生殖内分泌疾病.ppt

1、生殖内分泌疾病,月经：伴随着卵巢周期性变化（卵泡的发育和成熟、排卵、黄体形成及退化）而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。,正常月经的周期性、持续时间、月经量有规律性和自限性。,月经周期的调节是一个非常复杂的过程，主要涉及下丘脑、垂体和卵巢。 除下丘脑、垂体和卵巢之间的相互调节外，还受到大脑高级中枢的调控，其他内分泌腺和月经的调节也有关。,下丘脑分泌Gn RH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑、垂体又有反馈调节作用。下丘脑、垂体和卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，称为下丘脑-垂体-卵巢轴。,上述下丘脑-垂体-卵巢轴（hypothal

2、am-pitutary ovarian axis ,HPOA)下丘脑是HPOA的启动中心，GnRH的分泌受垂体促性腺激素和卵巢激素的反馈调节（正、负反馈），腺垂体分泌促性腺激素（FSH、LH），卵巢分泌的雌、孕激素对下丘脑和垂体有反馈作用。,闭经 为一常见的临床症状，表现为无月经或月经停止。月经第一次来潮叫初潮。月经初潮早晚主要受遗传因素控制，其他如营养、体重也起重要作用。 一般于11-16岁初潮来临。 分为原发性和继发性闭经。,原发性闭经：指年龄超过16岁、女性第二性征已发育、月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。 继发性闭经：指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经

3、周期计算停经3个周期以上者。,病因：正常月经的建立和维持，有利于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及靶器官子宫内膜对性激素的周期性反应和下生殖道通畅性，其中任何一个环节发生障碍均可导致闭经。,1.原发性闭经 较少见，往往由于遗传学原因或先天性发育缺陷引起。根据第二性征的发育情况，分为第二性征存在和第二性征缺乏两类。,第二性征存在的原发闭经,1、米勒管发育不全综合征：主要异常表现为始基子宫或无子宫、无阴道，约30%伴肾畸形，约12%伴骨骼畸形。 2、雄激素不敏感综合征：为男性假两性畸形，染色体核形46XY，但表型为女性。 3、对抗性卵巢综合征：或称卵巢不敏感综合征。,1、,第二性征缺乏的原

4、发性闭经,1) 低促性腺激素性腺功能减退： 2) 高促性腺激素性腺功能减退：如特纳综合征,继发性闭经 发生率明显高于原发性闭经。以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫性闭经。,（1）下丘脑性闭经：最常见的一类闭经，以功能性原因为主。 11）精神应激性：精神压抑、紧张、忧虑、环境改变、过劳等。应激状态下下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素和皮质激素分泌增加，进而刺激内源性阿片肽分泌，抑制垂体分泌促性腺激素有关。 2）体重下降和神经性厌食：中枢神经对体重下降极为敏感。当体重下降到正常体重的85%以下时，即可出现闭经。持续性消瘦还可使GnRH降至青春期前水平，使促性腺激素和雌激素水平低下。,3

5、）运动性闭经：长期剧烈运动易致闭经。初潮发生和月经的维持有赖于一定比例（17%20%）的机体脂肪，若肌肉/脂肪比例增加或总体脂肪减少可使月经异常。运动剧增后GnRH的释放受抑制也可引起闭经。 4）药物性闭经：长期应用某些药物可引起继发性闭经，其机制是由于药物抑制下丘脑分泌GnRH或通过抑制下丘脑多巴胺使垂体分泌催乳激素增加。药物性闭经一般是可逆的，一般在停药后36个月月经可自然恢复。 5） 颅咽管瘤：较为罕见。,垂体性闭经：主要病变在垂体。腺垂体器质性病变或功能失调可影响促性腺激素的分泌，继而影响卵巢功能而引起闭经。,1、垂体梗死：常见为席汉氏综合征。产后大出血引起，腺垂体功能低下：闭经、无泌

6、乳、性欲减退、毛发脱落、第二性征衰退、生殖器官萎缩，肾上腺、甲状腺功能减退：如畏寒、嗜睡、低血压等。,2、垂体肿瘤：如泌乳素瘤引起的闭经溢乳综合征。,3、空蝶鞍综合征：,卵巢性闭经： 1） 卵巢早衰：40岁前由于卵巢内卵泡耗竭或因医源性损伤而发生卵巢性闭经。以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴围绝经期症状。 2）卵巢功能性肿瘤：分泌雄激素的卵巢支持-间质细胞瘤，产生过量雄激素抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能而闭经。分泌雌激素的颗粒-卵泡膜细胞瘤，因持续分泌雌激素抑制了排卵，使子宫内膜持续增生而闭经。3）多囊卵巢综合征：以长期无排卵和高雄激素为特征。表现为闭经、不孕、多毛和肥胖。,

