中枢神经系统影像诊断学

1、中枢神经系统影像诊断学,课时目标,1、掌握正常平片、CT、MRI表现及诊断价值 2、了解检查方法及选择应用,脑的解剖大脑、丘脑、脑干、小脑,脑的解剖脑质、基底节、内外囊,脑的解剖脑室、脑池,脑的解剖,脑的解剖,中枢神经系统常见的影像检查手段,线平片,方法简单，价格便宜，只能提示某些 病变，不能确诊。,体层摄影,显示平片不能显示的骨质破坏，不能确诊。,CT扫描,平扫: 显示肿瘤、出血、梗塞、感染、畸形。 增强：显示平扫不能显示的等密度病变。 确定病变性质。 显示病变大小、形态、数目。 确定病变的部位及解剖关系。 分辨肿瘤与水肿。,MR扫描,平扫：显示肿瘤、出血、梗塞、感染、畸形。 增强：显示平扫

2、不能显示的等信号病变。 进一步明确病变性质。 准确显示病变大小、形态、数目。 分辨肿瘤与水肿。 显示病变的部位及解剖关系。 MRA： 显示血管性病变如动脉瘤、A-V-M等。,DSA 显示血管性病变如动脉瘤、-、 肿瘤血供等。 椎管造影 显示椎管内有无肿瘤、梗阻以及梗阻 的部位和梗阻的程度。,颅脑CT检查技术（自修）,中枢神经系统正常影像学表现,（一）X线平片正常结构,1、颅板：内、外板致密，板障疏松。 2、颅缝：所有颅缝均呈现锯齿状透亮影。 3、脑回压迹：多发性类圆形低密度影。 4、脑膜中动脉压迹：由粗到细走行的线 条状透亮影。,5、板障静脉压迹 顶部粗细不均的网状透亮影。 6、蛛网膜粒压迹

3、额顶中线旁不规则形低密度影。 7、蝶鞍 前后径7-16mm,深径7-14mm,横径8-20mm。 8、内听道 两侧对称之管状低密度影,直径约6mm。,9、松果体钙化 侧位居岩骨后上方结节状致密影。 10、大脑镰钙化 正位居中线,条带状致密影。 11、脉络丛钙化 正位居中线两旁不规则致密影。 12、床突间韧带钙化 前后床突间条状致密影。,正常表现脑回压迹、颅缝,正常表现脑膜中A压迹,。,脑膜中V压迹,脑膜中A、板障V压迹、脉络丛钙斑,1、脑白质：密度稍低于灰质,CT值20-30Hu。 2、脑灰质：密度稍高于白质,CT值30-40Hu。 3、脑室脑池：呈低密度,CT值0-10Hu。 4、颅 骨：

4、呈高密度,CT值250Hu。 5、生理钙化：点片状致密影。CT值60Hu。,（二）CT正常表现,（二）含脑脊液腔,脑室脑池,第三脑室,外侧裂池,大脑大静脉池,侧脑室,（三）脑实质,灰质、白质,尾状核,豆状核（壳核+苍白球）,屏状核,丘脑,丘脑,前肢,膝部,后肢,外囊,（四）钙斑,松果体钙化：松果体钙斑则接近大脑大静脉池。 脉络丛钙斑：侧脑室脉络丛球钙化多见。,苍白球,脉络膜,松果体,连续层面图像线图,头部CT扫描定位像,各层面正常表现颅底层面,各层面正常表现蝶鞍层面,各层面正常表现鞍上池层面,各层面正常表现基底节层面,各层面表现侧脑室体部层面,各层面表现大脑镰层面,各层面表现颅顶层面,颅底层面

5、,依次可见： 额窦 筛窦 眼眶 蝶窦 中颅窝 枕骨大孔 后颅窝等结构,正常CT表现蝶鞍层面,蝶鞍层面,显示：前床突、后床突、蝶鞍、岩锥、乳突气房、四脑室,正常CT表现鞍上池层面,鞍上池与环池层面,依次可见： 鸡冠 额叶下部 鞍上池 颞叶 中脑 第四脑室 小脑半球,正常CT表现三脑室层面,三脑室前部层面,依次可见： 大脑纵裂池 额叶 外侧裂 第三脑室 中脑 四叠体池 颞叶 枕叶 小脑蚓部,三脑室后部层面,依次可见： 大脑纵裂池 额叶 侧脑室前角 透明隔 第三脑室 丘脑 松果体 大脑大静脉池 颞叶、枕叶,正常CT表现基底节层面1,正常CT表现基底节层面2,基底节层面,依次可见： 额叶 大脑纵裂池

