同济外科学之见习之创伤.ppt

1、创 伤,同济大学附属同济医院骨科,内 容,上肢骨关节损伤 手外伤 下肢骨折关节损伤 脊柱、骨盆骨折,第一部分,锁骨骨折 肩关节脱位 肱骨外科颈骨折 肱骨髁上骨折 肘关节脱位 前臂双骨折 桡骨下端骨折,锁骨骨折 (fracture of the clavicle,解剖概要,横形8字绷带固定,肩关节脱位,(dislocation of the shoulder joint) 全身活动范围最大的关节,分类,肩关节脱位可以分四型 前脱位（约95） 后脱位 盂下脱位 盂上脱性,治 疗,手法复位 复位失败者，需及时切开复位及修复关节囊 复位最好用臂丛神经阻滞麻醉或用全麻,固定方法,肱骨外科颈骨折(frac

2、ture of the surgical neck of the humerus),分类,无移位骨折 外展型骨折 内收型骨折 粉碎型骨折,分类,肱骨外科颈骨折的分类方法很多，根据Neer的分类法基本能反映临床情况。 可分为6型。,治疗,无移位骨折不需进行手法复位。用三角巾悬吊,治疗,外展型骨折主要采用手法复位、外固定方法治疗,固定,超肩小夹板固定 U形石膏固定,内收型骨折,粉碎型骨折,肱骨干骨折,治 疗,大多数肱骨干横形或短斜形骨折可采用非手术方法治疗 复位成功后，可选择小夹板或石膏固定（上肢悬垂石膏固定、 U形石膏固定）,肱骨髁上骨折,解剖概要,肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30。50。的前倾

3、角，容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。 在肱骨髁内、前方，有肱动脉、正中神经经过，骨折后神经血管容易受到损伤。 儿童肱骨下端骨折，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形。,分 型,屈曲型 伸直型。极易损伤血管神经，加上损伤后的组织反应，影响远端肢体血循环，导致前臂骨筋膜室综合征。,5P征,Painlessness无疼痛 Pulselessness脉搏消失 Pallor皮肤苍白 Paresthesia感觉异常 Paralysis肌肉麻痹。 如果确定骨筋膜室高压存在，应紧急手术，切开前臂掌、背侧深筋膜，充分减压，辅以脱水剂，扩张血管药等治疗，则可能预防前臂缺血性肌挛缩的发生,治 疗,手法复

4、位外固定 手术治疗,复位时应注意点,局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀时，不能立即进行手法复位。应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后进行手法复位。,手术治疗,适应症 手法复位失败。 小的开放伤口，污染不重。 有神经血管损伤,屈曲型肱骨髁上骨折,治疗的基本原则与伸直型肱骨髁上骨折相同，但手法复位的方向相反。,不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐渐得到纠正。,长大后如发生肘部畸形，可作肱骨下端截骨矫正术。术中应注意挠神经和尺神经的牵拉损伤，可先解剖神经。,肘关节脱位,分类,后脱位 最为常见 外侧方脱位 内侧方脱位 前脱位,并发症,肘关节关节囊撕裂，还伴有侧副

5、韧带损伤 重度向后移位，可有正中神经与尺神经过度牵拉损伤,固 定,前臂双骨折,孟氏骨折(Molnteggia)尺骨上1/3骨干骨折可合并挠骨小头脱位,盖氏骨折(Galeazzi)桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位,治 疗,手法复位外固定（小夹板固定石膏固定） 切开复位内固定,手术指征,手法复位失败 受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折 合并神经、血管、肌腱损伤 同侧肢体有多发性损伤,桡骨下端骨折,一、伸直型骨折(colles骨折),手法复位外固定,用超腕关节小夹板固定或石膏夹板固定,第二部分,手 外 伤 手的结构： 骨骼：腕、掌、指 肌肉、肌腱：内在肌、外在肌 血管： 神经：,手的外形： 休

6、息位：握笔 功能位：握球 保护位。,检查、诊断,创口： 血管： Allen试验 神经： 肌肉、肌腱： 骨骼：,处理原则,急救： 目的：止血、减少污染、防止损伤加重 方法：局部压迫包扎 初期外科处理： 麻醉： 彻底清创。 6-8h 3采取可靠的手段固定骨折端。 肌腱、神经损伤 4采取有效的方法闭合伤口，消灭创面。： 术后处理：合理使用抗生素、TAT,肌腱、神经损伤,修复方法：肌腱直接缝合、移植、转位 肌腱缝合法：间断，双垂直, Bunnel, Kessler 肌腱缝合并发症：粘连，再断裂 神经缝合法：外膜缝合，束膜缝合,手部常见开放性损伤,刺伤： 切割伤： 撕脱伤： 挤压伤：,一,第三部分,股骨

7、颈骨折 股骨粗隆间骨折 髋关节脱位 股骨干骨折 髌骨骨折 胫腓骨骨折,股骨折颈骨,由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，是老年人常见的骨折之一。,分类,一）按骨折线部位分： 头下型（属囊内骨折） 经颈型（属囊内骨折） 基底型（属囊外骨折）,分类,按移位程度分（Garden分型）： 型：不完全骨折，股骨颈尚有部分骨质未断； 型：完全骨折，无移位； 型：完全骨折，仅有部分移位，并有部分骨折 嵌插； 型：完全骨折，完全移位，关节囊和滑膜破坏 严重。 Garden分型临床意义较大,临床表现与诊断,（一）病史：老年人受伤病史，跌倒 （二）症状：髋部疼痛，活动受限，不能站立和行走 （三）体征：

