事故调查课件飞行事故1-4章

1、 第一章飞行事故调查概述 1.2 飞行事故和事故征候的定义 1.2.1 飞行事故的定义 国际民航组织的定义飞行事故:在任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员下了航空器为止的时间内，所发生的与该航空器的运行有关的，在此中： （1）由于下述情况，人员遭受致命伤或重伤：在航空器内；在航空器的任何部分包括与已脱离航空器的部分直接接触；直接暴露于发动机。但由于自然原因、由自己或他人造成的受伤，或由于藏在通常供旅客和机组使用区域外的偷乘飞机者造成的受伤除外。 (2) 航空器受到损害或结构故障：对航空器的结构强度、性能或飞行特性造成不利的影响； 通常需要大修或更换有关受损部件。 (3) 航空器失踪或处于完

2、全无法接近的地方。 苏联民航的定义:飞行事故指从企图完成飞行的任何人登机时刻到抱有飞行目的的所有机上人员离机时刻之间所发生的与飞机使用有关的，因飞机、机组、飞行管制和保障勤务部门丧失正常能力和外界影响而产生的具有以下后果之一的。这些后果是： 机上人员中只要有一人死亡或因健康状况受到损害，在事故发生后 30 天以内死亡； 飞机机体承力构件损伤或者迫降在技术上不可能或不适宜运输的地区； 机上人员中只要有一人下落不明且正式搜寻工作已告结束。 1.2.2 飞行事故征候的定义 n 国际民航组织的定义不是事故；而是与航空器的操作使用有关、会影响飞行安全的1.3 飞行事故调查与失效分析的目的研究预防事故，保

3、障飞行安全。 。 国际民航组织：航空器事故或事故征候调查的主要目的是防止今后再度发生事故和事故征候。中国:调查一起飞行事故的主要目的在于搞清楚与该次事故有关的事实及环境条件因素， 以便确定其可能的原因，从而可以采取适当的措施来防止类似的事故及其导致因素的再次出 现。 问题：飞行事故调查中要不要查清责任？ 这个问题不仅会直接影响到事故调查组织工作的科学性，调查结论的准确性，提出的预防措施的有效性。 也会影响到社会公众对飞行事故、事故调查和航空安全的认识，同时也反映了不同的社会安全文化意识。 事故调查过程中要不要查责任，决定因素是能否实现调查的目的。 国际上普遍认为，以预防同类飞行事故再次发生为目

4、的的飞行事故调查，属于专业技术调查，范围局限于技术、社会心理和业务管理问题，不应涉及法律问题。 首先，调查一起飞行事故的主要目的在于查清楚与该次事故有关的事实及环境条件等因 素，以便确定其可能原因，从而采取适当的措施来防止类似事故及导致因素再次出现。事故调查目的是要说明是什么引起了而不是哪个具体的人引起了事故。因为找出事故原因就能预防事故，而找出事故责任者并不一定能预防事故。 美、俄等多数国家有关飞行事故调查的法规中都明确规定：事故调查的目的是预防。其次，如果事故调查组在调查过程中，既要查清事故原因又要查清事故责任，那就可能查不清事故原因。人证：当事人和后果模拟、条件复制和过程仿真 人/物证：

5、残骸和现场情况/实验：故障再现、此外，一方面，追究过失和责任的问题通常属于有关国家检查和司法机构的职权范畴； 另一方面，事故调查不同于司法调查，目的是改进安全措施，避免潜在事故的发生； 再者，事故调查本身不具备明确和追究责任的条件。 n 司法调查是为了惩处(量刑或赔偿)而查找责任者。 n 事故调查局限于技术、社会心理和业务管理等问题，不涉及法律问题。n 针对“可能原因”采取措施，同样能达到预防事故的目的； 对司法调查来说，证据不足就不能 针对飞行事故原1.4飞行事故调查与失效分析的意义1.4.1促进航空技术的进步:因调查所采取的工程技术措施，促进了飞机研制技术的进步 1.4.2促进航空安全管理

6、的进步1.4.3 促进航空专业人员素质的提高 什么是颤振？航空器结构在均匀气流中由于受到气动力、弹性力和惯性力耦合作用而发生的振幅不衰减的自激振动。 什么是音障？音障是一种物理现象，当物体（通常是航空器）的速度接近音速时，将会逐渐追上自己发出的声波。声波叠合累积的结果，会造成震波（Shock Wave）的产生，进而对飞行器的加速产生障碍，而这种因为音速造成提升速度的障碍称为音障。 什么是尾旋？尾旋又称螺旋，是飞机的迎角超过临界迎角后，发生的一种连续的自动的旋转运动。在尾旋发生过程中，飞机沿着一条小半径的螺旋线航迹一面旋转、一面急剧下降，并同时绕滚转、俯仰、偏航三轴不断旋转。 1.5 飞行事故调

7、查与失效分析的几点共识 1.调查飞行事故的目的 调查飞行事故的主要目的是查明事故原因，防止同类事故再次发生。 因此，在每次事故调查中，只有科学地查找到导致事故发生的真正原因，才能制订出有效的预防措施，达到防止同类事故再次发生的目的。 认识这一点，对指导飞行事故调查工作至关重要。 2. 由独立的专职机构承担飞行事故调查 3. 飞行事故原因调查是工程技术调查 飞行事故原因调查是工程技术调查，由飞行事故调查机构的专家进行。飞行事故责任调查是行政、司法调查，由行政或司法部门进行 4. 飞行事故调查中的“物证”分析由认可的专职机构承担 5. 按照“多原因论”调查飞行事故 6. 飞行事故调查的结论意见应当