6、侧脑室前角 透明隔 尾状核头、壳核 内囊、 外囊 丘脑 颞叶 侧脑室后角 枕叶、小脑及小脑幕。,侧脑室体部,依次可见： 侧脑室 体部 额叶 顶叶 颞叶 枕叶 大脑镰,正常CT表现侧脑室体部层面,侧脑室体上方层面,依次可见： 大脑镰和纵裂池 额叶 半卵圆中心 顶叶 枕叶,正常CT表现侧脑室体上部层面,正常CT表现大脑镰层面,（三）MR表现,1、形态表现：MR矢状位、冠状位、横断 位可清楚显示脑部与脊髓的形态结构， 如灰白质、脑室、脑裂、脑干、脑血管、 脑垂体等。其效果可与大体标本媲美。,2、MR信号表现,（四）DSA表现,正常脑动脉（大脑中、前动脉）由 粗到细、分支均称、走行自然、边缘光滑、 两

7、侧对称、位置恒定，与脑叶对应。,作业,1、复习图谱 认识并描述头部平片、CT、MRI正常结构 2、预习中枢神经系统常见病的影像学表现,三、常见病影像诊断,（一）颅脑损伤,1、平片表现：了解有无骨折及骨折类型 和部位。（如线性、粉碎性、凹陷性骨 折)。平片不能显示颅内损伤情况。,颅骨骨折,右顶骨凹陷性骨折,外伤性气颅,硬膜外血肿（epidural hematoma） 颅骨内板下局限性梭形高密度影。 硬膜下血肿（subdural hematoma） 颅骨内板下广泛性弯月形高密度影。 脑内血肿（intracerebral hematoma） 圆形或不规则形高密度影。 脑挫裂伤（cerebral co

8、ntusion） 出血与水肿并存，呈高低混杂密度影。,2、CT表现,（二）硬膜下血肿,右侧颞部硬膜外血肿,（三）硬膜下血肿,亚急性硬膜下血肿,左侧慢性硬膜下血肿并出血,硬膜外血肿和硬膜下血肿鉴别,慢性硬膜外血肿 内板下局限性梭形高信号影。 慢性硬膜下血肿 内板下广泛性弯月形高信号影。 慢性脑内血肿 血肿呈不规则高信号影，有铁环征。,3、MR表现,(二) 脑血管病,概论：脑血管病（cerebrovascular disease, CVD）是各种脑血管源性病因所致的脑部疾病的总称。 流行病学调查：脑血管病与心血管病、恶性肿瘤是人类的三大致死病因，在我国是第二位死亡原因。,一、脑出血,自发性出血多发

9、生于脑实质内，称脑出血, 由脑动脉、静 脉或毛细血管坏死、破裂所致。 高血压动脉硬化是脑出血最主要的病因。 高血压性脑出血穿支动脉69%，桥脑10%，小脑9% 脑出血损伤与出血量和部位有关。如10ml出血，在大脑半球与脑干或小脑所造成的后果是不同的。,脑出血的CT诊断,急性期:脑内边界清楚、密度均匀的高密度影，CT值为60-80Hu。 吸收期:(3-7d后) 血肿边缘模糊，密度逐渐减低 囊变期：1月后血肿成为等或低密度，2月后血肿完全吸收，成为囊腔。以后，该囊腔逐渐缩小，为胶质瘢痕替代，并脑萎缩。,脑出血MRI诊断,脑出血在MRI上一般分5期: 1.超急性期（24h） T1呈等、低或略高信号;

10、 T2呈略高信号; 轻度占位效应 右图出血2h,2. 急性期（27d） T1略低、或周围高中心低信号 T2为低或极低信号。 脑水肿，T1低、T2高信号。 左图出血4d,脑出血MRI诊断,3.亚急性期（14W） T1和T2上，呈高信号，从周边环状向中心发展； 23周血肿呈高信号； 脑水肿和占位效应均减轻。,4.慢性期（1M后） T1、PD和T2呈高信号 周围的水肿完全消失 形成T1和PD上呈等或略低，T2低信号的环 5.残腔期（2M数年）： T1为低信号，T2呈明显低信号。,出血20d,出血52d 1y,脑出血影像诊断各种方法比较,CT是诊断脑出血的主要方法： CT能准确显示血肿的部位、大小、出