8、（四）X线：明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、部位、移位情况以及治疗方法的选择。 (五)补充 三个Two： 两个部位、两次机会、两种机器。,治疗,根据病人的年龄、骨折特点和类型，选择不 同的治疗方法 一、非手术治疗：长期卧床并发症多 （一）适应症： 1， 无移位、外展型和嵌插型等稳定骨折 2，老年人生理年龄过大，全身情况差，合 并有严重心、肺、肝、肾功能障碍 （二）方法：防旋鞋、皮牵、骨牵引等,治疗,二、手术治疗 （一）手术指征 1，内收型骨折和有移位的骨折 2，头下型骨折 3，青壮年及儿童股骨颈骨折 4，陈旧性股骨颈骨折及骨折不愈合， 股骨头缺血坏死，骨关节炎,股骨粗隆间骨

9、折,股骨粗隆间骨折指股骨颈基底 至小粗隆水平之间的骨折,分类,（一）按骨折线的走行： 1，顺粗隆型：骨折线由大粗隆向下至小粗隆 （外上内下），其走行与粗隆间线平行， 较为稳定 2，逆粗隆型：骨折线由大粗隆下方向内上达 小粗隆的上方，较不稳定。,分类,（二）按股骨矩的完整性 1， 稳定骨折：股骨矩保持完整 2， 不稳定骨折：股骨矩被破坏,分类,（三） Tronzo-Evans分类： 型：单纯骨骨粗隆间骨折，骨折线由外上向内下， 无移位 型：在型基础上发生移位，合并小粗隆撕脱骨折，股骨矩完整 型：合并小粗隆骨折累及股骨矩，有移位，常伴粗隆间后部骨折 型：伴有大、小粗隆粉碎骨折，可出现股骨颈和大粗隆

10、冠状面的爆裂骨折 型：逆粗隆型骨折，可伴有小粗隆骨折，股骨矩破坏,髋关节脱位,分类 后脱位：最多：约占全部的8590%，体育老师马克前脱位：较少见，约占全部的10%中心脱位：少见,治疗,早期复位，最好24小时内复位一、1型（一）复位：1， Allis法提拉法（常用）。复位方法：麻醉下，病人仰卧，助手按压两侧髂前上棘固定骨盆，术者面对病人站立，两腿骑跨于患肢小腿，双手握小腿上端，使髋膝关节均呈90度，用力向上提拉持续牵引，缓慢外旋，听到或感到弹响，表示股骨头滑入髋臼，复位成功,治疗,bigelow法 “？”号法 右髋关节脱位，反“？”号法,治疗,（二）固定：复位成功后，皮肤牵引23W （三）功能

11、锻炼：卧床期间，股四头肌收缩。 23W后活动关节4W后可扶拐下地行走, 3M后可完全负重行走。？ 手法复位失败：切开复位 二、25型 切开复位内固定,股骨干骨折,1，人体最粗最长承受应力最大的管状骨 2，有轻度向前外的弧度 3，后面股骨嵴，切开复位的标志 4，血管分支多，骨折后大出血，休克 5，骨折后软组织损伤严重，膝关节功能受 限,髌骨骨折,胫腓骨干骨折,一、胫骨 1，人体承重的重要骨骼 2，横截面三棱形中下13四边形 3，位于皮下，易造成开放性骨折 二、腓骨 1，承重16 2，通过骨间膜与胫骨相连，胫腓上、下关节 三，4个筋膜室 肌筋膜与胫、腓骨构成四个筋膜室骨折后易 发生骨筋膜室综合征,

12、临床表现与诊断,注意： 软组织损伤程度？ 血管神经损伤？ 骨筋膜室综合征？ X片；明确骨折部位、类型 合并损伤：可压迫腘A、V及腘N和腓总N,第四部分,脊柱骨折 骨盆骨折,概 述,可导致严重的残疾，包括截瘫与四肢瘫。 占全身骨折的56。 在战争、地震时，可达10.214.8。,Denis三柱理论(1983年) 中柱损伤易伤及脊髓,（一）胸腰椎骨折的分类,单纯性楔形压缩性骨折 稳定性爆裂型骨折 不稳定性爆裂型骨折 Chance骨折 屈曲牵拉型骨折 脊柱骨折脱位 根据损伤机制和生物力学的综合分类,【急救搬运】,原则: 防止脊髓再损伤 防止牵拉及旋转 可用平托法及滚动法,1.用木板或门板搬运.,【治 疗】,原则 优先抢救生命，积极治疗严重复合伤 尽早治疗脊髓损伤，抢救脊髓功能 生命 肢体 功能,脊髓损伤并发症,呼吸衰竭与呼吸道感染 颈以上损伤导致呼吸肌麻痹、 脊髓水肿损伤呼吸中枢 交感神经丧失，副交感兴奋，痰液分泌多、堵塞。 泌尿生殖道的感染和结石 括约肌障碍，尿潴留，留置导尿引起。 褥疮 感觉丧失，皮肤神经营养改变，压迫引起。分四度 体温失调 颈脊髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