7、子宫性闭经：1、Asherman综合征：2、子宫内膜炎：3、子宫切除后或宫腔放疗后：,（5）其它内分泌功能异常：甲状腺、肾上腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。,诊断：闭经只是一种症状，诊断时必须寻找闭经原因，确定病变环节，然后确定为何种疾病引起。,1、病史： 2、 体格检查：全身体查及专科检查。 3、 辅助检查： （1） 功能试验： 1）药物撤退试验：用于评估体内雌激素水平以确定闭经程度。 A、 孕激素试验：阳性为度闭经。说明子宫内膜已受一定水平雌激素影响。 B、 雌、孕激素序贯试验：上述试验阴性时，若为阳性，度闭经。说明体内雌激素水平低落。应进一步寻找原因。若阴性，再试验一次，仍无出血，提示子

8、宫内膜有病变。 2）垂体兴奋试验：,（2）激素测定： 血E2、P、PRL、LH、FSH等。 （3） 影像学检查：B超、CT、MRI （4） 宫腔镜检查： （5） 腹腔镜检查： （6） 性染色体检查 （7）其他检查：如BBT、宫内膜诊刮等,闭经的诊断步骤：,治疗 1、全身治疗 :保持标准体重，减少精神压力等。 2、激素治疗:补充不足或拮抗过多。 （1）性激素替代治疗：目的：维持全身及生殖健康，维持性特征和月经。 1） 雌激素替代治疗： 2） 雌、孕激素人工周期疗法： 3） 孕激素疗法：,（2）促排卵 ：适于有生育要求者。克罗米芬、绒促激素等。 溴隐亭：治疗高泌乳素血症。 其他激素治疗：肾上腺皮质

9、激素、甲状腺素等。,3辅助生育技术 4手术治疗,功能失调性子宫出血,功能失调性子宫出血，简称功血。是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为无排卵性和有排卵性，无排卵性功血占85%。,一、无排卵性功血 病因和病生正常月经的发生是基于排卵后黄体生命的结束，雌、孕激素撤退，使子宫内膜坏死而脱落出血。正常月经的周期、持续时间和血量，有明显的规律性和自限性。当机体受内部和外界各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、代谢紊乱及环境、气候骤变等影响时，可通过大脑皮层和中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能调节或靶细胞效应异常而导致月经失调。多发生于青春期和绝经期，偶可发生于生育年龄。,各

10、种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素且无孕酮对抗而发生雌激素突破出血。雌激素突破出血有两种类型：低水平雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，内膜修复慢，出血时间延长；高水平雌激素且维持在有效浓度，引起长时间闭经，因无孕激素参与，内膜增厚但不牢固，易发生急性突破出血，血量汹涌。无排卵功血也可因雌激素撤退出血引起，子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生，此时可因一批卵泡闭锁导致雌激素水平下降，内膜失去激素支持而剥脱出血。,无排卵功血时，异常子宫出血尚与子宫内膜出血自限机制有关。主要表现为（1）组织脆性增加：（2）子宫内膜脱落不完全完全致修复困难：（3）血管结构与功能异常：（4）凝血与

11、纤溶异常：（5）血管舒张因子异常：,子宫内膜病理改变 无排卵功血由于受雌激素持续作用而无孕酮拮抗，可发生不同程度的增殖性改变，少数可呈萎缩性改变。 1 子宫内膜增生症状 （1） 单纯型增生： （2） 复杂型增生： （3） 不典型增生： 2 增生期子宫内膜 3 萎缩型子宫内膜,临床表现 无排卵功血患者可有各种不同的临床表现。主要为不规则出血：月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定，甚至大量出血。根据出血的特点，可将异常子宫出血分为：（1）月经过多：（2）经量过多：（3）子宫不规则过多出血：（4）子宫不规则出血。,诊断 鉴于功血的定义，功血的诊断是一个排除性诊断。 1 病史 2 体格检查 3 辅助检

12、查,（1（1）诊断性刮宫：目的是止血及明确子宫内膜病变。 （2） 超声检查： （3） 宫腔镜检查： （4） 基础体温测定：单相体温提示无排卵。 （5） 激素测定： （6） 妊娠试验： （7） 宫颈细胞学检查： （8） 宫颈粘液结晶检查： （9） 阴道脱落细胞涂片检查： （10） 血红细胞计数及血细胞比容： 凝（11）凝血功能测定：,鉴别诊断 11、异常妊娠或并发症： 22、生殖器肿瘤： 33、生殖器炎症： 44、 性激类药物使用不当及宫内节育器或异物引起的子宫不规则出血。 5全身性疾病：,治疗1、 一般治疗2、 药物治疗：一线治疗为药物治疗。青春期及生育期无排卵功血以止血、调整周期、促排卵为主

