16 第二十九章 血液系统用药

1、第29章 作用于血液及造血器官的药物,血液凝固的过程 内源性途径 参与凝血过程的全部物质都存在于血液中，不需要其他组织的物质参加。 外源性途径 在凝血过程中有其他组织的物质（如损伤组织释放的组织凝血激酶）参加而引起的凝血过程。 共同通路 激活因子 凝血酶原激活成凝血酶 纤维蛋白原转为纤维蛋白。,第一节 抗凝血药,凝血酶抑制药： 阿加曲班、水蛭素、香豆素类 凝血酶间接抑制药： 肝素、低分子量肝素、依诺肝素,肝素heparin,存在于肥大细胞、血浆及血管内皮细胞中，呈强酸性，带有大量阴电荷，与其抗凝作用有关 分子量530kda，平均约12kda,凝血酶间接抑制药：,体内过程,高极性大分子，不易通过

2、生物膜 口服不吸收，静脉给药，均匀分布于血浆、白细胞，能进入胎盘、乳汁,药理作用,一、 抗凝作用 体内、外均有效、 强大 激活抗凝血酶（at），使at和凝血因子a、 a 、 a 、 a 、 a生成无活性的复合物产生抗凝作用。 含有大量的负电荷，与at赖氨酸结合并使其分子变构，易与凝血因子结合 二、其它 调血脂，抗炎，抗血管内膜增生，抗血小板聚集的作用。,肝素通过at-灭活因子、a a时，必须同时与at-及因子结合 低分子量肝素灭活a时，只需与at-结合即可,临床应用,防治血栓形成和栓塞 心梗、脑梗、心血管手术及外周静脉术后血栓的防治 各种原因所致的 dic（脓毒血症、胎盘早剥、恶性肿瘤） 肝素

3、主要用于抑制凝血酶、抑制难溶性纤维蛋白的形成，对已经形成的血栓无效 体外抗凝 心导管手术，血液透析等,不良反应,自发性出血：老年妇女、肾衰者易发生；严重出血的特效解救药：鱼精蛋白 血小板减少症，发生在用药后的第10天 长期应用可导致骨质疏松，短期脱发，偶有过敏 禁用于出血素质、肝肾功能低下、高血压者。,低分子量肝素,分子量低于6.5 kda 作用特性：选择性对抗凝血因子a活性，对其他因子影响小 与肝素比较，不同处： 抗凝血因子a活性/抗凝血活性1.54，肝素为1，故lmwh出血的不良反应小 抗a活性的 t1/2长，i.v. 约12h，皮下注射约24h，生物利用度大； 对血小板聚集的影响小于肝素

4、 相同处：出血，血小板减少，过敏，禁忌证，过量解救药,常用制剂 依诺肝素 enoxaparin 替地肝素 tedelparin 弗西肝素 fraxiparin,香豆素类coumarins,华法林 warfarin 双香豆素 dicoumarol 醋硝香豆素 acenocoumarol,凝血酶抑制药：,体内过程,华法林：口服吸收完全，99%以上和血浆蛋白结合， t1/2 40h 双香豆素：口服吸收缓慢，不规则，几乎全部与血浆蛋白结合,作用机制及特点,拮抗 vit.k 的作用 肝脏合成的凝血因子、的前体物质必须在氢醌型vk存在下，经羧化酶作用，使谷氨酸的残基羧化，上述凝血因子才能活化。 羧化反应后

5、，氢醌型vk转变为环氧型vk，环氧型vk再经环氧还原酶作用，还原成氢醌型vk，继续参与羧化反应 双香豆素类药物抑制肝脏环氧还原酶，阻止vit.k的环氧型转变为氢醌型，打断了vit.k的再利用，影响凝血因子的活化，产生抗凝血作用,体外无抗凝作用 显效慢 对已经具有活性的凝血因子无作用，需待血液中具有抗凝活性的因子消耗后方显效 作用持续时间长 停药后凝血因子的恢复正常水平需时间,特点,临床应用,心房纤颤和心脏瓣膜病所致血栓栓塞 防治血栓栓塞性疾病 剂量不易控制，常采用先用肝素，再用香豆素类维持的序贯疗法。,不良反应,过量出血 皮肤坏死 致畸 影响胎儿骨骼发育,药物相互作用,增强其作用药： 口服大量

