力衰竭有多种类型(右心衰竭、急性肺水肿、心室收缩功能正常的心力衰竭等)，并非单一性疾病。,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,6,心力衰竭,心力衰竭的定义 由于心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和射血能力受损而引起的一组临床综合征。心力衰竭是一种复杂的临床综合征，结构性心脏病可损害心脏功能，使静脉压增高心力衰竭是一种症状性疾病 通常出现心律失常、骨骼肌萎缩、组织充血、水钠潴留、贫血和组织充血，尤其是在疾病后期心力衰竭是一种不断发展的疾病 心力衰竭的死亡率较高，5年生存率与恶性肿瘤相仿,Hunt SA, et al. Circulation. 2009; 119(14): e391-479.,7,定 义 各种病因 心脏损害-心排血障碍 组织灌注不足 肺循环或( 和 )体循环瘀血,8,分类,按发生过程分急性和慢性按发生部位分左、右、全心衰竭按机理分收缩性和舒张性,9,收缩和舒张功能不全的比较,10,病因和发病机制,基础病因: 各种器质性心脏病均可引起心力衰竭: 冠心病,高心病,心肌病,风心病,先心病及心肌炎等基本病因:1. 心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚2. 负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）,11,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）,高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢,12,诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见妊娠、输液、盐过多过快过度劳累环境、气候急剧变化治疗不当：洋地黄用量不足伴严重贫血、甲亢及肺栓塞原有心脏病加重,13,病理生理:心衰是一种不断自我恶化的疾病,标准心衰治疗,特殊治疗措施,纠正危险因素,14,一、代偿机制及失代偿,1. Frank-Starling机制 主要针对前负荷增加 心肌收缩力增加2. 心肌肥厚 主要针对后负荷增加 心肌收缩力增加3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时） 1）交感神经兴奋性增强 2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑,15,神经内分泌过度激活的恶性循环,心腔扩张 心肌损害 心肌肥厚 前负荷 心排出量 后负荷 交感神经系统(SNS) 肾素-血管紧张素-醛 钠水潴留 固酮系统(RAAS) 外周阻力 血管精氨酸加压素,16,RAAS激活在左室肥厚的发生发展中起重要作用,RAAS激活,长期血压升高,Ang,醛固酮,心脏压力负荷增加,心肌细胞肥大、纤维化,AT1受体,左室肥厚左室重构,AT1受体、盐皮质激素受体,氧化应激，炎症，纤维化,Cowan BR, et al. Curr Hypertens Rep. 2009; 11(3): 167-72.Paradis P, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2000; 97: 9316.,17,三、心力衰竭时体液因子的变化 1. 心钠肽和脑钠肽（ANP,BNP） 评定心衰进程和判断预后的指标 2. 精氨酸加压素（AVP） 3. 内皮素（endothelin）,18,四、舒张功能不全,心肌松弛障碍： 心肌缺血-细胞内钙超载,为主动舒张功能障碍心肌顺应性降低： 高血压、肥厚性心肌病-细胞肥大,为被动舒张功能障碍,19,五.左室重构 remodeling,1. 心肌细胞代偿性肥大 2. 心肌间质纤维化 3. 进行性心室腔扩大 心室重构是心力衰竭发展的重要环节,心脏负荷过 重和神经内分泌因素参与这一过程 阻止和逆转心室重构是治疗心衰的关键,20,左室重构,充血性心力衰竭,正常,21,正常,舒张期功能障碍,收缩期功能障碍,22,重构: 心梗后 & 慢性心衰,整体重构局部重构分子重构,梗死区扩大（数小时-数天）,整体重构（数天-数月）,急性心梗（数小时）,23,三.心肌细胞异常 1. 心肌细胞超负荷状态 2. 心肌能量饥饿状态 是决定病人远期存活的重要因素.凡能恶化这 二者的措施,均能加速病人的死亡 保护“超负荷心肌”和改善“心肌能量匮乏”是今 后治疗CHF的基本决策,24,临床表现:左心衰竭,症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间 阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量: 疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害,25,2. 体征： 原心脏病体征 左心扩大 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音,26,右心衰竭,1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,27,全心衰,既有左心衰又有右心衰一般右心衰继发于左心衰.如高血压,冠心病也可同时出现左,右心衰.如扩心病,心肌炎,28,实验室检查,胸片：心脏的大小形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性），E/A1.2血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cm H2O血BNP测定: BNP400可能性大 NT-proBNP1000可能性大,29,诊断标准,慢性心力衰竭：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心衰，收缩性、舒张性心衰心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期病因诊断,30,心功能分级及客观评价,31,鉴别诊断,急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别,右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别,32,治 疗,治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,33,心力衰竭治疗观念变化,1、常规治疗：正性肌力药 利尿 短期血动力学改善 扩血管2、改善心肌重塑早期对血流动力学改善不明显，可能有短时恶化长期用可改善心肌生物学功能 改善临床症状和心功 增加左室射血分数 提高生活质量，降低死亡率和心血管事件的危险性,34,治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植,35,“叠加”疗法可以获得哪些益处？,SOLVD结果：-16 to-31%,CIBIS IICOPERNICUS-35%,ACE-1,no B-blockersor ACE-1,B-blockersand ACE-1,B-受体阻滞剂ACE- I 和坎地沙坦CRT-D,CHARM,Val-HeFTCOMPANION andCARE HF-36%,受体阻滞剂+ ACEI,ACE-I,非B-受体阻滞剂或ACE-I,死亡率,A New Dawn in the Management of Heart Failure 2224 April 2005 Madrid,36,1.