脑血管病.ppt

1、神经科学整合课程临医八年制教材多媒体授课课件,脑血管疾病 (cerebrovascular Diseases),目的要求,掌握大动脉粥样硬化性卒中、心源性脑栓塞的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则 熟悉短暂性脑缺血发作的概念、特点及治疗措施,目的要求,了解急性脑血管疾病的分类、危险因素和预防及小动脉闭塞性卒中的概念、临床特点和治疗措施 了解静脉窦血栓形成的定义、病因、分类及诊断与治疗原则 了解缺血性脑血管病的外科治疗,重 点,掌握概念、典型临床表现与实验室检查 掌握治疗原侧 掌握前沿观念：循证、指南、病因与病理生理,概 念,脑血管疾病是指由各种脑血管病变所引起的脑部病变(The term ce

2、rebrovascular disease designates any abnormality of the brain resulting from a pathologic process of the blood vessels.)。,概 念,脑卒中(stroke)则是指急性起病迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件 The word stroke is used to refer to a clinical syndrome, of presumed vascular origin, typified by rapidly developing signs of fo

3、cal or global disturbance of cerebral functions lasting more than 24 hours or leading to death (World Health Organisation 1978),发病率与死亡率,In China, the age-standardized incidence rates（发病率） per 100,000 person years of overall first-ever stroke were about 150 to 300 Approximately 50-70% of survivors ex

4、perience significant disability and 10% require long-term institutional care.,发病率与死亡率,The fatality rate and disability rate of stroke and other cerebral vascular disease are very high. More than 5 million people die of this disease every year, making it the second leading cause of death in the world

5、. The average age-adjusted stroke mortality（死亡率） in the United States is 50 to 100 per 100,000 population per year, less than in Japan and China(60-120) and more than in the Philippines,分类（Classification）,ICD-10, 1995CCVD 1、Transient Ischemic attacks（TIA） （1）Carotid artery system （2）Vertebrobasilar

6、artery system,Classification,2、Stroke（卒中） (1) Cerebral Infarction（脑梗死） 1）Atherosclerotic thrombosis（动脉粥样硬化性血栓形成） 2）Embolic infarction（栓塞性梗死） 3）Lacunar infarction（腔隙性梗死） 4）Intracranial abnormal vascular network disease （颅内异常血管网症） 5）Hemorrhagic infarction （出血性脑梗死） 6）Asymptomatic infarction （无症状性脑梗死） 7

7、）Others （其他）,Classification,(2) Hemorrhagic Stroke（出血性卒中） 1) Intracranial hemorrhage（脑出血） 2) Subarachnoid hemorrhage （蛛网膜下腔出血）,脑的血液供应,1、动脉系统 （1）颈内动脉(Internal Carotid)，分支包括眼动脉、大脑前动脉、大脑中动脉及后交通动脉 供应眼部和大脑半球前3/5部分(额叶，颞叶，顶叶和基底节)的血液,脑的血液供应,大脑前动脉(The anterior cerebral artery ) 是颈内动脉的终支,供应大脑半球内侧面前3/4及额顶叶背侧面上

8、1/4部皮质,分为皮层支及深穿支。深穿支主要供应内囊前肢及部分膝部，尾状核，豆状核前部,脑的血液供应,大脑中动脉(The middle cerebral artery) 是颈内动脉的直接延续,分为皮层支与深穿支，供应大脑半球背外侧面的2/3,内囊膝部和后肢前2/3,壳核、苍白球、尾状核,脑的血液供应,（2）椎-基底动脉(Vertebrobasilar) 供应大脑半球后2/5部分、丘脑、 脑干和小脑的血液,脑的血液供应,大脑后动脉(Posterior Cerebral Arteries) 大脑后动脉是基底动脉终末支。供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液,脑的血液供应,（3）脑底动脉环

9、 (Circle of Willis, Willis环) 该环由双侧大脑前动脉、颈内动脉、前交通动脉、后交通动脉和大脑后动脉组成。具有脑血流供应的调节和代偿作用,Circle of Willis,危险因素Risk Factor,Current modifiable components of the stroke-prone profile include 1、Hypertension 2、cardiac disease (particularly atrial fibrillation) 3、Diabetes 4、TIA 5、 asymptomatic carotid stenosis 6、