8、公布 7. 航空安全工作的重点应立足“事前预防” 航空安全走过一个坎坷的历程后，已经完成了工作重点由“事后调查”向“事前预防”转移。飞机“三性”（可靠性、安全性、维修性）指标，已攀升至在飞机设计时与其飞机飞行性能指标同等重要的位置。 飞行中发生的“事故征候”，被作为某一“链环”出了问题但幸未导致飞行事故的待，必须统计上报，并采取有效措施进行预防。 来看 1.6 飞行事故调查与失效分析的机构 第二章飞机事故调查的原则和程序 1.第一次正式的飞机事故调查 1908 年 9 月 17 日 美国弗吉尼亚州梅耶堡2.1 飞机事故调查的指导原则 一、调查飞行事故是为了预防飞行事故，而不是为了查清责任 二、

9、飞行事故调查是专业技术调查，不是司法调查 三、调查飞行事故必须由一个独立的常设机构来组织和领导这一原则的主要目的是为了保障事故调查工作的客观性。一是调查人员的独立性；二是调查人 员的良好素质。 四、按照多原因论调查飞行事故.五、物证与人证发生矛盾时，应该更加重视物证调查 六、飞行事故情况的调查结论应该公开七、事故原因应该查到什么程度八、重视以往事故调查报告中的经验教训2.2 飞机事故调查的程序 2.2.1 飞机事故应急响应 1.飞机事故的紧急处置 飞行事故紧急处置，指事故发生后至事故调查组到达前，发生事故单位及相关单位(事故所在地政府、)应进行的工作。 紧急处置是事故调查的重要组成部分，事故原

10、因能否查清，与事故发生后的紧急处置有直接的关系。 一旦发生飞行事故，发生事故单位和(或)邻近事故现场的单位(事故发生时对飞机飞行进行航行管制的单位)以及与事故有关的单位，应立即进行下述工作： （1）事故情况报告和（书面或口头）;向事故发生地主管民航部门报告;相关航空公司;事故所在地政府部门，寻求协助 (2)封存有关资料、工具、设备 飞行日志、指挥预案、当日飞行计划表、空地通话录音和通信、领航、气象、航行管制、雷达记录(标图)等有关资料；空勤人员的飞行记录簿、工作等；航医工作日志、飞行前体检记录本、门诊登记本、飞行人员健康登记本等； 飞机履历本和机组工作、工具等；给飞机添加各种油料、气体的车辆、

11、设备及化验记录： 飞机的启动电源设备。 (3)搜寻、抢救失事飞机和乘员失事飞机的搜寻应首先根据航管雷达记录、空地通话中断的时间，结合飞机飞行的空域、航线推断飞机可能的坠毁区域，沿航线和空域扩大一定范围进行搜索。 在营救过程中，救护人员必须尽早记下他们最初看到的情况，包括幸存者当时在飞机中所处的位置和座位号，以及抬出受害者时必须搬动的飞机残骸。 在任何情况下 都应当给受害者附上一个标签，说明发现的地点及座位号。 （4）保护事故现场事故现场和飞机残骸就是一部天然的事故记录器，记录了飞机坠地 前瞬间的飞行状态、飞机发动机的工作状况以及飞行员的操纵动作等对分析事故原因有重要价值的信息。人们有时候出于好

12、意把散布的残骸碎片收集到一起，整齐地堆放在残骸主体旁边，但这实际上是好心做了错事。这也许会给警戒工作和随后的抢救工作带来很多方便，但却可能会因此而丢失对调查工作至关重要的证据。同样，必须防止收集纪念品的人随意搬动残骸碎片。 （5） 查明飞行事故的证人证人询问工作有其特殊性，对同一起事故，提问方式方法不同， 可能得出的结果会有很大的差别，甚至会误导调查方向。因此，一般要求事故调查组到达之前不进行任何正式询问 。 （6） 准备现场调查用的设备 2. 组成事故调查组应坚持以下两条原则: 专业人员担任调查组长 果组织者认为为了保障调查组工作的顺利进行，有必要在组织和资源调配 等方面给予调查组大力支持，

13、则可以成立一个以各有关方面领导为主组成的事故调查协调保障组，按照调查组的需要进行协调和提供保障。 协调保障组不得干预调查组的工作和结论的形成。遵循“利益对立”原则调查事故的一个基本原则是尽量避免与飞机事故存在利害关系的人或单位参与调查，但在实际工作中，完全遵守无利害关系原则是不可能的，总有一些参加调查的专业人员在某种程度上是有利害关系的。 在这种情况下，保证客观的唯一可能性就是应用“利益对立”原则。即将具有不同利益的彼此间存在着利害关系的各方代表吸收到调查组内，但不能让任何一方的人员占大多数。 因为互相冲突的利益能够在很大程度上彼此相互抵消，从而最终保证调查的客观性。 3. 调查组的准备工作:

