实验诊断学概论及质控课件：18_教改课2-以系统疾病为主线的教学

1、问诊与病史 常见症状 体格检查 检查项目申请,临床医生,影像学检查,病理学检查,实验室检查,标本采集,检验师,患者诊断与治疗,检验结果反馈 诊断、疗效观察、预后判断 临床沟通、临床咨询 社会普查 医学研究,实验诊断学,以器官-系统疾病为中心的教学体系,2,组织结构与功能,诊断技能,治疗原则,药物,病理基础,疾病,（组织学、解剖学、生理学）,（病理学、病理生理学）,（诊断学、实验诊断学、影像学）,（药理学）,（内科、外科等）,人文关怀贯穿始终！,OUTLINE,病例讨论： 方法：临床诊断实验室检查 目的：疾病诊断、疗效评估、预后判断 小结：实验诊断路径,3,病历摘要：患者，男，42岁。主诉“双下

2、肢水肿3月，加重3天伴颜面部水肿”来诊。3月前无明显诱因下自觉双下肢水肿，伴麻木重着感，未予重视，3天前下肢水肿症状加重，伴有颜面部水肿，时有腰酸不适，小便量约1200ml每日，颜色正常，泡沫较多，无发热畏寒，无头晕乏力，无肉眼血尿、乳糜尿。大便正常。 有高血压病史1年，平时血压控制不良。否认糖尿病、冠心病、慢性肾病等病史。否认传染病史、手术外伤史、过敏史。父母及其他直系亲属身体健康，无肾脏相关疾病。 查体：T 36.8，P 85次/分，R 18次/分，BP 165/105mmHg，颜面部浮肿，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率85次/分，腹平软，肝脾

3、未触及，移动性浊音（），双肾及肝区叩痛（），肠鸣音存在，无亢进，双肾动脉区未闻及血管杂音。脊柱正常生理弯曲存在。双下肢浮肿+。 问题：该患者可能的诊断是？应进行何种检查来确诊？,4,5,患者,1.该患者有何症状或体征？,该患者主要表现为高血压和水肿。 其血压为165/105 mmHg，为中度高血压。,6,病例分析,水肿,7,哪些原因会引起水肿呢？,心脏原因 肝脏原因 肾脏原因 营养原因 药物原因 等等,8,常见全身性水肿如何鉴别？,心源性水肿：源头是心脏，泵衰竭出现体循环淤血，静脉压大，导致水分“挤”到组织间隙中，特点是首先出现在下垂部位，逐渐向上发展，伴有体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝肿大

4、、静脉压升高，严重时出现胸水、腹水等。 肾源性水肿：特点为初为晨起眼睑和颜面水肿，之后发展为全身水肿。肾病综合征时常出现中度或严重水肿，凹陷明显，可伴有胸、腹水。伴有尿检异常，高血压、肾功能损害。 肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。常腹腔内先出现积水，大量腹水的形成增加腹内压，进一步阻碍下肢静脉回流而引起双下肢水肿。常同时伴有脾肿大、下肢静脉怒张和食管-胃底静脉曲张等门静脉高压的表现以及黄疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功能指标异常。,9,肾源性水肿的可能性较大！,肾脏与水肿的关系？,10,11,12,肾性水肿的原因有哪些？,原发性肾病 急性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征 急性肾损伤（肾衰） 慢性肾损伤（肾衰）

5、,13,继发性肾病 过敏性紫癜肾炎； 系统性红斑狼疮肾炎； 乙型肝炎病毒相关性肾炎； 糖尿病肾病； 骨髓瘤性肾病。,如何查找肾性水肿的原因？ 血/尿/便三大常规及肾功能等生化、免疫指标-,该患者可疑的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别诊断？,病例分析：患者中年男性，双下肢水肿伴颜面部水肿，小便泡沫增多，有高血压病史，平素血压控制不良。 根据患者主诉、症状、个人史，高度怀疑肾病综合征（nephrotic syndrome，NS），其诊断标准是：24h尿蛋白超过3.5g/d；血浆白蛋白低于30g/L；水肿；血脂升高。其中两项为诊断所必需。 肾病综合征可分为原发性和继发性两大类，可由多种不同病理类型的肾小