10、 hypercholesterolemia 7、 physical inactivity 8、 cigarette use and alcohol abuse,危险因素Risk Factor,Nonmodifiable risk factors include 1、age 2、race 3、gender 4、weather,短暂性脑缺血发作 (Transient Ischemic Attack, TIA),概念,短暂性脑缺血发作是指历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。每次发作超过2小时常有遗留的临床表现。传统的定义时限为24小时内恢复 Transient

11、ischaemic attack (TIA) is a clinical syndrome characterised by an acute loss of focal cerebral or ocular function with symptoms lasting less than 24 hours.,定 义,2002年国际TIA工作组对TIA提出了新的概念： “a brief episode of neurological dysfunction caused by focal brain or retinal ischemia, with clinical symptoms typ

12、ically lasting less than one hour, and without evidence of acute infarction” 仍存在争议： 影像学检查实施时间、方法和设备水平对诊断的影响？ 1小时的时间界定？和以往的24小时一样，不能准确区分患者是否存在脑梗塞,病 例,病例一：反复短暂不同肢体无力 病例二：反复短暂同一肢体无力 病例三：眩晕、行走不稳,Manifestation,1、general characteristics (1)aged 50 years or older (2) with history of hypertension, diabetes,

13、 high blood cholesterol levels, heart disease, et al (3) sudden onset,Manifestation,(4) local neurological deficit resolve within a few hours or less (5) recurant attack,临床表现,2、颈动脉系统 (carotid artery system) （1）黑矇 （2）主侧半球受累可有失语症 （3）对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲等,临床表现,3、椎-基底动脉系统(Vertebrobasilar system) （1）眩晕、平衡失调 （2

14、）跌倒发作：患者转头或仰头，跌倒，无意识丧 失，很快自行站起。持续短暂 （3）双眼视力障碍 （4）吞咽梗阻、构音障碍 （5）共济失调,辅助检查,EEG、CT或MRI检查大多正常 DSA/MRA/CTA检测血管病变（动脉血管狭窄、粥样硬化斑） 颈部血管超声(Carotid ultrasound) 、TCD可发现大动脉狭窄、并有助于不稳定斑块的评价 实验室检查、ECG、心脏彩超等搜寻危险因素,Diagnosis,（1）sudden onset of local neurological deficit （2）symptoms resolve within 24 hours （3） without

15、evidence of acute infarction in neuroimaging （4）exclusion of other diseases （5）seek for risk factors,Diagnosis,症状 检查 定位定性诊断 查找病因及危险因素,Differential diagnosis,epilepsy meniere disease Migraine others,病因及发病机理,1.血流动力学型 （ hemodynamic disorder）： 动脉严重狭窄或有完全闭塞但依靠侧支循环尚能维持该局部脑组织的血供，此基础上如果血压波动导致的远端一过性脑供血不足，血压低

16、于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。,病因及发病机理,2.微栓塞型(Microembolization)： 动脉-动脉源性栓塞 心源性栓塞型,血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点,危险分级,总分为0-1分者2天内脑卒中发生风险为0%，而2-3分、4-5分、6-7分者分别为1.3%、4.1%和8.1%,ABCD2量表,治 疗,治疗的目的是消除病因、减少和预防复发 、保护脑功能 治疗方法因不同发病原因而有所不同,治 疗,卒中二级预防 控制危险因素 抗血小板 他汀 抗凝 手术与血管内治疗,治 疗,1、血流动力学性TIA 血压不宜降的过低

17、，以维持一定脑灌注压 对于有动脉狭窄手术适应症且有条件的医院，可以考虑血管内或外科治疗,治 疗,2、动脉-动脉栓塞性TIA 联合抗血小板治疗,治 疗,3、心源性栓塞性TIA 应长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.03.0)。对于抗凝药物禁忌症的患者，建议联用低剂量阿司匹林和双嘧达莫。,预 后,TIA是脑卒中的高危因素，TIA患者具有极高的脑梗死及心肌梗死和猝死风险。 TIA患者7天内出现卒中的风险为8%左右，30天达10%，90天内为10%20%（平均为11%），此外，90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。,脑梗死（Cere