14、 调查员的技术资料准备, 调查员的装备(集体装备和个人装备) 2.2.2 调查组到达现场后的初期工作 （1） 保护残骸（2）开展一般性调查（3）绘制事故现场草图（4）向人调查 2.2.3 展开事故调查 装备技术组的调查工作 首先，确定飞机残骸的一般情况:判明飞机残骸是否都在坠毁处。检查发动机残骸，初步判断发动机的工作状态。检查飞机残骸，确定是否有空中失火的迹象。 第二步，确定飞机接地姿态。航迹 倒飞触地 飞机小角度触地 飞机垂直触地 第三步，查清飞机触地时的外形。起落架、襟翼和舵面的位置，发动机工作情况等 残骸中的故障和断裂与事故在时间上的先后顺序 最后，集中存放飞机残骸，如果需要，可按原样拼

15、凑残骸。 飞行组的调查工作 主要是确定飞机最后阶段的飞行轨迹确定飞机最初撞地或碰撞地面障碍物的位置。 通过寻找在地面上的痕迹或者在建筑物、树木、灌木、岩石等上面的痕迹和破坏情况，进一步研究确定飞机的运动轨迹。 根据飞机与障碍物或地面碰撞留下的痕迹，残骸散布情况、残骸破损情况等，确定飞机可能的飞行航向、轨迹、碰撞角度和坠地时的速度。 初步分析判断飞机操纵是否正常。 2.2.4 分析事故原因 1.排出事故的链 在对事故经过、基本调查和试验分析结果等进行综合研究的基础上，列出调查中发现的所有影响飞行安全的因素，然后将其中与本次事故有关的，按照它们发生的时间顺序和因果关系，排列成链。 事故的链必须一直

16、排列到最后的损伤或伤亡发生为止。排入链的之间应有逻辑上的因果联系。 n 所谓可控制是指今后可以采取措施使它不再发生或大幅度降低它的发生频率 的。 2. 查清事故原因、人为因素机械因素环境因素管理因素 3. 回答“为什么会发生事故 2.2.5 形成事故结论和改进建议 1. 形成事故结论 1. 事故结论一般包括调查结果和调查结论两部分内容。 1. 调查结果是对据。 链中每个的分别陈述。陈述应是鉴定性的，不必叙述证2. 事故结论是对调查结果进行合乎逻辑的、简明扼要的表述。事故结论的表述通常包含：异常情况出现的时机、现象，发生事故的原因和导致的结果。 2. 提出建议 1. 提出建议的原则 1. 每项建

17、议都应具有明确的针对性和改进目的。 2. 建议一般只提出落实建议的单位和改进要求，建议的行动应该是原则性的，避免涉及改进行动的具体措施。 2. 提出建议的范围 1. 建议应包括针对本次飞机事故提出的新的建议和过去提出的与本次飞机事故有关的建议。 2. 建议应包括那些虽在本次飞行中对于特殊状态的产生和发展没有直接影响，但在整体上会对飞行安全构成威胁的系统工作偏差。 2.2.6 完成事故调查报告 n 事故调查报告主要是全面、准确记录事故及调查过程、原因分析、结论性意见的文件资料，各国民航和都有相关要求。 n 内容和格式 ICAO Annex 13NTSB2.3 飞机失效分析的思路与程序2.3.1

18、失效分析简介失效信息 1. 失效对象：当前失效件；潜在失效件；过去失效件。2. 失效现象 机械失效现场调查收集到的各种有关失效的宏观表现及特征； 实验室分解检查观察和实验得到的各种宏观显性和隐性的失效表现及特征； 微观失效特征； 模拟试验时出现的有关失效特征； 文献资料上记载的同类失效特征。 3.失效环境:介质环境(整机环境、局部环境、具体环境)；应力环境(包括振动、噪声等)； 温度环境；其它环境，如湿度、辐照等。 失效分析思路 分析思路是指在思想上以机械失效的规律(即宏观表象特征和微观过程机理)为理论依据，把通过调查、观察和实验获得的失效信息(失效对象、失效现象、失效环境统称为失效信息)分别

19、加以考察，然后有机结合起来作为一个统一整体综合考察， 并以获取的客观事实为证据，全面应用逻辑推理的方法，来判断失效的失效模式，和推断失效原因。失效分析思路的作用和意义： 1. 只有在科学的分析思路指导下，才能制定出正确的分析程序。失效分析的关键性试样(在失效对象上取样)十分有限，有时只允许一次取样，一次测量或检验。在分析程序上走错一步，就可能导致整个分析工作的失败。 2. 机械的失效往往是多种原因造成的，一果多因常常使失效分析专家十分头痛， 有时也使专家们争论不休。 3. 机械失效分析常常是情况复杂而证据不足，往往要以为数不多的事实和观察结果为基础，作出假设，进行推理，得出必要的推论，再通过补