6、广谱抗生素，抑制肠道细菌，使vit.k生成减少 阿斯匹林降低血小板聚集协同作用保泰松与血浆蛋白结合率高，将香豆素置换出来，游离型增多 减弱其作用药 肝药酶诱导剂（苯巴比妥、苯妥英、利福平等），加速香豆素的代谢,第二节 纤维蛋白溶解药与纤维蛋白溶解抑制药,纤维蛋白溶解药：链激酶，尿激酶 纤维蛋白溶解抑制药：氨甲苯酸,一）纤维蛋白溶解药,使纤溶酶原纤溶酶降解纤维蛋白和纤维蛋白原限制血栓增大和溶解血栓，也称血栓溶解药（thrombolytics）,链激酶streptokinase,与内源性纤溶酶原结合成复合物，并促使纤溶酶原转变为纤溶酶迅速水解血栓中纤维蛋白血栓溶解 治疗血栓栓塞性疾病。i.v.治疗

7、a、v内新鲜血栓形成和栓塞，冠脉注射可使阻塞的冠脉再通，用于心梗早期治疗,不良反应,出血，用对羧基苄胺对抗，也有药热、皮疹等过敏反应 禁用于出血性疾病、新近创伤、消化道溃疡、严重高血压者,尿激酶urokinase,可直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶，应用最广泛 应用、禁忌同链激酶，无抗原性，不引起过敏反应，可用于对链激酶过敏者,阿尼普酶anistreplase,是链激酶以1:1分子比例与人赖纤溶酶原形成的复合物，第二代溶栓药 阿尼普酶在体内去酰基，酰基与纤溶酶原的活性中心成可逆性结合而被封闭，故失去活性 特点：易进入血块与纤维蛋白结合。用于急性心梗和其他血栓性疾病。可引起长时间血液低凝状态,组织型

8、纤溶酶原激活剂t-pa,激活内源性纤溶酶原纤溶酶 t-pa在靠近纤维蛋白-纤溶酶原相结合的部位，通过其赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原纤溶酶 比激活血循环中游离型纤溶酶快数百倍。对阻塞血管的再通率高于链激酶，出血并发症也少，不良反应小 单链尿激酶型纤溶酶原激活物（scu-pa）是第三代溶栓药,枸橼酸钠,体外抗凝剂 其酸根与ca2+形成一种难以解离的可溶性络合物，降低血中ca2+ ，使凝血过程受阻。 输血时作为抗凝剂，2.5%枸橼酸钠10ml 放入100ml血中,第三节 抗血小板药,抑制血小板四烯酸花生代谢的药物 增加血小板c-amp的药物 阻碍adp介导的血小板活化药

9、血小板膜糖蛋白iib/iiia受体阻断药,3.1 抑制血小板四烯酸花生代谢的药物,环氧酶抑制药 阿斯匹林 aspirin txa2合成酶抑制药和txa2受体阻断药 利多格雷 ridogrel，匹可托安 picotamide 用于预防急性动脉栓塞 磷酸二酯酶抑制药 双嘧达莫dipyridamole（潘生丁persantin） 使camp，pgi2，txa2合成 用于人工瓣膜置换术后,作 用 机 制,通过抑制环氧酶（pg合成酶）发挥作用,阿司匹林,防治心肌梗死和心绞痛 预防脑缺血 预防再狭窄 预防血栓的形成,3.2 阻碍adp介导的血小板活化药,噻氯匹定 ticlopidine 抑制adp诱导的-

10、颗粒分泌，选择性及特异性干扰adp介导的血小板活化，不可逆的抑制血小板聚集和粘附 主要用于脑中风、心梗及外周血管栓塞性疾病的复发。不良反应常见恶心、腹泻、中性粒细胞减少等 氯吡格雷 clopidogrel,2.3 凝血酶抑制药,凝血酶是最强的血小板活化剂 阿加曲斑 argatroban 阻碍纤维蛋白原的裂解和凝块形成，抑制凝血酶诱导的血小板聚集和分泌作用，最终抑制纤维蛋白交联并促使溶解。安全范围窄。过量无对抗剂 水蛭素hirudin 直接与凝血酶的催化点和阴离子外位点结合，抑制其活性。基因重组水蛭素 lepirudin 预防术后血栓形成，再阻塞，血液透析等,2.4 血小板膜糖蛋白b/a受体阻断

