失眠的元认知心理干预

1、失眠的元认知心理干预,储文革主任医师 讲者-许志平主任,睡眠障碍,icsd-2 八类 失眠 失眠相关性呼吸障碍 中枢源性过度睡眠（非昼夜节律性睡眠障碍、睡眠相关性呼吸障碍、或干扰夜间睡眠的其他原因所致） 昼夜节律性睡眠障碍 异态睡眠 睡眠相关性运动障碍 单独症候群，正常变异和尚未定义的项目 其他睡眠障碍,失眠icsd-2,1 适应性失眠 （急性失眠） 2 心理生理性失眠 3 矛盾性失眠 4 特发性失眠 5 精神障碍所致失眠 6 睡眠卫生不良 7 青少年行为性失眠,8 内科疾病所致失眠 9 药物或物质滥用所 致失眠 10 非物质滥用或确定 的躯体疾病所致失 眠（非器质性失眠） 待分类型 11 生

2、理性失眠（器质 性失眠）待分类型,【定义】,失眠是最常见的病症，人群中慢性失眠约占10% 失眠是患者对睡眠时间和/或质量不满足并影响白天社会功能的一种主观体验 有足够的时间、合适的睡眠环境和机会而无法睡眠 入睡困难、频繁长时觉醒、早醒或兼而有之,不足一半的失眠病人得到诊断和治疗,100%,50%,25%,5%,1%,睡眠障碍中心,门诊/ 医院,初级保健识别率,初级保健,社区,治疗率 25 %,失眠患者:,who: 病人不说，医生不问“,【失眠的原因】,失眠是症状 许多病因可引起 许多患者不止一种病因 失眠的病因包括 原发性睡眠紊乱 其它睡眠障碍，如睡眠呼吸障碍 睡眠-觉醒节律周期紊乱 内科、神

3、经、精神疾病 行为障碍、药物使用或撤除.,失眠既是症状，又是疾病,%,10,20,抑郁症, 焦虑障碍, 其他,不宁腿综合征, 睡眠暂停综合征,综合医院 心理生理疾病,精神活性物质滥用, - 副作用,器质性疾病,其他,睡眠障碍病人同时合并icd-10中其他疾病的比例,icd-10 疾病,失眠症状明显,亚临床,功能良好,world health organization 1995, 1996,51.5%,29.2%,14.9%,4.5%,world health organization 1995, 1996,睡眠障碍常见于哪些精神障碍,精神病性障碍 心境障碍 焦虑障碍 创伤性应激障碍 进食障碍

4、酒精中毒 躯体化障碍 人格障碍,失眠降低生活质量,35,55,75,95,对照组,失眠,身体疼痛,一般健康,精神健康,情感职能,生理职能,社会功能,活力,生理功能,sf-36 评分,引起和维持失眠的因素,失眠治疗,可能的潜在疾病,症状,药物治疗 非药物治疗 情绪干预 行为治疗 放松训练 刺激控制 睡眠限制 认知治疗 元认知治疗,失眠的治疗方法,合理认知理论,a （事件）b（观念、认知）c（情绪、行为） 同样的事件（a），由于观念和认知（b）不同，会导致情绪和行为（c）的反应不同。 决定c的不是a，而是b！,对象：对睡眠和失眠的后果有不切实际的期待的患者 侧重于扭转这种对睡眠的不切实际的态度和信

5、念 技巧：注意转移、去灾难化和再评价,认知治疗,睡眠认知治疗（cbt）是一个复合性治疗，通常包括睡眠卫生教育、放松训练、刺激控制治疗、睡眠限制治疗和认知治疗 它着重于转变对睡眠和睡眠丧失的不切实际的信念和态度、过度的恐惧以及适应不良性行为。也教育患者适当的睡眠习惯 经cbt后，入睡后的觉醒时间缩短 cbt可单独应用或与药物联合应用（联合治疗的适应症尚未明确）。,认知治疗,cbt对原发失眠和共病失眠都有效 短期疗效与药物相近，疗效可持续一段时间（经初治阶段后） 失眠者的治疗反应在70%-80%，但治疗并不一定导致睡眠完全正常化, 改善 60 - 70 % 有效治愈 20 - 30 % 长期疗效

6、1 年,espie et al. 1989; lacks murtagh & greenwood 1995,长期认知治疗有效,非药物治疗的荟萃分析和综述,对象：对慢性睡眠和失眠的后果有不切实际的期待的患者 侧重于评估引起睡眠不切实际的态度和信念的微观和宏观因素 技巧：评价认知、衡量信息、认知监察,元认心理干预,常见的认知歪曲,常见的认知歪曲的英文首字母缩写为：old jem maps over-generalization： 过度泛化。作出超出当下情境的，全面的，消极/负性的结论 labeling and mis-labeling：标签和错误标签。过度泛化的极端形式。用固定的，全面的，情绪化的