20、充调查或专门检验以获取新的事实，也就是说要扩大线索找证据。在确定分析方向、明确分析范围(广度和深度)， 描绘推断失效过程等方面，若没有正确思路的指导，将寸步难行。 4. 总之，掌握并运用正确的分析思路，才可能对失效有本质的认识，减少失效分析工作中的盲目性、片面性和主观随意性，大大提高工作的效率和质量。可以说， 失效分析思路是失效分析的灵魂。 2.3.2 失效过程和失效原因的特征失效过程的几个特点： 1.过程的不可逆性 2.过程的有序性 3.过程的不稳定性 4.过程的累积性 5.原因的必要性（不 论何种机械失效的累积损伤过程，都不是自发的过程，都是有条件的，即有原因的。不同失效模式所反映的损伤过

21、程的机理不同，过程的原因(条件)也会不同，缺少必要的条件(原因)， 过程就无法进行。）6.原因的多样性和相关性（机械失效过程常常是由多个相关环节而成的，瞬时造成的失效后果往往是多环节效就必然发生，反之，这些环节发展演变败，失说每一起失效发生都是由若干起环节(或一系列环节)相继失败造成 的，而这一系列环节之间，可称之为相关环节或相关原因。）7.原因的可变性，主 要表现在以下几方面：有的原因可能在失效全过程中发挥作用，但影响力却可能发生变化，而有的原因可能只在失效过程某一进程发生作用。有的原因可能在失效全过程中始终存在， 但有的原因却可能是随机性的出现或不连续性地存在，这时某一机械失效过程也可能表

22、现出 过程的不连续性，甚至可能出现两种乃至多种失效模式。原因之间也可能有交互作用。拿腐蚀失效来说，温度升高一般可加速冷凝液对机件的腐蚀，但温度很高时，冷凝液全部挥发后， 对机件的腐蚀反而减少。8.原因的偶然性，造成机械失效的种种原因中有一部分原因是偶然性的，偶然性的原因具有如下特征：一般出现概率很小；有时不属技术性的，而是管理不善或疏忽大意造成的；属于极少数的意外情况，如人为性破坏、突如奇来的环境变化等。 2.3.3 失效分析的指导思想 1. 机械失效的最终状态是呈现失效过程总的结果 失效过程是一种累积损伤过程。机械失效的完成状态，不仅呈现终态的结果，而且保留中间状态、甚至还有起始状态的某些结

23、果(或原因)。.失效分析常常是先判断失效模式，后查找失效原因 2. 失效分析常常是先判断失效模式，后查找失效原因 失效分析除了要查找失效的原因之外，还有判断失效模式的任务。 3. 尽量把失效过程的起始状态作为分析重点 失效分析专家分析失效原因时在思想中并不把失效过程终点的结果列为分析重点，而是一开始就力图把失效过程的起始状态作为分析重点。 4. 失效分析因果关系的多种选择： n 顺藤摸瓜；顺藤找根；顺瓜摸藤；顺根摸藤 2.3.4 几种典型的失效分析思路 n “撒大网”逐个因素排除的思路 失效六要素：操作人员、机械设备系统、材料、制造工艺、环境和管理。 缺点 缺少横向联系。人力、物力、财力和时间

24、方面耗费过巨。如果编的网本身有漏洞，也会带来麻烦。 事故树分析法 FTA(Fault Tree Analysis)思路 方法 第一层：顶第二层：并列地写出所有可能导致顶发生的直接原因；第三层：以第二层作为结果，分别找出它们的所有可能的直接原因 顶要选准。条件要并列地写出导致每层的全都直接原因，不得遗漏。 下层对上层是直接原因，上层是下层的必然结果。逻辑推理的思路 从已有的知识推出未知的知识，也就是从一个或几个已知的判断，推出另一个新的判断的思维过程。 推理有三大类，一类是归纳推理，二是演绎推理，三是类比推理。另外，常见的推理方法还有选择理和假设理。 归纳推理；演绎推理；类比推理 进行类比推理要

25、注意以下几点： 类比应力求全面、完整。既要从局部进行类比，又要从总体上进行类比。要进行全过程、全方位的类比。 应以失效对象、失效现象、失效环境为类比的主要内容，而过去的分析结论仅作参考。类比中还要注意是否存在值得重视的差异，发现新的失效因素。 推理的可靠性取决于两个近，可靠性就越高。 相同特征的数量和质量。相同特征的数量越多而质量越相选择理 n 例如：某固定螺栓断裂失效件的断裂源区观察到微观沿晶结构，究竟是应力腐蚀断裂呢? 还是氢脆?或者腐蚀疲劳?这时可进行选择理。 n 若知道该螺栓从未承受过交变载荷。故可排除腐蚀疲劳；观察表明断裂源区没有腐蚀产物、表面也没有腐蚀坑等腐蚀特征，不属于应力腐蚀。

26、所以判断最大可能性是氢脆，根据这个推理结论，指明了进一步分析的方向。 选择理有三个特点：从中求肯定；大前提中的几种可能性只能是相对的“穷尽”例外的情况时有发生，不可能完全穷尽；结论具有或然性。因此，选择理在失效分析中不可单独使用，至少在用普遍性判断作为前提来理 其中一部分可能性时，就离不开演绎推理。假设n 假设理是依据失效事实之间的条件联系进行推断的推理方法。特别在证据不足、情况复杂的失效分析中，往往要以为数不多的事实和现象为基础，根据已有的知识， 提出相应假设(这里要用到归纳推理、类比推理或直觉等)，然后进行推理，得出推论(这 里要用到演绎推理)。 逻辑推理思路的作用和意义 推理是适合于认识