18、bral Infarction）,概 念,脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（ischemic stroke），是指由于脑部血液供应障碍，导致局限性脑组织的缺血、缺氧性坏死，约占全部脑卒中的80。,Classification of acute ischemic stoke,OSCP分型法 临床分型 TACI（total anterior circulation infarct, 全前循环梗死） PACI （partial anterior circulation infarct, 部分前循环梗死） POCI （posterior circulation infa

19、rct,后循环梗死） LACI （lacunar infarct,腔隙性梗死）,缺血性卒中 TOAST,大血管病变（LAA） （动脉粥样硬化） (25%40%),心源性栓塞 (CE) (2030),小动脉疾病 (SAO) （30%）,不常见的原因 （SOE） (5%)?,不明原因 （SUE） (30%)？,大动脉闭塞,血流动力 学异常,动脉源性 栓塞,Classification of acute ischemic stoke,大动脉粥样硬化性卒中 （ large-artery atherosclerosis, LAA ）,Concept,These patients with ischemi

20、c stroke will have clinical and brain imaging findings of either significant (50%) stenosis or occlusion of a major brain artery or branch cortical artery, presumably due to atherosclerosis.,病 例,患者，66岁男性，因“左侧肢体麻木无力伴言语不清8小时”入院。病情逐渐加重，入院时不能行走及持物。既往有10余年高血压病史。吸烟约40年。 查体：BP 185/100mmHg；神志清楚，对答切题，吐词不清，对光

21、反射灵敏，双眼向右侧凝视，双眼左侧同向偏盲，额纹对称，左侧鼻唇沟较浅，口角稍右歪，伸舌左偏，左侧偏身深、浅感觉均减退，左侧肢体肌张力减低，左上、下肢肌力1级，右侧肢体肌张力、肌力正常左侧腱反射减弱，病理征未引出。,临床表现,1、一般特点 中、老年人多见 ，有高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素，部分患者曾有TIA表现 各种机制致病特点： 动脉闭塞性 安静状态下发病，数小时至数十小时达到高峰 血流动力学 安静状态起病，发病前常有血压下降或血容量减 少的表现，病情相对较轻 动脉源性栓塞 常于活动时突然发病，病情在数秒至数分钟内 迅速达到高峰,临床表现,2、脑梗死的临床综合征 （1）颈内动脉系统 A.

22、颈内动脉闭塞综合征 单眼一过性黑蒙（Transient monocular blindness） 病灶侧Horner征 颈动脉搏动减弱 眼或颈部血管杂音 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 失语症aphasia等,临床表现,B.大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞 三偏症状（ contralateral hemiplegia，hemianesthesia, and homonymous hemianopia ）。优势半球受损可有失语症，非优势半球受损可有体象障碍 可有不同程度的意识障碍，严重者可导致脑疝形成，甚至死亡,临床表现,皮层支闭塞 面部及上肢重于下肢，累及优势半球出现Broaca、Wernicke

23、失语等,临床表现,深穿支闭塞 对侧中枢性上下肢均等性偏瘫 对侧偏身感觉障碍 可伴有偏盲 主侧半球病变可出现皮质下失语,临床表现,C.大脑前动脉闭塞综合征 主干闭塞 对侧中枢性偏瘫，以下肢瘫为重 尿失禁或尿潴留 精神障碍，可有强握反射,临床表现,皮层支闭塞 对侧下肢远端为主的中枢性瘫 深穿支闭塞 对侧面、舌瘫及上肢轻瘫 双侧闭塞 淡漠、欣快、双下肢瘫痪、尿失禁、抓握反射,临床表现,2、脑梗死的临床综合征 （2）椎-基底动脉系统 A.大脑后动脉闭塞 单侧：偏盲 双侧：皮质盲,临床表现,B.基底动脉闭塞 主干闭塞：vertigo, nausea, vomiting 、nystagmus 、diplo

24、pia、dysarthria、dysphagia、ataxia、bulbar palsy、quadriplegia、coma and even death 分支闭塞：Millard-Gubler syndrome ，Foville syndrome Locked-in syndrome top of the basilar syndrome （中脑、丘脑、小脑上部、枕叶及颞叶内侧）,C.椎动脉闭塞 Wallenberg sydrome 眩晕、呕吐、眼球震颤()； 交叉性感觉障碍(脊束核及对侧交叉的脊髓 丘脑束受损) 同侧Horner征(交感神经下行纤维受损)； 吞咽困难、饮水呛咳和声音嘶哑(、