7、语言来标签自己或者他人。“我是一个白痴”。“他是一个坏人。” disqualifying the positive：否定积极。不合理地认为积极的/正性的经历，行为或品质不算数。“那个项目我做得不错，但并不表明我有能力，只是侥幸而已。” jumping to conclusions：急于下定论。有两种形式(a)读心/想法：在缺乏证据的前提下，认为别人对你的反应一定是消极的。“他一定认为我不能胜任该课题工作”；(b)卜算：武断推论事情最终不会有好结果。“这个课题一定会砸的”。 emotional reasoning：从自身的感觉来下结论，因为我觉得怎样，事实就是怎样的,常见的认知歪曲,mental

8、 filter (又作selective abstraction): 精神过滤(选择性概括，以偏概全)。只注意某个负性的细节，而看不到全局。“因为我的临床实习评估中有几项得分比较低，我的临床实习就是一个失败。” magnification / minimization：扩大/缩小。评估自己，他人或某情境时，不合理地夸大消极的方面而缩小积极的方面。“得到一个中等的评估，说明我多么没有能力。取得好分数，并不表明我聪明。” all-or-nothing thinking：全或无思维(又称非此即彼，非白即黑，两分法)。看事情只看两个极端，而不能看到一个连续性谱带。“如果我不能将所有的事情都作得很好，我

9、就是个无能的人。” ersonalization：个人化。别人对你不好，是因为你自己有问题，而不考虑别的可能性。“那个同事对我很不友好，一定是我哪里得罪她了。” should and must statements：“应该”和“必需”陈述。对自己或他人行为有一个精确的，固定的期望，如果行为不符期望，则过分地认为有多严重或不好。 “我犯了个严重的错误，我应该永远做得很好的”。,元认知治疗基本目标,通过认知重建技术改变患者对睡眠的不良认知 使患者建立起“自己能够有效应付睡眠”的信心 在现实中自我察觉认知，重建新的、适应性的认知。,失眠的认知模式,不切实际的睡眠期待； 对造成失眠的原因的错误看法；

10、过份夸大失眠的后果； 每晚试图控制睡眠； 睡眠恐惧； 药物焦虑； 缺乏睡眠感。,元认知治疗基本目标,近期 通过认知重建技术改变患者对睡眠的不良认知 使患者建立起“自己能够有效应付睡眠”的信心 远期 在现实中自我察觉认知，重建新的、适应性的认知。,失眠的认知模式可能一些原因,疾病可以是获得照顾的手段 病人的这一角色使之在职业、社会或性角色上的失败得到合理化的解释 失眠可以用来作为一种表达方式或寻求帮助的呼喊 疾病可作为控制他人或社会环境的能量来源,失眠的认知模式可能一些原因,由于失眠症状非常常见，故许多病人宁愿把心理冲突归到躯体的因素中 一些人可能对失眠症状高度敏感切且以夸大，这种高敏感性常常与

11、并有诸如抑郁和焦虑的情绪有关 疾病使一个与社会隔离的人得到了一个辅助的社会支持系统,元认知治疗的适应症,神经症 重性精神疾病 焦虑障碍 创伤性应激障碍 进食障碍 酒精中毒 躯体化障碍 人格障碍,认 知,认知概念：是一个人对一件事情或某个对象的认识和看法。 指信息为人接受之后经历转换、简约、合成、 储存、重建、再现和使用等信息加工过程。 认知过程：接受和评价信息的过程； 产生应对和处理问题方法的过程； 预测和评估结果的过程。 认知特点：1、多维性；2、 联想性； 3、 相对性； 4、发展性；5、 先占性 ；6、 整合性。,表层认知：能被察知的想法、信念及想象，随时间和情境而变动，“负性自动思维”

12、属于这一层次。 深层认知：由早年经验形成，支配人们的行为规则，具有相当的稳定性，“功能失调性认知假设”属于这一层次，构成情绪障碍易患素质的一部分。,认 知 的 层 次,认 知 结 构 图,表层认知 负性自动想法 中间信念 歪曲 深层认知(功能失调性假设) 核心信念,核心信念,中间信念 (生活的规则）,自动想法,心理结构,意识 前意识 潜意识,元认知,元认知是对“认知的认知” 对情绪状态的监控 与(深层认知,功能失调性假设)有关 对自身潜意识状态的监控 与（深层认知 ，中间信念）有关,认知治疗(cognitive therapy)的原则及其与元认知区别,虽然认知治疗的应用性极其广泛，其核心的原则

13、并没有改变。贝克列出认知治疗的十大原则： 1.认知治疗是建立在不断变化的，运用认知语言来对病人以及病人的问题的系统阐释的基础上的 2.认知治疗需要一个良好的治疗联盟 3. 认知治疗强调合作和积极参与 4.认知治疗有治疗目的，以问题为焦点 5. 认知治疗强调当下 6.认知治疗具有教育性，目的在于教会病人成为自己的治疗师，并强调预防症状的复发 7. 认知治疗有一定的时间限度 8. 认知治疗具有结构性 9.认知治疗教育病人如何识别，评估以及应对他们的功能能不良性思维与信念 10. 认知治疗应用不同的技术来改变病人的思维，情绪和行为,元认知治疗三阶段,初期：建立治疗同盟、临床评估、决定目标、治疗原理说