27、失效的反映形式 推理是失效分析中一个重要的理性认识阶段 推理可在失效分析的各个阶段(全过程)发挥作用推理是审查证明失效证据的逻辑手段 使用逻辑推理思路应注意以下三点：推理的前提必须有客观真实性，不然会推导出错误的推论。推理是逻辑手段，推论只能为分析研究失效情况提供参考，提供线索，提供方向，但不能作为证据。要遵守形式逻辑的推理规则，这对保证人们思维的一贯性，避免思维混乱和自相矛盾是有意义的。 第三章 飞机事故原因分析 3.1 飞机事故的链 3.1.1链的定义 事故和事故征候分析是为了找出过去发生的差错。采用是事故过程中在特定的瞬间存在或发生的一件事。链是事故过程中按时间顺序排列出的一系列发生的链

28、分析法是解决该问题的有效方，最后的是事故。 3.1.2链的列出 首先，收集有关，确认后按时间顺序列出。然后从链上的全部中选定相关。 相关必须符合两个条件：其一它是事故的可能原因，其二它是可控制可控制2 在列是指今后可以采取措施使它不再发生或大幅度降低它的发生频率的。 链时对正常与不正常的处理 中，多数在一次事故的链上列出的是不正常。为了说明事故经过，有的正常也需要列入链。 在一次事故的常也需要列入链上列出的中，多数是不正常。为了说明事故经过，有的正链。此外，正常还可能是“可能原因”。 3. 在 列在整个链时对执行任务前的处理 链中，起飞前的一段是执行任务前的。 执行任务前的中也有相关，即成为“

29、 可能原因”的可控。 4. 在 列如果对某分析这个链时对尚未确定的事实的处理 是否存在尚有疑问，可以分析这个如果发生会不会成为“可能原因”，然后是不是可控制。 5. 切断事故链 3.2 飞行事故的偶然性与必然性 3.2.1 飞行事故是偶然的事故不同于故障 事故原因错综复杂，完全雷同而重复出现的情况极少，因此对飞行事故的研究，须慎用概率统计的理论和方法。 故障可以进行统计，但严格说来，只有对电子类可比性强而数量又可观的元器件，其故障分 布才有统计规律性；而对机械类故障，通常为数不足以作为统计样本来分析。 3.2.2 飞行事故是必然的飞行事故的发生也是必然的。 这是因为每次飞行事故的发生都是有原因

30、的，存在确定的因果关系，属确定性，而不是不确定性。 3.2.3 偶然是必然的交会：偶然是必然的交会 偶然 VS 必然说飞行事故是必然的，是说它必有原因；说飞行事故是偶然的，是说偶然是两个以上必然的交会。 确定性 VS 小概率 正因为影响这种交会的因素众多，十分复杂，才使飞行事故既是确定性的，又是小概率的。既是可知的，又是难知的。 飞行的“人、机、环境”系统人：即飞行员、指挥员、机务人员和所有相关的保障人员；机： 即飞机和有关机载和地面装备；环境：即飞行的环境，亦即地理、气象、科目等各种因素。飞行事故是“人、机、环境”的平面交会在这些因素中，都可能有导致飞行事故的“危险点”和“危险线”。但在它们

31、自行发展的过程中，如不发生交会，就不会发生飞行事故。交会与否与早晚，取决于这些点和线的性质和相互关系。 飞行的“上、中、下”系统上：即理论指导、机关决策、法规规范；中：即各级领导、各种环节、各种条件；下：即与飞行直接相关的“人、机、环境”平面。 飞行事故是“上、中、下”的立体交会 错误的理论指导，浮夸的机关作风，过时的操作规范；领导不深入，环节不畅通，条件不具备；与飞行直接相关的“人、机、环境”平面多处发生交会，这时就极容易导致飞行事故。 在飞行事故内部，存在全空间的立体机制 就“机”一项，即“装备”而言 ：上：设计上考虑不周；中：翻修中质量不高；下：日常维修保养不够，也同样会导致飞行事故的发

32、生。 3.3 导致飞行事故的设计、制造因素 飞机在设计、制造过程中的缺陷或错误常常是导致飞行事故的根本原因，而且这类原因具有隐蔽性和潜伏性，不易发现。 3.4导致飞行事故的环境因素 3.4.1 雷击对飞行的 1. 飞机遭受雷击的三个阶段:预先雷击阶段,主放电阶段 大电量阶段 2. 飞机遭受雷击的条件飞机受雷击飞行状态起飞爬升和着陆下降阶段遭遇雷击的机率最大 3. 雷击对飞机的破坏 热性质的破坏作用/电性质/冲击波/其它破坏作用 3.4.2 风对飞行的 飞行安全的风主要是侧风、顺风、大风和飓风 3.4.3 地形波对飞行的3.4.4 滑水对飞行的3.4.5 积冰对飞行的 3.5 导致飞行事故的人为