25、疑 核受损) 同侧小脑性共济失调(绳状体或小脑受损),临床表现,临床表现,D.小脑梗死 常有眩晕、恶心、眼球震颤、共济失调、 肌张力降低,3、分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction, CWSI） 50岁以上 血管病危险因素 低血压病史 皮质前型、皮质后型、皮质下型,临床表现,辅助检查,头部CT与CTA 头部MRI与MRA DSA,弥散加权成像（DWI）可于缺血早期发现病变，发病后半小时即可显示长T1，长T2信号梗死灶,T1WI T2WI DWI,MRA,分水岭脑梗死,血管造影（ digital subtraction angiography ，DSA）,辅助检

26、查,颈部血管超声可客观检测颈部血管的结构、内径、血流动力学的改变，以及粥样硬化斑块的厚度及表面形态结构 TCD可发现动脉狭窄、闭塞和进行微栓子检测 血液化验 包括血常规、生化、凝血、心肌酶学等,Diagnosis,（1）sudden onset of local neurological deficit （2）symptoms persist （3）evidence of acute infarction in neuroimaging, or exclusion of cerebral haemorrhage （4）significant (50%) stenosis or occlusio

27、n of a major brain artery or branch cortical artery, presumably due to atherosclerosis （5）seek for risk factors,Differential Diagnosis,（1）Cardioembolism （2）cerebral hemorrhage （3）intracranial space occupying lesion,机 制,1、大动脉闭塞 粥样硬化斑较大，斑块表面粗糙继发血栓形成，直接致颅内、外大动脉狭窄甚至闭塞而引起缺血性卒中,机 制,2、血流动力学异常 动脉粥样硬化斑块致脑供血大

28、动脉狭窄，颅内低灌注，当发生血流动力学异常，脑内相邻动脉供血区之间的边缘带缺血缺氧发生梗死，即分水岭脑梗死（cerebral watershed infarction, CWSI）,机 制,3、动脉-动脉栓塞(arterial embolism) 动脉粥样硬化斑块不稳定，破裂、脱落，顺血流阻塞远端脑动脉引起脑梗死,动脉粥样硬化：复杂的进展性过程,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡

29、沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,单核细胞,事件,特点： 富含平滑肌细胞的厚纤维帽,稳定斑块,引起缺血性卒中的机制： 低血流动力学性,不稳定斑块,引发缺血事件的机制： 局部血栓形成，管腔闭塞 栓子导致远端栓塞事件,特点： 薄纤维帽 大量巨噬细胞浸润 平滑肌细胞变少 大脂质核,不同斑块引起卒中的机制不同,病 理,大约4/5的脑梗死发生于颈内动脉系统，病理分期是： （1）超早期（1-6小时） 病变区脑组织常无明显变化 （2）急性期（6-24小时） 缺血区脑组织苍白，轻度肿胀,病 理,（3）坏死期（24-48小时） 可见大量神经细胞消失，胶质细胞，脑组织明显水肿 （4）软化期

30、（3天-3周） 病变区液化变软,病 理,（5）恢复期（3-4周后） 液化坏死的脑组织被吞噬、清除、胶质细 胞增生，毛细血管增多，胶质瘢痕，中风囊形成,病理生理,阻断脑血流30秒脑代谢即会发生改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过5分种后即可出现脑梗死。急性脑梗死病灶是由中心梗死区及其周围的缺血半暗带（ischemic penumbra）组成。中心梗死区脑细胞死亡；缺血半暗带，尚有大量可存活的神经元,病理生理,治疗时间窗（therapeutic window, TTW），包括： 再灌注时间窗（3-4小时） （reperfusion time window， RTW） 神经保护时间窗（数小时-数天

31、） （cytoprotective time window， CTW）,Stroke Unit Thrombolytic therapy Antiplatelet therapy,Treatment,Stroke Unit,It is recommended that all stroke patients should be treated in a stroke unit (Class I, Level A) death 3% independent survivors 5% the need for institutional care 2% All types of patients,

32、 irrespective of gender, age, stroke subtype and stroke severity, appear to benefit from treatment in stroke units,Cochrane Database Syst Rev 2007:CD000197.,Treatment,Management in the Acute Phase-in Stroke unit General treatment 生命体征和神经功能状态 气道和通气 加强护理 维持内环境稳定 血糖，血压，体温 颅内高压处理,Treatment,Thrombolysis（

