妊娠滋养细胞肿gestationaltrophoblasticdisease,GTD.ppt

1、1,妊娠滋养细胞肿瘤 (gestational trophoblastic disease, GTD),北京大学人民医院 魏丽惠,2,葡萄胎 (hydatidiform mole),侵蚀性葡萄胎 (invasive mole),绒毛膜癌 (choriocarcinoma),胎盘部位滋养细胞肿瘤 (placental site trophoblastic tumor, PSTT),葡萄胎 60%，流产 30%、足月妊娠+异位妊娠 10%,10%-20%,妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD),妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational t

2、rophoblastic neoplasia，GTN）,临床分类,组织学分类,3,葡萄胎 (hydatidiform mole),是一种良性滋养细胞疾病， 滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。 其特点： 病变局限于子宫腔内， 不侵入肌层，无转移出现。 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。,4,Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病学）,葡萄胎发病率：不同国家和地区变化很大， 亚洲国家比欧美国家高310倍； 我国葡萄胎发病率约为290/10万； 以千次妊娠计算为0.78； 葡萄胎:妊娠为1：1290。 好发于

3、生育年龄的两头，40岁。,5,病因不清,目前有以下几种假说； 1.种族/环境： 夏威夷：东方人种高于白种；我国：壮族、蒙族高 2.营养不良：叶酸缺乏 3.病毒感染：亲绒毛膜病毒 4.内分泌失调：卵巢功能衰退、雌激素低； 5.孕卵缺损：精子、卵子异常； 6.细胞染色体变异： 完全葡萄胎：父系-46xx（单精-空卵受孕）、 46xy（双精-空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍体（双精子受孕） 7.免疫状态和功能改变。,6,病理学变化（pathology）-大体,肉眼形态：绒毛水肿的改变。 完全性葡萄胎： * 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛， * 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附属物。 * 宫腔充满大小不等的水泡，

4、0.2-2cm， 水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。 部分性葡萄胎： * 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样， 一般5mm，偶可达2cm， * 可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿， 脐带和(或)羊膜。,7,Hydatidiform mole,8,病理学变化 (pathology)-镜下,葡萄胎的镜下特点为： * 绒毛间质水肿，空泡变而肿大； * 间质血管减少或消失； * 滋养细胞有不同程度的增生。 病理分级:根据滋养细胞增生和分化程度分为 * 级：无或轻度增生，无或轻度分化不良。 * 级：中度增生，伴轻度或中度分化不良。 * 级：高度增生，伴轻度至高度分化不良。,9,部分葡萄胎 (partial m

5、ole),完全葡萄胎 (Complete mole),(1)绒毛间质水肿，空泡变而肿大； (2)间质血管减少或消失； (3)滋养细胞有不同程度的增生。,Hydatidiform mole,10,（1）无绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似,（1）有绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似,绒毛膜上皮癌 choriocarcinomas,侵蚀性葡萄胎 invasive mole,11,葡萄胎临床表现,症状： 停经和妊娠反应 不规则阴道出血 腹痛 甲亢症状：约10%葡萄胎患者出现轻度甲亢 咳血痰,12,葡萄胎体征,子宫

6、变化： 约半数子宫大于停经月份， 1/3同停经月份相符， 少数小于停经月份, 部分性葡萄胎子宫常不超过停经月份 胎儿情况： 未闻及胎心、胎动及胎体； 偶可在双胎妊娠中见一胎为葡萄胎，而另一胎为正常胎儿或死亡胎儿受压而成一纸样胎儿。 卵巢黄素化囊肿： 1/3可有卵巢黄素化囊肿，有时可发生扭转。 葡萄胎清宫后三个月可消失。,13,葡萄胎辅助检查,血清hCG测定： * 主要由合体滋养细胞产生,正常妊娠70-80天达高峰， 中位数105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。 达高峰后很快下降，34周时又略有上升， 至分娩后3周(4-8周)转为正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常远高于正常妊娠，且