利尿剂,机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗 原则：长期小剂量维持 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活 低血压、氮质血症,37,排钾利尿剂： 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，双氢克尿塞） 口服，2550mg，23次/d，较缓和 适用于合并高血压、轻度水潴留的心衰病人 注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常 呋塞米（furosemide，速尿） 口服、肌注或静脉注射，20mg，23次/d，快速、强效 用于急性和重度心功能不全 注意低钾、低血压保钾利尿剂： 螺内酯（spironlactone，安体舒通） 口服，20mg，3次/d，更缓慢 注意高钾,利尿剂分类,38,ACE,血管紧张素原,肾素,Ang I,Ang II,AT1受体,AT2受体,AT3受体,AT4受体,血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌,血管舒张抗增殖凋亡,血管完整性 PAI-1,？,ACEI,抑制,激肽原,缓激肽,激肽释放酶,血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHF,无活性肽,BK B2受体,2. ACE抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑,39,ACEI,注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB 副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿 禁忌证：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄,40,常用药的用法,用量,卡托普利 12.5-25mg qd-tid贝那普利 5-10mg qd培哚普利 2-4mg qd等,41,ARB,机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN,42,常用药,缬沙坦 80mg qd替米沙坦 80mg qd厄贝沙坦 75-150mg qd等,43,3.醛固酮受体拮抗剂,机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时 常用药：螺内酯 起始剂量一般为20mg，12次/日,44,4.-阻滞剂,机制：抑制交感神经过度兴奋 注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心衰，心功能-级，病情稳定患者 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞 临床试验证实有效的-阻滞剂 ： 美托洛尔(12.5-50mg/d)，比索洛尔（1选择1.25-5mg/d） 卡维地洛（、受体阻滞剂6.25-25mg/d）,45,5. 强心剂,洋地黄类非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂 量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于1受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全,46,正性肌力药物-多巴胺及多巴酚丁胺,主要用于AHF伴有低血压、尿少时,47,正性肌力药物-洋地黄,机制-抑制Na-K-ATPase，Na-Ca交换增加，强心 兴奋迷走神经减慢心率 负性传导适应证急慢性心衰，伴房颤者最佳,室上性快速性心律失常 可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证-预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死24h内, 缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞） 二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症; 肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒-慎用,48,洋地黄类药物常用制剂和用法,应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用,49,毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，AF心律由不规则变规则且变慢 神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键;快速心律失常:静脉补钾,利多卡因,本妥因钠,禁用电复律;缓慢性心律失常可用阿托品,不用起博器;室早、非阵发性交界性心动过速一般停药即可.,洋地黄类药物毒性反应及处理,50,6. 扩管剂,机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷类型：,扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪,注意：低血压，特别是体位性低血压禁忌证：,血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂,51,慢性心力衰竭ACEI为基础不主张常规应用ACEI以外的扩管剂，更不能取代ACEIACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平,扩管剂适应证,52,扩管剂适应证,急性心力衰竭血管扩张剂为一线药物，包括硝酸酯类、硝普钠ACE抑制剂应避免静脉使用，最初剂量应较低，在情况稳定后才可逐渐加量 不推荐使用钙拮抗剂，地尔硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类均为禁忌 当伴有后负荷增加的舒张功能不全时可以考虑钙通道阻滞剂（如尼卡地平）,53,常用扩管剂药物,摘自 2005年 ESC急性心力衰竭诊断及治疗指南,54,预防心律失常和猝死,1.药物-阻滞剂： 可显著降低所有原因心力衰竭患者的猝死与全因死亡 胺碘酮：频发室早或无症状的非持续性室速，不作为常规治疗 当需要预防房颤或症状性室性心律失常再发时，最安全有效其它抗心律失常药： 不建议用于心力衰竭患者，除非是当胺碘酮无效或因其毒性作用停用、为减少ICD放电时才考虑应用,55,2.ICD（植入性复律除颤器）猝死的二级预防（有过室性快速心律失常或不明原因晕厥的低EF慢性心衰者）：临床状态及预后良好，建议植入心衰进展持续恶化者，不建议植入ICD猝死的一级预防 （无自发/诱发室速）： 可应用于EF30%、轻至中度心衰症状、预期有良好心脏功能的生存超过1年的患者,预防心律失常和猝死,56,心脏起搏器再同步化治疗(CRT) 双腔、三腔起搏器、四腔起搏器 适应证：接受理想药物治疗后仍有症状的心脏不同步患者 （QRS间期120ms）,非药物治疗,57,非药物治疗,心脏移植 绝对适应症：心衰引起的血流动力学障碍 难治性心源性休克 明确依赖静脉正性肌力药物维持器官灌注 峰耗氧量低于10 mL/(kgmin)达到无氧代谢持续限制日常活动的严重缺血症状，不适合冠状动脉旁路手术或PCI所有治疗无效的反复发作的室性心律失常,58,舒张功能不全的治疗,去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律: 终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B 、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂,59,慢性心衰的死亡模式