6、球疾病所引起。 鉴别诊断：1.过敏性紫癜肾炎；2.系统性红斑狼疮肾炎；3.乙型肝炎病毒相关性肾炎；4.糖尿病肾病；5.肾淀粉样变性；6.骨髓瘤性肾病。,14,诊断思路,明确是否为肾病综合征； 确认病因，必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征； 如诊断为继发性，还应明确原发病是什么。多种不同病理类型的肾小球疾病均可引起肾病综合征。可进行肾活检做出病理诊断。 还须判断有否并发症。,15,为明确诊断，应进行哪些检查？,肾功能 尿常规：尿蛋白 血生化：血脂、血浆总蛋白及白蛋白 血常规,16,肾功能检查指标,诊断肾功能不全的指标 肾小球滤过率eGFR60mLmin 1.73m 血

7、肌酐Scr110umol L 血尿素氮BUN7.5mmol L 血胱抑素C1.25mg L 急性肾功能不全的诊断标准 48h内血清肌酐升高26.5molL 血清肌酐升高超过基线的1.5倍 尿量0.5mL kg h，且持续6h以上,肾小管功能的临床指标,近端肾小管功能指标 尿1微球蛋白 尿2微球蛋白 视黄醇结合蛋白（RBP) 尿胱抑素C 尿糖 尿氨基酸 远端肾小管功能指标 尿渗透压,肾小球滤过，在近端肾小管 重吸收或代谢,尿微量白蛋白检测,方法 尿微量白蛋白排泄率 尿白蛋白尿肌酐 正常值 尿微量白蛋白定量30mg d 尿微量白蛋白排泄率20 g min 尿白蛋白30mgg 微量白蛋白尿：2020

8、0g min或30300mgd 即使早期高血压，糖尿病等导致肾损伤的敏感指标，以及糖尿病肾病的分期标准指标，也是慢性肾脏病患者出现心血管事件的独立危险因素,尿量、外观 pH 、比重 有形成分： RBC、OB（潜血试验） WBC、亚硝酸盐 结晶、管型 化学成分：蛋白质、葡萄糖、酮体、尿胆原、胆红素、 hCG,尿常规检查,尿沉渣分析仪,尿液干化学分析仪,尿常规检验临床应用,肾脏及泌尿系统疾病的诊断： 肾结石、肾小球肾炎、肾盂肾炎、尿路感染、肾病综合症、肾功能衰竭等 糖尿病的辅助诊断：Glu、Pro 妊娠与流产：hCG,尿蛋白,浓度受尿液浓缩和稀释的影响 尿试纸法测定的尿蛋白仅仅是检测尿白蛋白 对于

9、主诉尿中泡沫增多的患者，应进行24小时尿蛋白定量和尿蛋白分析检测，以明确是否合并免疫增殖性疾病等导致的尿中球蛋白的增多,24小时尿蛋白定量,检测尿液中各种蛋白质的总量，包括尿白蛋白，微球蛋白，转铁蛋白，免疫球蛋白及T-H蛋白等。正常值0.15gd。 该检查不仅可以初步鉴别肾脏疾病，而且更用于反应肾小球或者肾小管病变程度。 尿液留取不足24小时，尿液中混有异物，当日进食大量蛋白质会影响检查结果。,肾病综合征有哪些病因,常见原发性病因：好发于儿童的微小病变型肾病；好发于青少年的系膜增生性肾小球肾炎、微小病变型肾病、局灶节段性肾小球硬化、系膜毛细血管性肾小球肾炎；好发于中老年的膜性肾病。 常见继发性