33、 measures to restore the circulation） Intravenous rtPA (0.9 mg/kg body weight, maximum 90 mg), with 10% of the dose given as a bolus followed by a 60-minute infusion, is recommended within 4.5 hours of onset of ischaemic stroke (Class I, Level A) (modified January 2009).,Treatment,Antiplatelet treat

34、ment It is recommended that aspirin (160325 mg loading dose) be given within 48 hours after ischaemic stroke (Class I, Level A) The use of other antiplatelet agents (single or combined) is not recommended in the setting of acute ischaemic stroke (Class III, Level C),其他治疗,降纤、扩容、神经保护剂和中药制剂等目前没有确切的证据证明

35、其对于急性脑梗死的治疗是有效和安全的，当前还不能推荐常规运用于缺血性卒中的急性期治疗,Treatment,Rehabilitation（康复） Rehabilitation starts from the onset of stroke and may need to continue for a very long time. It needs to be considered in all settings, not just that of the hospital,外科治疗,Surgical decompressive therapy within 48 hours after sym

36、ptom onset is recommended in patients up to 60 years of age with evolving malignant MCA infarcts (Class I, Level A) It is recommended that ventriculostomy or surgical decompression be considered for treatment of large cerebellar infarctions that compress the brainstem (Class III, Level C),二级预防 Secon

37、dary prevention,measures to prevent further strokes and progression of vascular disease( Secondary prevention二级预防) Patients who have suffered a stroke remain at an increased risk of a further stroke of between 30% and 43% within five years (Mant et al 2004). The risk of completing a stroke after a T

38、IA may be as high as 20% within the first month. Patients with TIA and stroke also have an increased risk of myocardial infarction and other vascular events. The risk of further stroke is highest early after stroke or TIA. Therefore there should be a high priority given to rapid delivery of evidence

39、-based secondary prevention.,Secondary prevention,Risk Factor Control Lifestyle Blood pressure Treatment for diabetes Anti-thrombotic treatment Treatment with statin CEA and endovascular therapy (angioplasty and/or stent placement),其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群 （一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有 1.

40、动脉粥样硬化性动脉狭窄 2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形 动脉-动脉栓塞事件,临床描述,氯吡格雷阿司匹林,治疗方案,危险分层,极 高 危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,氯吡格雷 或 阿司匹林,阿司匹林,卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议. 中华内科杂志. 2007;46(1):81-82.,心源性栓塞（ Cardioembolism ）,Concept,This category includes patients with arterial occlusions presumably

41、due to an embolus arising in the heart. At least one cardiac source for an embolus must be identified for a possible or probable diagnosis of cardioembolic stroke. Clinical and brain imaging findings are similar to those described for LAA.,临床表现,1、任何年龄均可发病，以青壮年多见 2、多在活动中突然发病 3、局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰

42、（参见脑血栓形成） 4、有心源性栓子来源的原发疾病,辅助检查,头颅CT及MRI可显示缺血性梗死或出血性梗死的改变,辅助检查,超声心动图 心电图 TCD 血液化验 包括血常规、生化、凝血、心肌酶学等,诊断及鉴别诊断,1、诊断 骤然起病 数秒至数分钟内出现局灶性神经功能缺损 有心脏病史或发现心源性栓子来源 脑CT和MRI有明确脑栓塞部位,Differential Diagnosis,（1）LAA（particularly arterial embolism） （2）cerebral hemorrhage （3）intracranial space occupying lesion,病因,CE是脑栓塞的最常见类型，占脑栓塞的60-75%,病 理,最常见于颈内动脉系统。病理改变与脑血栓形成基本相同，可为多灶性的，合并出血性梗死的发生率约为30以上,治 疗,1、参见LAA的治疗原则 2、出血性栓塞的处理 3、针对栓塞原发心脏疾病处理 二级预防 心脏病治疗、抗凝或抗栓、危险因素等,小动脉闭塞性卒中（small-artery occlusion, SAO）,Concept,小动脉闭塞性卒中（small-artery occlusion, SAO）又称腔隙性脑梗死（ lacunar infarction）是指脑深部及脑干的小穿通动脉发生病变、闭塞，形成小的缺血性梗死,临床表现,有症状或无症状 临