33、因素 3.5.1 人为失误现象 飞行事故中的人为失误可分两种情况：第一种是飞机系统和环境条件处在正常状态下的人为失误，主要反映在“错、忘、漏”上。第二种是在飞机系统出现故障或飞机遇上复杂气象条件等特殊状态下，驾驶员处置不及时。 3.5.2 人为失误产生的原因 1. 人体信息处理系统“感觉判断行为”构成了人体的信息处理系统。2. 非规范用语导致信息传递失误 3.5.3 飞行员的人为失误3.5.4 空管员的人为失误3.5.5 机务人员的人为失误 3.5.5 飞机设计及制造人员人为失误 对导致飞行事故的主要原因的统计分析表明，无论是军机还是民机、均以人为失误占主要地位。鉴定飞行员的人为失误：飞行数据

34、记录器、舱音记录器、飞机残骸；鉴定空管人员的人 为失误：空管中心与机组的通话录音；鉴定机务人员的人为失误：飞行数据记录器、残骸分析、维修记录 3.6 墨菲定律与飞行安全 墨菲定律：如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。 3.6.2 墨菲定律的推论 推论 1:差错将在可能的最坏时刻发生。发生差错的先决条件是有可能发生，但还要具备其 它条件。这符合飞行事故的多原因论。推论 2：事物初看似乎总是简单的 推论 3：如果有几件事都可能发生差错，这几件事中，造成损失最大的那件事将是发生差错的事。 推论 4：如果放任不管，事物将从坏的情况发展到更坏的情况。 推论 5：如果补锅时敲打的时间过长，此锅

35、将破碎。 3.6.3 墨菲定律对飞行安全的作用 墨菲定律对飞行安全的作用：进行安全教育、促进防错设计、指导飞行事故调查工作、指导飞行事故预防措施的落实 3.7 事故致因与预防理论 3.7.1 早期的事故致因和预防理论 1. 多米诺骨牌理论 2. 新的多米诺理论 3. 单一因 素论 4. 多重原因论 5. 分支期事故致因理论的特点 链 6. 其它理论早早期提出的各种事故致因理论都有一个发展过程，从不同角度、不同程度上加深了人们对事故发生和发展规律的认识，在各个时期、各自的领域发挥了重要的指导作用。但是都有各自的局限性。 3.7.2 管理失控的事故致因理论 1. 管理失控的理论要点 管理失控的事故

36、致因：系统中人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全成份的总根源可以归结为系统的管理失控。因此，管理失控是导致事故的根本原因。 2. 管理失控的事故致因模型 3. 三大起因的特征 人的不安全行为的某些特征：随意性、不连续性、一次性、习惯性；物的不安全状态的某些特征：连续性 、累积性、隐蔽性；境的不安全成份的某些特征：广泛性和多样性 、包容性、渗透、扩散和辐射性 4. 三大起因的组合方式 7 种组合方式 5. 管理失控是事故的根本原因三大起因的七种组合方式均可能导致事故。但是事故的形成 和发展都是三大要素异常交互作用(接触)的结果，而三大要素异常交互作用的根本原因是管理失控。 3.7.3 非

37、因果关系的事故起因链模型 1. 因果关系的几个特征：普遍性、必然性、双重性、时序性，最关键的是必然性 2. 多原因论间的非因果关系：在飞行事故调查中，世界各国都主张用事故链分析方法，但 对事故起因的分析却都是以多重原因论为出发点。多重原因论认为造成事故的起因往往不止一个，而因果链只有一个起因，看来单纯用因果链分析方法调查事故还是有局限性， 它只用于单一起因造成的事故。 3.建立一个非因果关系的事故起因链模型的方法要点 预防事故必须以安全管理为中心。管理措施灵活、多样，适应性强，应变能力大，能动性高， 可以在最大的程度上提高全系统的安全性，从而达到减少事故的目的。 一旦列入事故链的所有起因都存在

38、故就必然发生，这些起因的组合必然导致这起具体事故，或者说这些起因的组合是导致这起事故的必要和充分前提条件； 在造成事故的若干起因中，每一单个起因与事故(结果)之间也没有整体因果关系，只有若干起因的组合与事故(结果)之间才有整体因果关系，即： n 起因组合事故原因事故（后果）1.由此可看出非因果关系的事故起因链模型，是一种串联式的事故链模型。预防事故的几条公理 由人、物、环境组成的系统中，构成事故的最基本要素仍然是人、物和环境； 事故具有突发性，当系统的不安全性达到一定程度时(临界值)，事故突然爆发； 事故是一种小概率，其概率由系统固有的安全性所决定； 事故的起因一般不止一个，而起因之间并无因果

39、关系； 导致事故所需的起因越多，每一个起因发生概率越小； 事故发生具有突发性，过程一般较短(相对系统全寿命而言)，但都有一个或长或短的过程，并多少会有一些征兆； 所有事故，归根结底是由于管理失控所造成的； 预防事故的根本途径是要以安全管理为中心，加强全面安全管理； 预防事故要面向同类系统，以本质安全为中心目标，采取措施越早、越全面，效果就越预防事故必须以安全管理为中心：预防事故是面对所有系统(对象)以预防所有事故为目 2.标。 预防事故，要在系统涉及的所有子系统的全过程中采取措施。事故起因的根源，大多是管理上的漏洞。管理措施灵活、多样，适应性强，应变能力大，能动性高，可以在最大的程度上提高全系