11、血量、血肿是否破入脑室，以及是否有占位征象等。 CT扫描速度快，适用于急诊患者，能准确鉴别脑梗塞，为急性期脑出血首选影像学检查方法。 MRI 是诊断脑出血的有效方法： MRI对亚急性和陈旧血肿MRI具有特征性改变，并与陈旧性脑梗塞进行鉴别。 MRI对患者体动引起的伪影敏感，在超急性和急性期征象缺乏特异性，不适于 DSA： X线脑血管造影对显示非高血压脑出血的其它基础病因，如动脉瘤、脑动静脉畸形等有价值。在CT和MRI问世后，目前已经很少应用。,二、脑梗死,脑梗死是脑组织较长时间缺血、缺氧，出现不可逆的损伤所致。病因有脑血管病变、心脏病、血液病和其它原因，最主要是脑动脉粥样硬化。 脑梗塞的部位与

12、缺血的原因有直接的关系。 “腔隙性脑梗死”，直径常15cm。,（一）脑梗死的CT诊断,1期： ( 24h内)：46h脑水肿, 局部脑沟消失；12h1/2可见局部低密度病灶 2期：（ 2d2m），CT具有典型改变 梗塞灶呈低密度区（第1周），有占位效应（Mass effect） 病灶等或接近等密度（第23W）占位效应消失，有环形、或脑回样强化 病灶密度均匀降低与脑脊液相似（第4W8W） 3期：发病2个月以后 边缘清晰锐利的低密度囊,无强化,脑萎缩,右侧肢体偏瘫4h 和 6d CT平扫,左侧颈内动脉闭塞1d,交界梗死7W,右侧中动脉区梗死1Y,（一）脑梗死的CT诊断的特殊应用,CT脑血管造影（CT

13、A）,（1）同时显示血管狭窄与硬化斑块 CT血管内硬化斑块分类； 富脂软板块（CT值50HU）, 纤维化斑块（CT值50120HU） 钙化斑块（CT值120HU）,(2)同时显示血管及相邻骨结构关系,（二）脑梗死的MRI诊断,发病3h，T1略低、T2高信号。 MRI上，脑梗塞病灶的形态及演变过程与CT相同，但是MRI能清楚显示脑干、小脑的脑梗塞灶，无CT的“模糊效应” 和骨伪影的干扰。,（二）脑梗死的MRI诊断,脑梗死的典型病灶呈T1低信号、T2高信号 行增强扫描，有脑回状、或环形强化。 传统平扫MRI技术脑水肿和脑梗死的信号特点相同，不能彼此区分。,1、MRA,MRA 可以显示颈内动脉、椎-

14、基底动脉及其分支（例如：大脑中动脉、大脑前动脉和大脑后动脉）的狭窄和阻塞。,（二）脑梗死的MRI特殊检查,2、FLAIR,液体衰减反转恢复成像 (fluid-attenuated inversion recovery, FLAIR) FLAIR特性：抑制脑脊液信号，保持脑组织T2WI信号特点 FLAIR应用： 1 脑梗死：脑深部皮质下、脑表面、脑室旁病变显示好 显示急性脑梗死早 病灶分期、定量、定性佳 2 鉴别腔梗与血管周围腔隙（V-R腔隙） 3 SAH(急性期优于SE亚急慢性期优于SE、CT) FLAIR缺点: 1 脑干、基底节病灶、后颅凹不如T2WI敏感 2 部分脑髓质出现“伪”高信号，如

15、半卵圆中心、 内囊后肢、桥小脑上束等 3 信噪比低、小于5mm病灶不敏感,（二）脑梗死的MRI特殊检查,3、扩散加权成像(diffusion weighted image，DWl)：,利用磁共振中扩散效应可敏感地显示被检组织中水分子的微观运动。水分子扩散运动减弱的区域(如缺血区)常无信号衰减而呈高信号，在表观弥散系数(ADC)图像上为低信号区，即弥散系数降低。 临床应用：脑梗死早期缺血敏感，缺血发作后12h 高信号,持续数天，14d后为等信号、以后逐渐低信号。,多发陈旧梗塞基础上，再梗塞影像诊断,（二）脑梗死的MRI特殊检查,5、MR波谱分析(MR spectroscopic imaging，