10、病因：结缔组织病，如SLE、结节性多动脉炎等；心血管疾病，如恶性高血压、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等；血液病，如过敏性紫癜、溶血尿毒综合征、多发性骨髓瘤等；代谢性疾病，如糖尿病、原发性高尿酸血症、肾淀粉样变性等；感染性疾病，如乙肝相关性肾炎、三日症、血吸虫病等；重度，如汞、植物毒素中毒等；先天遗传学疾病，如家庭遗传性肾炎、先天性肾病综合征等。,25,如何进行鉴别诊断,通过询问皮肤紫癜病史，可与过敏性紫癜肾炎相鉴别。自身抗体检查可作为与系统性红斑狼疮肾炎鉴别依据。 通过血清乙型肝炎病毒抗原或核酸检测可排除乙型肝炎病毒相关性肾炎；若乙肝抗原阳性，可根据有无肾小球肾炎临床表现、并除外狼疮肾等继发肾

11、小球肾炎后，结合肾活检切片中乙肝病毒抗原的检测做出鉴别诊断。 糖尿病肾病多有10年以上糖尿病病史，早期可出现尿微量蛋白增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿，如既往有相关实验室检测结果则鉴别较易。 肾淀粉样变性需肾活检确诊，该病少见且为全身多器官受累的一部分，可作为排他诊断。 多发性骨髓瘤性肾病好发于中老年，男性多见，血清及尿蛋白电泳可助诊断，骨髓细胞学检查可确诊。,26,病历第二幕,患者检验结果： 总蛋白53 g/L（65-85），白蛋白29g/L（40-55），肌酐57mol/L（53-106），葡萄糖5.74mmol/L（3.9-6.1），甘油三酯6.32mmol/L（0.56-1.7），胆固醇

12、10.09mmol/L（2.86-5.98）； 尿白蛋白5060mg/L，尿转铁蛋白 371mg/L，尿免疫球蛋白 267mg/L，尿1微球蛋白50.8mg/L，尿2微球蛋白0.6mg/L；24小时尿蛋白定量5.35g（ 0.08）； 血沉56mm/h； 自身抗体指标均阴性；乙肝表面抗原阴性；血尿免疫固定电泳未见异常条带。,27,患者的检查结果有哪些异常,总蛋白，白蛋白 ，肌酐 ，葡萄糖 ，甘油三酯 ，胆固醇 ； 尿白蛋白 ，尿转铁蛋白 ，尿免疫球蛋白 ，尿1微球蛋白 ，尿2微球蛋白 ；24小时尿蛋白定量 ； 血沉 ； 自身抗体指标均阴性；乙肝表面抗原阴性；血尿免疫固定电泳未见异常条带。,28

13、,蛋白尿概念,正常肾小球滤过膜只允许分子量2040 KD蛋白质顺利通过，因此肾小球滤过的原尿中主要为小分子蛋白（如溶菌酶、2-微球蛋白、轻链蛋白等），而中分子白蛋白（69 KD）和大分子（90 KD）的球蛋白不能通过。近曲肾小管能将原尿中95的小分子蛋白重吸收，故正常尿液中蛋白含量极微量（150mg/24h）。 正常人尿液中蛋白质定性试验不能测出，定量0.1g/L。当定性试验阳性或定量超过0.1g/L称为蛋白尿（proteinuria）。 干化学法测定蛋白尿的半定量结果分别报告为阴性（negative, Neg.）、+（0.3 g/L）、+（1.0 g/L）、+（5 g/L）。 健康成人尿总蛋

14、白上限为150200mg/24h，大于150200 mg/24h即为蛋白尿阳性，大于3500 mg/24h为大量蛋白尿。,29,尿蛋白的检测方法有哪些,尿多联试带干化学法 24h尿蛋白定量 尿蛋白电泳,30,肾前性蛋白尿 肾性蛋白尿 肾后性蛋白尿 生理性蛋白尿 本-周蛋白尿,蛋白尿来源,蛋白尿的诊断思维程序,尿中泡沫多,尿常规,尿蛋白定量,卧/立位尿常规,尿中盐分多多,尿蛋白成分分析,假性蛋白尿,溢出蛋白尿,尿液浓缩,假性蛋白尿,病史：高热/运动后，女性月经期,生理性蛋白尿,肾静脉超声,直立性蛋白尿,（）,（ ）,（ ）,（）,（ ）,（ ）,病理性蛋白尿,（）,蛋白尿的诊断思维程序,病理性蛋

