肿瘤登记、心脑血管事件报告表格

1、肿瘤登记、心脑血管事件报告表格 表1 宝鸡市 县/区肿瘤登记报告卡 报卡类别：1.发病卡 2.死亡卡 3.死亡补充发病卡 县/区： 乡(街道)： 登记号： icd-10编码： 门诊号/住院号： 身份证号码： icd0编码： 家庭电话： 联系家属姓名： 民族： 患者姓名： 性别：1.男性 2.女性 9.不详 婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详 职业(具体到工种) ： 出生日期： 年 月 日 工作单位： 户籍地址： 县/区 乡/街道 村/居委会 组 现住地址： 县/区 乡/街道 村/居委会 组 诊断(部位) ： 形态学编码： 分级：1.i级 高分化 2.ii级 中分化 3.

2、iii级 低分化 4.iv级 未分化，间变 5.t 细胞 6.b 细胞 7.无标记淋巴细胞 8.nk 自然杀伤细胞 9.细胞类型未确定 行为学编码：0.良性 1.不肯定良性或恶性 2.原位癌 3.恶性 诊断依据：0.仅有死亡证明书 1.临床 2.x线、ct、超声波、内窥镜等 3.手术、尸检(无病理) 4.生化、免疫、肿瘤标记物 5.细胞学、血片 6.病理(继发) 7.病理(原发) 8.尸检(有病理) 9.不详 病理学类型： （如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位） 病理号： 确诊时期别：t n m 临床分期：1.0期 2.期 3.期 4.期 5.无法判定 首次诊断日期： 年 月 日 报告日期： 年

3、 月 日 根本死因： 治疗方法：1.手术2.化疗3.放疗4.其他 报告单位： 报告医生： 死亡日期： 年 月 日 表2 宝鸡市 县/区心脑血管事件报告卡 门诊号/住院号： 姓名：_ 职业：_ icd编码： 民族：_ 性别：1.男 2.女 9.不详 婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详 出生日期： 年 月 日 联系电话：_ _ 身份证号： 工作单位：_ 户籍地址：_省_市_县/区_ _ 乡/街道_ _村/居委会_组 现住地址：_省_市_县/区_ _ 乡/街道_ _村/居委会_组 疾病诊断： 脑卒中：1.蛛膜下腔出血 2.脑出血 3.脑栓塞 4.脑血栓形成 冠心病：5.急性心

4、肌梗死 6.心脏性猝死 诊断依据（可多选）： 1.临床症状 2.心电图 3.血管造影 4.ct 5.磁共振 6.体格检查 7.超声检查 8.实验室检查 确诊日期： 年 月 日 是否首次发病：1.是 2.否 确诊单位：1.省级医院 2.市级医院 3.县级医院 4.乡镇级医院 5.其他 9.不详 转归：1.治愈 2.好转 3.未愈 4.死亡 5.其他 报卡单位：_ 报卡医师：_ 报告日期： 年 月 日 死亡日期： 年 月 日 根本死因： 登记号：唯一编号，自行规定。 身份证号码：尽力收集，剔重依据。 工作单位：患病（退休）时所在工作单位 。 诊断部位：完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌

5、、肺下叶癌。 病理学类型：反映肿瘤诊断的可靠性，应详细标明癌细胞的形态学名称及分化程度，如高分化的鳞状细胞癌；分类方法可参照国际分类标准，见国际肿瘤分类（icd-o）。 诊断根据：反映肿瘤诊断的可靠程度；病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。 根据是否有显微镜检查分为两类： 无显微镜检查 1.临床诊断：仅根据症状、体征及疾病发展规律的诊断 2.临床检查：x线、超声波检查等 3.手术诊断：根据所见赘生物诊断，包括外科手术和内窥镜检查，但未作病理组织学检查 4.特殊的生化和免疫学检查 显微镜检查 5.细胞学或血片：白血病血片检查，脱落细胞学检查 6.病理（继发） 7.病理（原发）：包括骨髓

6、涂片与病理切片 8.尸体解剖 9.不祥 0.死亡补发病（仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例） 表3 陈仓区 单位肿瘤登记册 登性出民婚户籍地址 姓 记别 生 族 姻号 名 日状期 况 发icdo3编形态学编分级行为学编诊断多病 码（topo） 码（morp） (grad) 码（beha） 依据 原日（组织（ba发 期 学等级si） 和分化程度） 生存 状况 最后接 触时间 死亡日期 根icd10本编码 死因 报告报告医生 日期 说明：本表用于恶性肿瘤病例登记报告单位，包括有肿瘤诊断能力医疗机构以及提供肿瘤病例线索的基层医疗机构，以便核对及随访病人。 性别：1.男性 2.女性 9.

7、不详 婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详 分级：1.i级 高分化 2.ii级 中分化 3.iii级 低分化 4.iv级 未分化，间变 5.t 细胞 6.b 细胞 7.无标记淋巴细胞 8.nk 自然杀伤细胞 9.细胞类型未确定 行为学编码：0.良性 1.不肯定良性或恶性 2.原位癌 3.恶性 诊断依据：0.仅有死亡证明书 1.临床 2.x线、ct、超声波、内窥镜等 3.手术、尸检(无病理) 4.生化、免疫、肿瘤标记物 5.细胞学、血片 6.病理(继发) 7.病理(原发) 8.尸检(有病理) 9.不详 生存状况：1.存活 2.死亡 3.移居 4.失访 9.不详 表4 陈仓区

8、 单位心脑血管事件登记册 编姓名 号 性出生民族 别 日期 婚姻户籍地址 诊断诊断发病日期 确诊日期 状况 分型 依据 确诊单位 是否首次发病 随访时间 随访结果 死亡日期 根本死因 说明：本表供各级医疗机构防保人员登记心脑血管病病例，请详细登记姓名、地址、工作单位等项目，以便核对及随访病人。病人如一月内有两次发病者，只记一次。 婚姻状况：1.未婚 2.已婚 3.离异 4.丧偶 9.不详 诊断分型：脑卒中：1.蛛膜下腔出血 2.脑出血 3.脑栓塞 4.脑血栓形成 冠心病：5.急性心肌梗死 6.心脏性猝死 诊断依据（可多选）：1.临床症状 2.心电图 3.血管造影 4.ct 5.磁共振 6.体格检查 7.超声检查 8.实验室检查 确诊单位：1.省级医院 2.市级医院 3.县级医院 4.乡镇级医院 5.其他 9.不详 是否首次发病：1.是 2.否 随访时间、随访结果：为乡镇防保人员随访后填写。随访结果为1.生存 2.死亡 3.户口迁出 4.失访 5.其他 表5 陈仓区 单位肿瘤登记死亡数据库 登记号 姓名 性别 出生