儿科学：肾小球疾病

1、肾小球疾病,肾单位解剖基础,肾小囊 肾小体 毛细血管 肾小球 肾单位 系膜区 近端肾小管 肾小管 细段 远端肾小管,肾小球解剖基础,正常肾小球模式图,儿童肾小球疾病的临床分类,原发性肾小球疾病 肾炎综合征 急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 肾病综合征 单纯型 肾炎型 孤立性血尿或蛋白尿 继发性肾小球疾病 遗传性肾小球疾病,急性肾小球肾炎,定义,急性起病，多有前驱感染，以血尿为主，伴有不同程度蛋白尿，可有水肿、高血压或肾功能不全。 分为：急性链球菌感染后肾小球肾炎 急性非链球菌感染后肾小球肾炎,病因,A组溶血性链球菌 上呼吸道感染或扁桃体炎 脓皮病或皮肤感染 其他,发病机制,链球

2、菌致肾炎菌株抗原成分 诱发自身免疫 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 激活补体 肾小球炎症病变 毛细血管闭塞 基底膜破坏,病理,毛细血管内增生性肾小球肾炎 光镜： 肾小球 增生性炎症 渗出性病变 肾小管 细胞变性，间质水肿，炎症细胞浸润 电镜：电子致密物上皮细胞下沉积，基膜断裂 免疫荧光：肾小球毛细血管袢和系膜区IgG、C3和备解素沉积，也可见IgM和IgA沉积,正常肾小球,正常肾小球，肾小球血管袢薄而清晰。内皮细胞和系膜细胞数目正常。周围的肾小管也正常。,正常肾小球,正常肾小球，PAS染色以突出基底膜。肾小球血管袢薄而清晰。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,肾小球充满细胞，毛细血管袢分辨不清,

3、毛细血管内增生性肾小球肾炎,毛细血管袢内及周围的血管内皮细胞、系膜细胞增生，伴中性粒细胞和巨噬细胞浸润。,毛细血管内增生性肾小球肾炎,电镜,电镜下，链球菌感染后肾小球肾炎的电子致密的免疫沉积物主要位于脏层上皮下，图示基底膜右侧一个大的脏层上皮下驼峰状沉积物。,免疫荧光,免疫沉积物呈颗粒状分布于肾小球基底膜和系膜区。,临床表现,前驱感染 少尿 水肿、高血压 血尿、蛋白尿,前驱感染,临床表现少尿,临床表现水肿,最早出现和最常见的症状 下行性 非凹陷性,临床表现高血压,临床表现血尿,严重表现,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全,非典型表现,无症状性肾小球肾炎 肾外症状性肾小球肾炎 以肾病综合征

4、表现的肾小球肾炎,实验室检查,尿常规： 血尿、蛋白尿、管型、白细胞、上皮细胞 链球菌感染依据： ASO、ADPNase、DNAase-B、HAase C3下降 肾功能 ，血沉 肾脏B超,诊断要点,前驱感染史 典型临床表现 ASO， C3,鉴别诊断,其他病原体感染的肾小球肾炎：发病年龄不同，前驱期短，c3正常，ASO阴性，病原学检查依据 继发性肾炎：紫癜性肾炎，狼疮性肾炎，乙肝相关性肾炎 慢性肾炎急性发作：可有既往肾炎病史，生长发育受限，无明显前驱感染，肾脏缩小，贫血，低比重尿,鉴别诊断,IgA肾病：持续镜下血尿，发作性肉眼血尿（上感后24-48小时出现肉眼血尿），无水肿高血压，C3正常，肾穿鉴

5、别 肾病综合征：根据病程，ASO， C3鉴别，必要时肾穿 其他：膜增殖性肾炎，急进性肾炎,治疗,治疗原则及程序 自限性疾病，无特效治疗 休息和对症治疗 纠正其病理生理过程（如水钠潴留、血容量过大） 防治急性期并发症、保护肾功能，以利其自然恢复,治疗,休息 卧床2-3周，至肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常，可下床，血沉正常可上学，3月内避免重体力活动，尿常规正常方可恢复体力活动。,治疗,饮食 低盐，低蛋白，控制水盐摄入,治疗,抗感染 青霉素类10-14天 肃清链球菌,治疗,对症治疗 利尿：氢氯噻嗪12mg/Kg/d，分2-3次口服 速尿12mg/Kg/次，静脉注射，1-2次/天 降压：硝苯地平0