15、白尿,肾脏尿路超声,组织性蛋白尿,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,尿蛋白1g/d,尿蛋白1g/d,伴血尿、水肿、高血压或肾小球滤过功能下降,伴有糖尿氨基酸尿或者肾小管损伤,伴有白细胞尿和/或尿路刺激炎症,尿培养,肾活检,尿蛋白定量,根据实验室检查结果，应做出怎样的诊断？依据是什么？,诊断：1.肾病综合征 ；2.高血压病2级。 诊断依据： 尿蛋白3.5g/L，血浆白蛋白30g/L，双下肢及颜面部水肿，血胆固醇及甘三酯均升高； 排除紫癜肾、狼疮肾、乙肝相关性肾炎糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病及遗传等继发因素。,33,肾病综合征有哪些病理生理改变？,大量蛋白尿：由于肾小球滤过屏障发生异常所致

16、。 低蛋白血症：主要是血白蛋白浓度降低（30g/L）。血浆中，相对分子量较小的IgG含量下降，分子量较大的IgM相对增高。血浆中其他大分子物质如纤维蛋白原，2巨球蛋白等血浆浓度增高。 高脂血症：几乎各种脂蛋白成分均增加。 高凝状态：血浆中一些凝血因子相对分子量较大，不能从肾小球滤过，而体内合成又相对增加。 水肿：水肿的出现，其严重程度一般与低蛋白血症的程度呈正相关。,34,肾穿刺活检术适应症、禁忌症是,适应症：急性肾炎综合征、原发性肾病综合征、急进性肾炎综合征、急性肾衰竭、移植肾 禁忌症：孤立肾、明显的出血倾向且不能纠正、重度高血压不能纠正、严重精神疾病不能配合、体位不良、肾脏活动性感染、肾脏

17、肿瘤位于穿刺部位，并不能选择其他位置进行穿刺活检、肾脏位置过高或游走肾、慢性肾衰竭、肾已缩小、肾实质已薄,35,原发性肾病综合征的肾小球疾病主要病理类型有哪些,微小病变型肾病 局灶阶段性肾小球硬化 膜性肾病 系膜增生性肾小球肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎,36,肾活检病理诊断,膜性肾病期，伴硬化（3/7）。,37,病历第三幕,患者入院后经保肾、降压（ACEI）、利尿、他汀类降脂治疗5天后，双下肢及颜面部水肿明显减轻，血压稳定在140/95mmHg左右。 3小时前患者无明显诱因下出现右侧腰肋部剧痛，小便量少色深，伴右下肢轻度水肿，改变体位水肿不消失。,38,肾综患者可能发生何种并发症,血栓：抗凝

18、物质丢失、高脂血症、血液浓缩、高凝状态。 感染：尿中丢失大量免疫蛋白、免疫功能紊乱、营养不良、使用免疫抑制剂。 急性肾损伤（Acute kidney injury AKI）：有效循环血量不足导致肾脏灌注不足；肾间质高度水肿压迫肾小管、肾小管官腔内蛋白管型堵塞、肾静脉血栓形成、药物等。 蛋白质及脂肪代谢紊乱：大量蛋白尿流失蛋白。,39,出现上述症状应考虑发生什么情况？应做哪些实验室检测辅助诊断？,无诱因下出现剧烈腰肋部疼痛，伴尿色加深、尿量减少，不对称下肢水肿，应考虑肾血管栓塞可能。 患者确诊是膜性肾病，其肾静脉血栓并发症发生率可高达40%50%，出现腰肋部剧痛应首先考虑该情况。 为明确诊断，需急行肾功能、尿常规、肾血管造影检查。,40,小结,肾脏具有强大储备能力，早期肾脏病变往往很少症状和体征，血清肌酐、尿素、尿酸在肾衰竭或肾脏严重损伤时才明显升高，在结果分析时尤应注意。 对于肾病综合征患者，尿蛋白质的检测在疾病的