13、；绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量，防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和和调整月经周期。出血期可辅以促进凝血和抗纤溶药物，促进止血。,1、止血：性激素联合用药、雌激素、孕激素、雄激素、其他抗炎止血药。2、调整月经周期：雌、孕激素序贯，联合，后半周期疗法。3、宫内孕激素释放系统：4、促排卵：青春期一般不促排卵，生育年龄妇女有生育要求的促排卵。,1、 手术治疗 （1）刮宫术：适于急性大出血或存在子宫内膜癌高危因素的功血患者。 （2）子宫内膜切除术： 3 3）子宫切除术。,二、排卵性月经失调 较无排卵性功血少见，多发生于生育期妇女。患者有排卵，但黄体功能异常。常见两种类型。,（一）

14、黄体功能不足： 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良。,发病机制 足够水平的FSH和LH及卵巢对LH良好的反应是黄体健全发育的必要前提。多种原因导致的FSH、LH不正常均导致黄体功能不足。,病理 子宫内膜形态一般表现为分泌期内膜腺体呈分泌不良，间质水肿不明显或腺体与间质发育不同步。,临床表现 月经周期缩短。有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体期缩短，以致患者不易受孕或在孕早期流产。,诊断根据月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇检没器质性病变。基础体温双相，但高温相时间短于11天，宫内膜活检示分泌反应至少落后2天，可作诊断。,治疗 1

15、、 促卵泡发育 2、 促进月经中期LH峰形成3、 黄体功能刺激疗法4、 黄体功能替代疗法5、 黄体功能不足合并高泌乳素血症治疗,（二）子宫内膜不规则脱落： 在月经周期中，患者有排卵，黄体发育良好，但萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。,发病机制 由于下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱或溶黄体机制异常引起黄体萎缩不全，内膜持续受孕激素影响，以致不能如期完整脱落。,病理 正常月经第34天时，分泌期子宫内膜已全部脱落，但在黄体萎缩不全时，于月经期第56日仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。,临床表现 月经周期正常，但经期延长，长达910天，且出血量多。,诊断 临床表现为经期延长，基础体温呈双相型，但下降缓

16、慢。月经第56天行诊断刮宫，病理检查仍能见到呈分泌反应的子宫内膜。,治疗 1、孕激素 2、绒促性素,围绝经期综合征,围绝经期指围绕绝经的这一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年，即绝经过渡期至最后一次月经后一年。,围绝经期综合征：指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。 绝经分自然、人工绝经，人工绝经更易发生围绝经期综合征。,围绝经期的内分泌变化 最早的变化是卵巢功能衰退，表现为卵泡对FSH敏感性下降，对促性腺激素的抵抗性逐渐增加，然后才表现为下丘脑和垂体功能退化。,1、雌激素 整个绝经过渡期雌激素水平不呈逐渐下降趋势，而只是

17、在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降。 2、孕酮 绝经过渡期孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌。 3、雄激素 绝经后雄激素总体水平下降。 4、促性腺激素 FSH、LH升高，FSH明显。,1、5催乳激素 绝经过渡期升高，绝经后下降。 26、促性腺激素释放激素 绝经后GnRH分泌增加，与LH相平衡。 7、抑制素 围绝经期妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降明显，可能成为反映卵巢功能衰退敏感指标。,临床表现1、月经紊乱2、 雌激素下降相关症状（1）血管舒缩症状（2）精神神经症状（3）泌尿生殖道症状（4）心血管疾病（5）骨矿含量改变及骨质疏松,诊断 病史、临床表现、实验室检查。 1、 FSH测定 ：FSH10U/L，提示卵巢储备功能下降。FSH40U/L提示卵巢功能衰竭。 2、 氯米芬兴奋试验,治疗1、 一般治疗 心理治疗及营养等。2、 绝经过渡期：预防和排除子宫内膜恶性病变。绝经及绝经后期：激素替代治疗。目前大多数学者认为,只要合理用药并定期监测可将雌激素的有害因素降低到最低限度。,（1）适应证：（2） 禁忌证：绝对禁忌证有妊娠、不明原因子宫出血、血栓性静脉炎、肝胆疾病；相对禁忌证有