16、MRS),利用磁共振现象和化学位移作用，进行一系列特定原子核及其化合物分析的方法，是目前惟一能用来观察脑缺血后脑细胞代谢变化的无创性技术。临床上常用的是1H和31P波谱。,（二）脑梗死的MRI特殊检查,CT： CT的密度分辨率高，发现低密度灶可确定诊断； CT的扫描速度快，适用于急性期检查； 在发病12小时内，仅约50%的患者有阳性改变； CT难以显示大脑半球的小病灶、脑干和小脑病灶 CTA和CTP MRI： 一般在发病6h可显示病灶，同时行MRA显示脑血管情况 弥散和灌注成像能显示更早期脑梗死，并与TIA等鉴别 急性期与出血区别不鲜明，对运动伪影敏感，时间相对较长，一般不作为急性首选检查。

17、X线脑血管造影： 显示动脉的粥样硬化，为介入治疗（如：急诊溶栓）做准备,脑梗死影像诊断方法比较,常见病MRI信号比较,脑软化：长T1长T2、低FLAIR、DWI无异常信号 脑缺血：长T1长T2、高FLAIR、DWI无异常信号 脑梗死：长T1长T2、高FLAIR、DWI呈高信号 脱髓鞘：长T1长T2、高FLAIR、DWI无异常信号,右侧基底节区及顶叶脑梗死,左颞叶脑梗死,右侧大脑中动脉梗死,左顶枕叶脑梗死伴出血,腔隙性梗死（多病灶）,三 颅脑肿瘤,CT和MRI诊断颅脑肿瘤的关键是判断肿瘤位于脑内、还是脑外?以便指导制定手术方案。 脑内肿瘤主要有胶质瘤、转移瘤及淋巴瘤等。 脑外肿瘤主要有脑膜瘤、神

18、经（鞘）瘤等。 男性胶质瘤较多，男女3:2。 女性脑膜瘤居多，男女1：2。,一、脑内肿瘤,脑内肿瘤主要位于脑内，其中以胶质瘤(glioma)最为多见，据统计，胶质瘤占成人原发神经系统肿瘤的50以上，占儿童全部神经系统肿瘤的80一90。 星形细胞瘤(astrocytoma)是最常见的胶质瘤，占胶质瘤总数的45，虽然可发生于任何年龄，但是以20一40岁高发。星形细胞瘤成人多位于大脑，儿童则多见于小脑。,一、脑内肿瘤,起源于星形细胞，根据细胞核的异形性区分肿瘤的良恶性： I级： 异形细胞：75，还可见明显坏死和血管内皮细胞增生，恶性更高。 一级以5060岁高发，病灶多位于大脑。 星形细胞瘤可累及脑的

19、任何部位，产生的临床症状和体征也有所不同。,(一)星形细胞瘤,(一)星形细胞瘤-CT和MRI诊断,1、-级星形细胞瘤的CT和MRI诊断,圆形或椭圆形，局限于一侧半球，多侵犯大脑皮质和皮质下区，较表浅，很少坏死、囊变和出血、钙化，密度及信号强度均匀。 CT：低密度，20-25Hu，境界清、占位效应轻，无或仅轻度强化。 MRI：T1WI略低、T2WI高信号，水肿轻，无或轻度强化。,(一)星形细胞瘤-CT和MRI诊断,2、-级星形细胞瘤的CT和MRI诊断,好发于大脑深部脑白质和基底节，经胼胝体向对侧生长，形成“蝶翼状”改变； 生长迅速，变性、坏死、出血等继发性改变，使肿瘤不均匀。 CT：多呈高、低混

20、杂密度，形态不规则，边界不清，占位征象和周围水肿均明显。 MRI：T1WI低或混杂信号，T2WI不均匀高信号，明显的“指套样”水肿；占位征象显著； CT和MRI：显著不规则环形强化，可见壁结节 。,胶质母细胞瘤,垂体大腺瘤,(二)脑转移瘤( cerebral metastasis ),病因： 占颅内肿瘤的2-10，多见于中、老年人，主要来自肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤，血行转移为主要，少数经脑脊液种植转移或由邻近肿瘤直接侵犯所致。 临床： 瘤体本身和水肿引起颅内压增高，使大多数患者出现头痛、恶心、呕吐、视盘水肿等临床表现，部分患者以癫痫发作为首发症状，极少数患者表现为痴呆，无神经系统症状。其他神经