7、持续不下降 B型超声检查：准确率高，达90%以上 (1)子宫增大； (2)宫腔内充满弥漫分布的闪亮光点，呈“落雪状”、“蜂窝状”； (3)宫腔内无妊娠囊或胎体及胎盘、胎心搏动； (4)部分患者可有一侧或双侧卵巢黄素化囊肿，大小不等， 呈多房性。,14,葡萄胎,葡萄胎清宫：葡萄胎的清除 充分扩张宫颈管，开始吸宫后使用缩宫素， 防止肺栓塞 12w，可于1W后二次刮宫 清宫后随访：完全葡萄胎远处转移率15%， 部分葡萄胎4%。,15,预防性化疗,指征： (1) 年龄40岁； (2)子宫明显停经月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典

8、型增生， 特别是第二次刮宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降， 或下降缓慢/持续不 降，或始终处于高值； (7)有咳血史等可疑转移者； (8) 对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。 化疗方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。,16,葡萄胎随访,目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。 内容： 症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血， 有无咳血等。 2.妇科检查: 子宫和卵巢大小， 有无阴道转移结节等。 3.血hCG测定：清宫术后每周测定， 连续3次正常后每月1次， 半年后每2-3月1次， 1年后每3-6月1次。,17,葡萄胎随访,3. B超检查:每3

9、-6个月1次 4. 肺部X线检查:每3-6个月1次 5. 指导避孕和再次妊娠 * 术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。 * 恢复正常月经者，也可采用口服避孕药。 * 最好不用宫内节育器。 * 如已发生再次妊娠，密切观察， 可获得圆满结局。,18,侵蚀性葡萄胎(invasive mole),来源: 约10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎； 我国葡萄胎的恶变率约为14.5%。 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道, 脑及骨髓转移较少见 ),19,侵蚀性葡萄胎 (invasive mole),镜下形态 与葡萄胎相似， （1）有绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶

10、，镜下与原发灶相似 转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，,20,绒毛膜上皮癌(choriocarcinoma),来源：与妊娠相关 葡萄胎 60%，流产 30%、 足月妊娠+异位妊娠 10%、 注意与卵巢原发绒癌鉴别。 镜下病理： （1）无绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似,21,妊娠滋养细胞肿瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）临床分类(FIGO,2000),不以组织学为依据，以解剖分类： 妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌； 根据病变范围

11、分为： * 无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型) ： 病变局限在子宫 * 转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型) ： 病变出现在子宫外 胎盘部位滋养细胞肿瘤,22,滋养细胞肿瘤（ GTN ）解剖学分期（FIGO，2000）,期 病变局限于子宫 期 病变扩散，但仍局限于生殖器官 （附件、阴道、阔韧带） 期 病变转移至肺，有或无生殖系统病变 期 所有其他转移,23,葡萄胎后GTN诊断,血hCG测定，符合任何一项： * 葡萄胎排空后四次测定 HCG 呈平台 （10%），至少维持3周； * 葡萄胎排空后三次测定 HCG 上升 （10%），至少维持2周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常6月； * 组织学

12、诊断。 除外妊娠残留、再次妊娠 。,24,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断,不规则阴道出血： * 临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血； * 或短暂闭经后出血 发现转移灶及其相应转移部位症状 * 咳嗽：肺转移 * 脑转移：视力模糊、一过性失明、 失语或头痛,25,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）诊断,影像学诊断： X线检查：肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查： 子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻； 组织学诊断： 子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN， 有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。,26,GTN改良FIGO预后评分系统（低危6分、高危

13、 7分）,评分 0 1 2 4 年龄 8 先前失败化疗 - - 单药 联合化疗,27,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）治疗原则,化疗为主, 手术、放疗为辅 是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤,28,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）化疗,治疗原则：联合化疗、结合放疗/或手术 低危：单一药物化疗MTX、5Fu、Act-D 高危：EMA-CO、5Fu为主联合化疗 停止化疗指征： 症状体征消失、肺转移灶消失、 HCG/w，连续3次（-）后再巩固2-3疗程,29,妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）的治疗手术、放疗,手术（化疗后）： 指证：大病灶、耐药病灶、病灶穿孔者 手术范围：全子宫切除，生育年龄保留卵巢 转移孤立耐药病灶：局部切除 放疗：应用少， 主要应用于肝、脑转移、肺部耐药病灶。 耐药复发者：化疗,30,胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor,PSTT),PSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位， 中间型滋养细