6、.25mg/Kg/次，q8h 卡托普利,治疗,严重循环充血 速尿 硝普钠1-8g/Kg/min 透析,治疗,高血压脑病 降压：硝普钠 利尿：速尿 止惊：地西泮0.1-0.3mg/Kg/次（极量10mg/次）,治疗,急性肾功能衰竭 限液 每天液体量=尿量+显性失水量+*不显性失水量-内生水量* 利尿 纠酸（PH7.2时) 透析,治疗,*不显性失水量： 300ml/m2，体温每升高1，增加75ml/m2 *内生水量： 250-350ml/m2,预后,95%完全恢复，5%持续尿检异常，1%死亡率,肾病综合征,概念,一组由多种原因引起的肾小球滤过膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征

7、。 临床4大特点：大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症，水肿。,分型,病因 原发性 继发性 先天性 临床表现 单纯性 肾炎型,病因,Ig与补体肾内沉积 静电屏障破坏 细胞免疫失调 蛋白尿 T淋巴细胞异常 分子屏障破坏,病理生理,大量蛋白尿造成： 低蛋白血症 尿内大量丢失 肾小球滤出后被肾小管吸收分解 高脂血症 肝脏合成脂蛋白增加 大分子脂蛋白难以从肾脏排出,病理生理,大量蛋白尿造成： 水肿 血浆渗透压下降 抗利尿激素减少 血容量减少 肾素-血管紧张素-醛固酮激活 水钠潴留 心钠素减少 交感神经兴奋性增高 肾内因子 近曲小管钠吸收增加 其他 免疫功能降低 高凝状态 结合蛋白减少 微量元素缺乏，低钙，

8、贫血等,病理,微小病变 76.4% 局灶性节段性肾小球硬化 6.9% 膜性增生性肾小球肾炎 7.5% 单纯系膜增生 2.3% 增生性肾小球肾炎 2.3% 局灶性球性硬化 1.7% 膜性肾病 1.5% 其他 1.4%,光镜下，微小病变的肾小球是正常的。电镜照片可见有窗孔的内皮细胞及正常的基底膜，脏层上皮细胞(足细胞)表面的足突消失或融合。,临床表现,水肿 尿量减少，尿色改变 血压改变,并发症,感染 电解质紊乱和低血容量 血栓形成 急性肾功能衰竭 肾小管功能障碍 生长迟缓,实验室检查,尿液检查 生化改变 补体 凝血谱 抗核抗体 肾穿刺,诊断,大量蛋白尿 尿蛋白+，1周内3次 24小时尿蛋白定量50

9、mg/kg 尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0 血浆白蛋白5.7mmol/L 不同程度的水肿,诊断,单纯型肾病 肾炎型肾病 凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病： 血尿 高血压 肾功能不全 低补体血症,鉴别诊断,继发性肾病 先天性肾病 急性链球菌感染后肾炎,治疗,一般治疗 休息 饮食 防治感染 利尿 低分子右旋糖酐 利尿剂 教育,治疗,糖皮质激素 短程疗法 中长程疗法,治疗,糖皮质激素治疗的副作用 代谢紊乱 消化性溃疡 精神欣快 白内障、青光眼、无菌性股骨头坏死、高凝状态、生长停滞 易感染、诱发结核灶活动 急性肾上腺皮质功能不全、戒断综合征,治疗,激素敏感：泼尼松足量治疗4周尿蛋白转阴 激素耐药：泼尼松足量治疗4周尿蛋白仍阳性 激素依赖：对激素敏感，但连续两次减量或停药2周内复发 复发与频复发：连续3天，晨尿蛋白由阴性转为（+）-（+），或24h尿蛋白定量50mg/kg，尿蛋白/肌酐(mg/mg)2.0；频复发是指肾病病程中半年内复发2次；或1年内复发3次,治疗,激素治疗过程中出现复发： 去除诱因 激素加量 其他免疫抑制剂,治疗,免疫抑制剂 环磷酰胺 环孢素A 霉酚酸酯 雷公藤多甙 FK506,治疗,抗凝药物：肝素、双嘧达莫 免疫调节剂：左旋咪唑 血管紧张素转换酶抑制剂,预后,与病理类型有关 微小病变 局灶性节段性肾小球硬化,思考题,链球菌感染后