纵隔肿瘤教学查房

1、,姓名 : * | 导师 : *,4,3,2,1,CONTENTS,疾病相关知识,护理诊断与措施,病例简介,健康教育,01,02,03,02,04,纵膈的解剖与分区,纵膈肿瘤的好发部位,临床表现,诊断与治疗,纵隔的解剖,纵隔的定义 两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。 纵隔呈矢状位，位于胸腔正中偏左，上窄下宽，前短后长。 前界为胸骨 后界为脊柱胸段 两侧为纵隔胸膜 上界为胸廓入口 下界为膈肌,纵隔的解剖,纵隔内的器官和组织 纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、 胸导管、丰富的淋巴组织和结缔脂肪组织,纵隔的分区,解剖学四分法 在胸骨角水平将纵隔分为上纵隔和下纵隔，下纵隔又分为

2、前纵隔、中纵隔和后纵隔,前纵隔 上纵隔至膈肌及胸骨至心包 后纵隔 心包后方的所有组织 中纵隔 前纵隔至后纵隔内所有结构,纵隔肿瘤的好发部位,纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位 由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域,纵隔肿瘤的好发部位,临床表现,纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状，症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关 良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状 常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼吸

3、系统、神经系统、大血管、食管的症状、与肿瘤性质有关的特异性症状 纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义。常规查体发现的纵隔肿瘤，95%是良性 有症状者，良、恶性各占一半。儿童较成人易出现症状和体征,临床表现,刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血,压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高,压迫神经系统：压迫交感神经干时，出现Horner综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫,

4、压迫食管：可引起吞咽困难,特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现Horner综合症、脊髓压迫症状等,诊断与治疗,胸部X线检查 诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法 胸部X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化 X线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等 根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断,诊断与治疗,CT扫描 CT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X线片所不能提供的信息。 在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CT扫描有其优越性。 CT扫描能显示出肿瘤

5、所侵及的邻近结构和组织的关系。,诊断与治疗,磁共振检查(MRI) 在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRI优于CT。 MRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂； MRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。,诊断与治疗,超声检查 超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。 由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。 在多数情况下，已被CT、MRI或核素扫描所取代。,活组织检查 ： 经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织检查，以明确诊断，确定治疗方案 同位素扫描 ： 可协助胸骨后甲状腺肿的诊断,肿瘤的部位

6、,诊断要点,肿瘤周围结构的变化,肿瘤的活动,肿瘤的密度或信号,肿瘤的形态,诊断纵隔肿瘤的要点,治疗,外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证 放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移 化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移,纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除器官受压和“减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件。因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗。,病情介绍,基本信息 姓名：夏传凤 性别：女 年龄：66岁 现病史：患者于2天前体检发现纵膈有一肿物，偶有心慌、胸闷。门诊拟“纵隔肿物”收住我科。 既往史：有高血压

7、病3级（极高危）、冠状动脉粥样硬化性心脏病10年。长期口服药物治疗。 查体：T36.5 P68次/分 R20次/分 BP131/67mmHg 辅助检查：2012.12.1 胸部CT显示“前纵隔占位性病变” 鉴别诊断: 1、 胸腺瘤:为常见的前纵隔肿瘤，主要发生在成年人，常伴有重症肌无力的表现，X线表现 为大多数肿瘤密度均匀，极少有钙化; 2、畸胎瘤:常见于20-40岁成年人，性别无差别，多见于前纵隔，肿瘤较小时无症状，当肿 瘤逐渐长大或继发感染时可出现压迫或穿破周围组织及气管的症状; 3、神经源性肿瘤:来源于神经组织结构，主要位于后纵隔，女性略多于男性，多无症状; 4、纵隔囊肿:包括支气管囊肿

8、、肠源性囊肿、心包囊肿及淋巴管囊肿，几乎全部为良性肿 瘤，多发生在中纵隔和后纵隔。,术前护理问题与护理措施,焦虑 与对疾病的担心，惧怕手术有关 1、为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅； 2、向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉； 3、鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因； 4、用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项; 5、介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑； 6、指导病人放松技巧，如:深呼吸等； 7、经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良

9、好的护患关系。,术前护理问题与护理措施,知识缺乏 缺乏疾病相关知识 1、了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。 2、向病人介绍有关疾病的相关知识。 3、 应给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食; 4、讲解各种检查的目的及配合方法，注意口腔卫生; 5、呼吸训练:深呼吸和有效咳嗽:病人进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气未屏气，然后缩唇(撅嘴)，缓慢呼气，在深吸一口气后 屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。 6、 完善术前检查:向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。 7、向病人介绍手术的目的及

10、必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。,术后护理问题与护理措施,疼痛:与手术刺激及病人耐受性有关 1、评估病人疼痛的程度,观察疼痛激发和缓解的因素 2、告知患者切口疼痛是术后常见现象,以给予心理安慰 3、疼痛较轻时指导帮助病人转移注意力和实施松驰疗法,安排舒适体位 4、血压平稳后给予半卧位,促进渗液、渗血的排出 5、根据医嘱给予止痛剂,术后护理问题与护理措施,清理呼吸道低效:与术后刀口疼痛及肌无力导致的咳嗽无力有关 1、评估病人咳嗽和咳痰情况,痰量、色、性状及粘稠度 2、评估记录用氧的效果 3、向病人解释咳嗽和咳痰的重要性 4、教会病人有效咳嗽的方法 5、给予雾化吸入,指导并

11、协助病人在床上翻身、拍背 6、呼吸肌锻炼:作深呼吸每天5组,每组呼吸8次,增加咳嗽的力量 7、保持病人足够的液体入量,以降低分泌物的粘稠度 8、必要时用吸引器将痰液吸出及给氧,术后护理问题与护理措施,有皮肤完整性受损的危险:与躯体活动受限有关 (1)协助患者翻身2小时一次 (2)按摩骨隆突部位,如肩胛、骶尾部、足踝等 (3)保持皮肤清洁,翻身时勿拖拉患者,及时更换床单被套,保持清洁、 干燥、平整 (4)床上使用便盆时注意勿擦伤皮肤 (5)经常观察受压部位皮肤,皮肤有无发红、淤血,术后护理问题与护理措施,舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关 1、将病人尽可能安排在病员少，安静的病房，减少外界

12、的不良刺激； 2、根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02每小时一次，根据医嘱给予氧气吸入，卧气垫床，协助病人采取舒适的卧位； 3、妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。保持镇痛泵有效在位。 4、必要时遵医嘱使用镇痛药； 5、加强心理护理， 给予精神安慰。,术后护理问题与护理措施,潜在并发症：肺水肿、 重症肌无力、呼吸衰竭、出血、肺部感染、肺不张、上腔静脉综合征、心律失常 1、密切观察肌无力危象，如手握力、吞咽情况，加强对患者呼吸的监护，若出现呼吸闲难症状，应立即行气管插管或气管切开，并以呼吸机辅助呼吸。 2、术后应尽量避免一切加重神经-肌肉传递障碍的药物，如:地西泮、吗啡、利多卡因及某些抗生素药等。 3、加强呼吸道护理，定时翻身、拍背，鼓励病