40、统的安全性，从而达到减少事故的目的 第四章飞机事故调查技术 4.1飞机发动机失效的调查技术 4.1.1 飞机发动机事故概述 飞机发动机的发展历程及其构造: 活塞发动机离心式涡喷发动机轴流式涡喷发动机轴流式涡扇发动机/涡浆发动机/涡轴发动机 飞机动力装置故障表现:性能型故障（10%20%）推力下降、推力不稳、排气过热、空中熄火或放炮、转速摆动等;/结构强度型故障（60%70%）多与疲劳损伤有关。 破裂、涡轮轴断裂、叶片断裂，飞机动力装置事故调查内容:发动机;燃油、滑油和冷却系统;螺旋桨及调速装置;尾喷管;反推装置;发动机附件机匣;恒速传动装置;状态调节装置;发动机火警探测与灭火系统;动力装置的操

41、纵机构;发动机的安装固定 4.1.2 飞机发动机的失效模式 1.空中失火和地面失火的甄别 面对烧损的残骸，事故调查员应该通过什么证据来确定飞机坠地之前是否已经起火？ 烟烟及烟迹的形成.当金属材料的温度超过 371 摄氏度时，金属与未燃烧的碳之间的静电吸引力消失，烟就不能附着在蒙皮上。从而可以从烧损形貌判断出燃烧的中心。 烟迹形貌,烟迹方向,烟迹连续性 火火烧形貌:融化的金属,迎火面和背火面 热热强度,温度范围:地面失火：8711093.空中失火：最高可超过 1649;表面形 貌;热变色 2. 空中停车和坠撞破坏的甄别 2.1 根据压气机和涡轮的损伤判断/损伤力：阻碍转子旋转的力、撞击力/一般情

42、况：发动机 转子损伤程度与发动机转速成正比，与飞机接地速度（撞击力）成正比/一般情况：损伤、磨伤严重的为大转速，反之为小转速 大转速的迹象：轴向式压气机转子的所有叶片上都有一致的反旋转方向的弯曲。静子叶片则有顺旋转方向的弯曲。 小转速的迹象：小转速没有像大转速那样的、一致的旋转损伤；多数情况是不一致的、局部损伤。部分转子叶片有反旋转方向的弯曲。这种随机的损伤模式是转速减小后压缩力作用在叶片上的结果。主要的损伤可能局限在撞击区域，而压气机隔圈和机匣上会有更多的划伤和叶尖印迹。 综合分析(空中停车！大转速工作状态)压气机和涡轮叶片的弯曲变形或损伤是撞击力和旋转力叠加的结果 压气机、涡轮转子在大转速

43、、小撞击力下造成的损伤程度与中转速、大撞击力下造成的损伤程度相似； 具有大转速的证据并不是发动机产生大推力的结论性证据。但是，具有小转速或零转速的证据时，总可说明发动机只有小推力或无推力。 根据涡轮和压气机的损伤情况，结合飞机的接地速度、接地姿态、接地点土质、接地前飞行员的动作等因素综合分析，判断发动机接地时的转速和功率。 2.2 根据飞参记录数据判断 发动机参数：转速、排气温度、加力状态、喷口位置、油门杆位移等 2.3 根据喷口位置判断 喷口直径：喷口动作筒活塞杆/活塞杆分析/发动机状态操纵系统电门和液压电磁开关/二次撞击产生的位移 2.4 根据油门操纵系统指示位置判断/油门手柄位置、主燃油

44、泵油门指示臂位置/残骸分析/ 二次撞击产生的位移 2.5 根据发动机仪表、信号灯判断/发动机转速表、排气温度表、滑油压力表残骸.信号灯残骸（灯丝） 冷态断口：有棱角的晶粒 /热态断口：圆角的晶拉和韧窝/如果灯是亮的，灯丝是热的，处在韧性状态，当撞击时受到大过载，灯丝通常在断裂之前被拉长。如果灯不亮， 灯丝是冷的，处在脆性状态，从而断裂之前没有被拉长。 2.6 根据发动机工作温度判断: 排气温度表/发动机热端部件内部烧焦的物质/如果存在烧焦的有机物质，说明吸入时是工作状态/热端部件上的金属喷涂（金属涂敷或金属渗透） /如果热端部件上挂有金属（挂钢、挂铝等），则可按所挂上的金属的熔点来确定发动机的

45、最低工作温度。 /金属喷涂有两种类型：熔接和粘结/当热端部件的温度等于或高于涂敷金属的熔点时，发生熔接。此时，被熔接的金属沿热端部件的外形很平滑地流动。如果被溶接的金属有足够的数量，将形成一层如同镀层的表面层。/当热端部件的温度低于通过发动机的金属颗粒的熔点时，通常发生粘结。燃气流中的部分金属颗粒会粘结在热端部件上，从而形成如同砂纸的粗糙表面。粘结在热端部件表面上的金属颗粒一般很容易被取下来。 2.7 根据发动机燃气通道内是否吸入泥土、木屑等外来物判断工作状态（大转速） 与树木相撞：燃气通道内可能会吸入大量的木屑；小角度接地：燃气通道内将吸入大量的木屑、泥土等外来物；大角度接地：燃气通道内一般