21、系统临床表现取决于肿瘤所在的部位。,脑内多发病灶； 灶周水肿较明显，范围与肿瘤大小并无相关性。 病灶内可能出血，边缘清楚。 病灶实体明显强化 结节团块型、环状病灶型、类囊肿型及弥漫或局部侵蚀型 。,(二)脑转移瘤-CT和MRI诊断,(二)脑转移瘤-CT和MRI诊断,MRI 部位：位于皮髓质交界区 在T1WI低信号，T2WI高信号 肿瘤较小、肿瘤周围水肿大而显著。T2水肿信号显著高于肿瘤。 显著结节状和(或)环状强化。 CT 等密度或低密度的多发或单发结节 通常肿瘤周围可有显著脑水肿低密度区，呈“指套”样分布。 显著均匀或环状强化，环内未强化的部分为坏死组织。 MRI比CT显示转移瘤更敏感，特别

22、是小病灶、脑表面、脑膜以及后颅窝转移病变等。因此，临床上用增强MRI排除转移病灶。,(一)脑膜瘤(meningioma),占全部脑肿瘤的20，多见中老年女性，为第2常见的中枢神经系统肿瘤。 绝大多数脑膜瘤为良性，恶性脑膜瘤罕见。 临床表现: 起病缓慢，病程较长，一般为24年。患病初期一般无特殊的症状和体征，以后随病程的进展，可逐渐出现颅内压升高和局部定位体征。,二、脑外肿瘤,(一)脑膜瘤(meningioma),二、脑外肿瘤,CT和MRI特点： 境界清楚脑外肿块：CT： 等 或高密度 MRI： T1等或略低、T2呈等或轻度高信号 宽基底附着于硬脑膜； 约20相邻骨质增生，骨质破坏少见； 约20

23、50伴有局灶性、或弥漫性钙化； 大多数呈均匀一致的明显强化，少数为轻度强化； 部分可见脑膜强化，向周围延伸，称之为“脑膜尾征” ； 周围通常无水肿带包绕，局部蛛网膜下腔增宽等征象,脑膜瘤,(二) 听神经瘤(acoustic neurinoma ),最常见的颅内神经鞘瘤，生长缓慢的良性肿瘤，占全部颅内肿瘤的38，是桥小脑角区最多见的肿瘤(80以上)，成人常见的后颅凹肿瘤，发病高峰年龄为30一50岁。 肿瘤在内听道内生长时，可导致内听道扩大，位于桥小脑角区，则推压小脑和桥使之产生移位。 主要临床表现为眩晕、步态不稳、单侧耳鸣、听力下降和耳聋。,二、脑外肿瘤,(二) 听神经瘤(acoustic ne

24、urinoma ),CT：等、低或高密度肿块，骨窗显示内听道扩大骨质破坏改变。 MRI ：T1WI略低或等信号，T2WI高信号；听神经增粗；增强扫描可清楚显示位于内听道内的微小肿瘤（又称内听道内肿瘤，lcm以内）。,二、脑外肿瘤,听神经瘤,四、感染性病变,化脓性： 脑炎、脑脓肿、脑膜炎 结核性： 脑膜炎、结核瘤 病毒性： 脑炎、脑膜炎 寄生虫病： 脑囊虫病，脑血吸虫病,1、脑脓肿(brain abscess),CT：平扫圆形低密度影，周边见等密度环 影及水肿。增强后呈环形强化，厚度 均匀，脓腔不强化。 MR：脓腔呈长T1低信号和长T2高信号，周 边有水肿，增强后环形强化，厚度均 匀，脓腔不强化

25、。,M/26Y 右额叶脑脓肿（单发性）平扫+增强,F/4Y 右额叶脑脓肿（多发）,M/5Y 右颞叶脑脓肿（多发性）平扫+增强,M/5Y 脑脓肿（多发性）水肿明显,M/15Y 小脑蚓部脑脓肿（单发性）,M/20Y，左颞叶耳源性脑脓肿（单发）,耳源性脑脓肿（3例）,猪绦虫尾蚴寄生于颅内所致,尾蚴呈一圆形囊泡,囊壁上有头节,临床上分为囊虫存活期、死亡期和钙化灶。,2、脑囊虫病 (cerebral cysticercosis),CT:存活期:脑内多发小圆形低密度影，其 内见小点状高密度头节。 钙化期:脑内有多发性大小基本一致的 点状致密影。 MRI:脑内多发性1cm的圆形长T1长T2信号， 其内有小点状头节，周围有水肿。,脑内结核,正常老年性脑改变,指正常健康老年人，在CT和MRI上出现的一些改变。 CT：双侧脑室周围出现较对称之斑片状低密度区，脑室扩大，脑沟、脑池增