14、明、增加活动性，建立病案程式. 中期：识别负性自动思维和图式，识别核心信念，识别认知模式的微观和宏观层面 后期：以操作性训练为主，扩展病人的合理认知范围， 最后评定确认疗效，接受告别，结束治疗,元认知治疗四方面,初期会谈 识别元认知的微观层面 识别元认知的宏观层面 自我监察,元认知治疗6步骤之一,早期评估对病人的问题进行全面了解（包括身体、认知、情感、 行为、人际关系、家庭、社会适应能力、人格特征、 应对能力和资源等），建立病案程式。 作出诊断,元认知治疗6步骤之二,建立良好的治疗同盟，明确治疗目标 建立治疗同盟：真诚、共情、无条件积极关注 决定治疗目标（包括近期目标和远期目标、结果目标和过程

15、目标、医生的目标和病人的目标等） 向病人说明元认知行为治疗原理 增强病人活动性 家庭作业,元认知治疗6步骤之三,识别元认知的微观层面-挖掘潜在功能失调性心理机制,潜在功能失调性假设（或图式）,概述：潜在功能失调性假设(underlying dysfunctional assumptions)或图式(schemas)是从童年期开始通过生活经验建立起来的认知结构图式，是一种比较稳定的心理特征，形成了人们对自己和世界的假设，用于对信息的过滤、区分、评估和编码，指导对新信息的知觉、对旧信息的回忆及借助图式进行判断与推理、支持和评价行为。,潜在功能失调性假设（或图式）,基本特点： 1、病人的这类信念和行

16、为规则不符合人类经验的真实性，因而是不合理的。 2、它们是僵硬的、过分普遍化和极端的信念，不考虑不同情境的差异。 3、它们阻碍目标的实现，如完美主义标准，势必引起焦虑，抑制操作能力。 4、它们与极端的过度情绪有关，如抑郁和绝望。 5、个体依据它们行动，它们似乎是真实的但并无明确的表达。 分类： 1、成就：以成就感作为社会价值的唯一标准。只能成功，不能失败。 2、接受：要求被人喜欢、被人爱。得到赞美是第一需要，不能忍受拒绝。 3、控制：要支配一切、成为强者。不合意则受不了。 4、完美主义者：看一切事物都不完美，期望过高，容易失落。,1、识别功能失调性假设 潜在的功能失调性假设是派生负性自动思维的

17、基础，如果不予识别和矫正，情绪障碍就不能认为已从根本上解决。 （1）归纳负性自动思维的主题内容（脆弱性、依赖性、完美主义等）。对于病人所做的认知治疗日记要重视利用。 （2）推导逻辑错误根源。可反映功能失调性假设中同样的错误，如绝对化思考：“假如我们再有争执，我就只好和他分手。” （3）盘问追根法（箭头向下技术）。通过反复提出“假如那是真的，对您意味着什么？”的问题，追溯信念、假设及图式的起始点和深层次根源。,2、盘诘功能失调性假设 假设在什么方面是不合理的？主要是盘问假设是否符合真实情况，在什么方面同人类的经验不符。 假设在什么方面是无用的？一种信念可能有有利或不利两个方面。 假设是怎么产生的

18、？假设是在童年经历与长期生活经验中形成的。 什么是比较合适的替代？即保存原假设的有利之处而消除其不利的一面。,元认知治疗6步骤之四,识别元认知的宏观层面-识别生活规则,中间信念(生活的规则）,宏观层面分析的焦点：在于功能失调性假设在什么样情况下产生及在什么样条件下持续出现，以及功能失调性假设影响的具体层面。,47,中 间 信 念,定义：介于自动思维与核心信念之间，由条件假 设、态度、规则组成。 三个方面： 1、条件假设：如果就 积极的：“如果我努力学习，我就能做好。” 消极的：如果我做得不很好，那么我就是失败者。 2、态度：对事物的看法和采取的行为。 “抑郁症是精神病，看不好了，死掉算了！”

19、3、规则：应该、必须 我应该尽最大努力，应该把每件事做好！ 我一点力气也没有，不能动了，必须躺着！,识别生活规则,基本特点： 1、规则/计划 2、态度 3、高层计划 4、生活史的发展、社会化的过程 5、早期行为模式,1、生活规则三个内容层面 （1）对个人内在之规则/计划的分析 （2）对个人所处的社会系统内规则的分析 （3）对问题行为的形成与发展的分析,分析层面的分析单位是所谓的“计划”，计划的内容包括设定的目标及为达到目标所需的策略和方法 计划间的阶级关系：多项计划间存在阶级性关系，层次越高的计划影响范围越大。高层次的计划相当于人类基本的内在需求或动机，如权力、社会连系、成就、自立权、享乐、安全感和认同感 计划分析目的：理解及洞悉问题行为在满足个人内在重要目标及欲求上所达到的功能，考虑到动机、过程、个人态度等因素的影响 一个目标通常可借多项策略达成，相反地，一个策略有可能满足多项目标,5、当不同计划间出现矛盾或冲突时，症状或问题行为可能变成尽量满足各计划的一个妥协结果，问题难以改变 6、