11、药,血小板膜表面的糖蛋白b/a受体（gpb/a受体）的配体有纤溶酶原、血管性血友病因子和内皮诱导因子。血小板之间借助这些配体联结，形成聚集。 gpb/a受体阻断药阻碍血小板同上述配体联结，从而抑制血小板聚集,gpb/a受体单克隆抗体,阿昔单抗（abciximab，c7e3fab，reopro） 非肽类gpb/a受体拮抗药：lamifiban、tirofiban、口服的xemilofiban、fradafiban、sibrafiban等 抑制血小板聚集作用强，不良反应少。试用于急性心梗、溶栓、不稳定型心绞痛和血管成形术后再梗死的治疗，效果较好,4 促凝血药,维生素k 凝血酶,维生素k,脂溶性，需

12、胆汁协助吸收 k1 植物性食物中 k2 肠道细菌和腐败鱼粉 人工合成，水溶性，不需胆汁协助吸收 k3 k4,参与肝脏合成凝血因子，是羧化酶的辅酶，使凝血因子具有活性，与ca2+ 结合再与血小板磷脂结合，使血液凝固正常进行 k3 脑室内注射有明显镇痛作用，能被纳洛酮拮抗，并与吗啡的镇痛作用有交叉耐受现象 用于凝血酶原过低引起的出血，预防长期应用广谱抗菌药继发的vk缺乏症,凝血酶thrombin,直接作用于血液中纤维蛋白原，使之转变为纤维蛋白而止血。促进上皮细胞有丝分裂，加速创伤愈合,5 抗贫血药,铁剂：缺铁性贫血 叶酸和vb12 ：巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血: epo,铁剂iron pre

13、parations,合成血红素，再与珠蛋白结合形成血红蛋白 用于缺铁性贫血的治疗 不良反应有胃肠道刺激症状、便秘 小儿误服1g以上可致急性中毒,叶酸folic acid,在体内转化为四氢叶酸，是一碳单位的传递体，参与多种生化反应。叶酸缺乏最明显影响胸腺嘧啶脱氧核苷酸合成，导致dna合成障碍，细胞有丝分裂减少，出现巨幼红细胞性贫血 治疗各种巨幼红细胞贫血，以叶酸为主，辅以vb12 叶酸对抗药甲氨碟呤、乙氨嘧啶所致的巨幼红细胞贫血需用甲酰四氢叶酸钙治疗。因这些药抑制二氢叶酸还原酶，使四氢叶酸生成障碍 对缺乏vb12所致的“恶性贫血”，叶酸只能纠正异常血象，不能改善神经损害症状，治疗以vb12为主，

14、叶酸为辅,vb12,是细胞分裂和维持神经组织髓鞘所必须，用于恶性贫血和巨幼红细胞贫血 也可辅助治疗神经系统疾病、肝脏疾病、白细胞减少症、再障等疾病,造血细胞生长因子,红细胞生成素 粒细胞集落刺激因子 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子,红细胞生成素erythropoietin，epo,epo与红系干细胞表面的epo受体结合细胞内磷酸化和 ca2+，促进红系干细胞增生和成熟，并促使网织红细胞释放入血 用于各种原因的贫血，尤慢性肾衰引起者，不良反应少，主要有与红细胞快速增加，血粘度增高有关的高血压、血凝增强等 临床用为重组人红细胞生成素(epoetin-),粒细胞集落刺激因子,刺激粒细胞集落形成单位，促进中性粒细胞成熟；刺激成熟的粒细胞从骨髓释放；增强中性粒细胞趋化和吞噬功能。用于中性粒细胞缺乏症。,粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子,重组人gm-csf沙格司亭 用于中性粒细胞缺乏症,7 血容量扩充药,高分子化合物，维持血浆胶体渗透压、 体内消除慢、无抗原性。临床用于治疗休 克、输液。,右旋糖酐dextran,中分子量（7.5万） 右旋糖酐70 低分子量（24万） 右旋糖酐20,40 小分子量（1万） 右旋糖酐10,药理作用,扩充血容量