46、只有少量外来物 2.8 根据火焰筒变形处材料的金相组织判断/从变形部位切取火焰筒材料，通过金相组织分析可以检查出该材料变形时的大约温度 根据传动机匣内齿轮的损伤情况判断 飞机坠地时，发动机内部齿牙、键槽以及机匣内各 齿轮可能由于突然停止转动而造成损伤，根据损伤程度计算分析所受载荷的大小，从而间接判断飞机失事时的发动机转速 2.10 根据传动轴的扭转变形量判断 若发动机坠地时，附件传动机构首先卡死，涡轮和压气机的转动惯量可使附件传动轴产生扭转，通过测量其扭转变形量，经过计算、分析，可以间接判断接地时发动机的转速。 2.11 根据涡轮发动机各级可调风扇叶片的角度判断 检查测量涡扇发动机可调风扇叶片

47、角度，也可间接判断发动机转速。 4.1.3 发动机部附件的损伤分析 发动机结构部件故障导致的事故所占比例大，工作系统故障导致的事故较少:压气机故障(叶片折断、掉块/破裂/防喘装置故障);涡轮装置故障;燃烧室/加力燃烧室故障;发动机燃油调节系统;发动机附件传动机匣;发动机轴承;发动机状态操纵系统;发动机外来物损伤 压气机故障;叶片折断、掉块;压气机故障特征 破裂;防喘装置故障 振动和喘振 压气机损坏时，发动机通常会发出“嘭”的响声，并有强烈振动，转速急剧下降， 排气温度升高等现象，又是还会造成喘振停车。 压气机叶片损坏 空中破坏：叶片等零件的碎片会进入燃烧室； 坠地破坏：压气机碎片会通过进气通道

48、向前甩出几十米远。击穿压气机机匣 压气机机匣上有从内向外的穿孔，破口的卷边向外。燃气通道内表面挂铝、挂钢 压气机机件空中破坏：打坏的叶片刮削压气机机匣，大量铝屑和钢屑进入燃烧室，均匀地喷涂在燃气通道各部件上，特别在火焰筒头部和变截面处，导向器叶片和涡轮叶片、整流支板和喷口等处尤为明显。 压气机坠地时破坏：燃气通道也有挂铝，但较为轻微。超温、超转，滑油压力下降 压气机损坏后，引起进气变化，破坏了原有的气动特性，引起超温、超转，同时滑 油压力也可能下降。 压气机叶片失效 叶片折断 通常是前几级叶片，尤其是第一级转子叶片折断而造成的事故居多。第一级转子叶片折断后，通常打坏其他叶片，造成压气机严重损坏

49、，使压气机内气流分离导致喘振停车，甚至可能卡死转子而造成空中停车，或击穿邮箱造成空中失火。 压气机叶片折断原因有：喘振、振动（失速颤振）、质量偏差、装配及外来物打伤。 叶片脱榫 此类失效通常使两个或多个叶片脱榫，然后产生严重的叶片间相互挤压造成大量转子和定子叶片断裂。 压气机盘榫齿工作中失效的原因可能是金属疲劳，也可能是撞击的结果。 压气机转子轴失效 止推轴承失效后，压气机有可能失效。轴向前或向后取决于止推轴承失效时的工作状态。压气机转子的轴向移动可引起所有级的叶片相互碰撞，通常会造成全部叶片折断和拥塞。在失效瞬间可能会有沉闷的爆炸声。 支撑压气机转子的径向承载轴承失效会引起压气机转子下落或者

50、摆动。这会引起压气机 机匣严重损伤，也可能引起叶片的相互碰撞和拥塞。 涡轮故障涡轮叶片折断/涡轮榫齿失效/涡涡轮故障特征 破裂/涡轮轴失效涡轮转子叶片折断破坏通常会飞出发动机，损坏后部机身，在航迹上有残骸散落物； 同时会引起发动机强烈振动，导致轴承、导管等机件破坏； 伴随着发动机转速下降，排气温度升高，造成富油停车。 涡轮转子失去平衡，转子产生强烈振动，剪断承力环销钉，在巨大离心力作用下甩出涡，击穿发动机涡轮外环和飞机后机身，可能导致空中失火或涡轮叶片折断 。 瞬时性，通常发生在中间段部位。叶片的这个部位，是高应力和高温的交汇区，是最短寿命区。 这种瞬时失效是发动机大转速严重超温的结果。超温可

51、能是由于进气量被节流或漏出的燃油被发动机吸入。发动机损伤程度与超温程度和时间以及发动机转速成正比。 折断的叶片可能不造成任何损伤地从尾喷管排出，也可能打穿喷口调节锥。叶片失效通常引起可察觉的发动机振动。 涡轮叶片失效也可能是疲劳造成的，其原因如热冲击，不严重的长时间高温，振动等都可能造成疲劳。缺口、压坑、擦伤、不正确的修理工艺，都可能成为促成因素。疲劳失效的频度正比于叶片的服役寿命，在老发动机上发生得更多。 外观上，叶片过热后，伸长变细，与外环摩擦，叶片上有与转子旋转方向相反的弯曲变形，涡轮外环上有被叶片刮磨和有叶片材料的金属黏结现象。 涡轮叶片脱榫 涡可能在有榫槽的边缘处断裂。榫齿将涡轮叶片固定在盘上。榫齿失效时有一个或多个榫齿断裂