脊髓损伤的康复

1、脊髓损伤的康复 脊髓损伤的康复 广西中医学院第一临床医学院 康复教研室 张 冲 定义 脊柱 ?功能：支撑躯干，保护脊髓 ?25个脊椎 ?颈椎7个 ?胸椎12个 ?腰椎5个 ?骶椎1（5节）个 脊髓 ?功能：神经活动的上传下达 ?30个节段，长45厘米 ?颈髓8节 ?胸髓12节 ?腰髓5节 ?骶髓5节 ?脊髓神经：豆腐样组织 ?脊髓包膜：坚韧的组织 交感神经节 脊髓血供特点 脊髓损伤的常见原因 ?创伤： ?骨折 ?枪伤、刀伤 ?挥鞭样损伤 ?疾病： ?感染性：脊髓炎等。 ?血管性：动脉炎、静脉炎等。 ?占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 ?退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。 脊柱骨折 脊髓损伤

2、即刻损伤 ?中央灰质出现小出血点 ?逐渐向外延伸并相互融合 ?从灰质中间延伸到白质的部分 继发性损伤 ?血压降低+局部血管收缩及破坏 ?受伤组织血流下降-局部缺血 ?神经毒性物质激/释放 ?氧自由基 ?磷脂酶 ?蛋白酶 ?血管活性物质 细胞改变的时间窗 ?损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿 ?损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应 ?损伤后72小时-炎性反应达到高峰 细胞死亡过程 ?巨噬细胞吞噬细胞碎片 ?引起反应性神经胶质细胞增生 ?中央坏死区域囊性分解 ?神经元坏死 ?轴突变性/分解 ?损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变 流行病学特征（美国） ?发生率: 11,000/年 ?总发病率：250

3、,000 ?平均年龄: 37.6岁 ?性别: 80% 男性 ?病因: 交通事故 48%,坠落 23%, 暴力14%, 体育9%, 其他5% 流行病学特征 ?不完全四肢瘫 34.5% ?完全性四肢瘫 23.1% ?不完全截瘫17.5% ?完全性截瘫18.4% 横贯性损伤 脊髓损伤综合征 中央束综合征central cord syndrome ?常见于脊髓血管损伤 ?血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 ?上肢运动神经偏于脊髓中央 ?下肢运动神经偏于脊髓外周 ?造成上肢神经受累重于下肢 ?患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹 ?半切综合征brown-sequard syndrome

4、?常见于刀伤或枪伤 ?脊髓损伤半侧 ?温痛觉神经在脊髓交叉 ?损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 ?对侧温痛觉丧失 ?预后佳，70%生活独立 前束综合症 ?anterior cord syndrome ?脊髓前部损伤 ?损伤平面以下运动和温痛觉丧失 ?本体感觉存在 ?仅有10-xxxx年大剂量与小剂量研究中发现神经生理与功能恢复无统计学差异，然而大剂量低于治疗理论阈值 ?nascis ：30mg/kg, 5.4mg/kg/h 23h在6周、6月与1年改善神经恢复，功能恢复研究不清，8h后治疗无益。值得肯定一点是神经恢复表明mp可以减轻继发损伤，改善血流、防止脂质过氧化、抗炎等作用。 ?nascis

5、 报道尽管最初纳络酮无效，但不完全脊髓损伤8小时后应用出现明显恢复。 甲基强的松龙 mp ?nascis ：随机24h或48hmp治疗，tirilizad 甲磺酸 为强大激素，无糖皮质激素作用，呈现无副作用的正性结果。提示患者损伤后3小时须接受24小时治疗，伤后3-8小时激素治疗需接受48小时的持续治疗。 ?新的激素治疗方案尚未被广泛接受，最近由急性期应用激素报道。 gm-1 ?中枢神经系统出现高浓度gm-1，说明gm-1增加轴突生长，减轻cns组织损害，减少谷氨酸诱导的神经毒性，刺激保护蛋白激酶 ?最初小样本，伤后48小时，平均26天的治疗发现1年出现明显恢复，包括入组时没有肌力的患者。 ?

6、后续的多中心研究：26周asia b患者8周gm-1治疗神经恢复显著改善，未手术接受gm-1 与手术未接受gm-1治疗差异显著。 ?所有患者: 26周理论终点的研究未见显著效果. 4-ap ?已经实施的慢性不完全sci fampridine-sr，持续形成4-氨基吡啶的研究 ?4-ap钾通道阻滞剂阻断神经节间快速轴突钾离子，阻断神经动作电位的传导 ?第二阶段基础研究表明改善疼痛与肌痉挛的趋势，第三阶段多中心研究已经完成，尽管在多发性硬化有改善，但没有出现显著性的结果。 ?目前正在进行后续的研究。 hp-184 ?hp-184为钠钾通道阻滞剂，第一阶段试验48例不完全脊髓损伤患者，增加运动功能积

7、分。 ?第二阶段的研究已经实施，240例慢性不完全sci，asia c或d，c4-t10 ?评估包括运动积分与步态改善，结果至今未发表 巨噬细胞注射 ?以色列：急性asia a sci国际多种心研究：施加适当的炎性反应增加自我反应链促进脊髓神经的再生 ?巨噬细胞从患者自我的血液分离后活化，采用proneuron生物技术专有程序，伤后4天直接注射损伤部位 ?xxxx年第一阶段：16例中5例由a级转化为不完全损伤，3例转化为c，2例转化为b ?第二阶段因财政问题而终止 ba-210 cethrin ?rho途径的拮抗作用可能促进cns神经再生与神经保护 ?应用于脊髓硬膜表面与纤维蛋白密封胶，伤后7

8、天修复小的硬膜撕裂 ?美国及加拿大数个中研究，二甲胺四环素minocycline 半合成的四环数显示完全性sci动物模型后肢功能改善和力量增加，人体研究已经开始 电刺激 ?ofs 10例 sci c5-t10 mr未见脊髓生长 ?ofs伤后18天移植2周、25周撤出，1年疼痛缓解，轻触觉、针刺觉、肌肉力量均未见明显变化 ?因为可能有效而无副作用，fda批准10例急性期患者受试 干细胞移植 ?细胞：自体、异体 ?胚胎干细胞 ?嗅鞘细胞 ?骨髓干细胞 ?神经干细胞 ?植入路径 ?静脉注射 ?鞘内注射 临床评估 ?骨折平面不等于神经损伤平面 ?神经平面低于骨折平面：颈1、胸2、腰3 ?国际统一标准：

9、asia-ais ?1969年frankel: 外伤后sci-5级分类系统，包含完全与不完全 ?1992年 frankel分类被ais取代， 1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷 asia impairment scale ?a = 完全性损伤：骶部无感觉、无运动 ?b = 神经平面以下有感觉但是没有运动 ?c = 超过半数关键肌的肌力1-2级 ?d = 至少半数关键肌的肌力3级 ?e = 正常 完全性损伤 临床注意事项 ?感觉平面：针刺与轻触觉检查包括双侧28个关键点以及s4-5皮区和肛门感觉；确定左右感觉平面和总分 ?运动平面：确定10个关键肌群包括肛门收缩；确定运动平面与运动积分 ?明确ais功能分级；若为asia a， 确定zpp 感觉关键点 感觉关键点 感觉关键点 ?2 枕骨粗隆 ?3 锁骨上窝 ?4 肩锁关节的顶部 ?5 肘前窝的外侧面 ?6 拇指 ?7 中指 ?8 小指 感觉关键点 ?1 肘前窝的尺侧面 ?2 腋窝 ?3 第三肋间 ?4 第四肋间(乳线)