传染病学：流行性乙型脑炎 (2)

1、流行性乙型脑炎Epidemic Encephalitis B,流行性乙型脑炎（简称乙脑） 乙脑病毒 以脑实质为主要病变的中枢神经系统急性传染病。 经蚊虫媒介传播 夏秋季流行：610月，10岁以下儿童最易感染。 突然起病，高热、意识障碍、抽搐，病理反射及脑膜刺激征。 重症患者伴中枢性呼吸衰竭 病死率20%-50%，可留有后遗症,概 述,病原学,乙型脑炎病毒（encephalitis B virus）简称乙脑病毒，又称日本乙型脑炎病毒（Japanese encephalitis B virus, JBV），属黄病毒（Flavivirus）科，黄病毒属，RNA病毒，是一种嗜神经病毒。 形态：呈球形，

2、直径约1530nm，核心为单股RNA，外有脂蛋白套膜。 可产生特异性抗体 对外界及消毒及抵抗力弱,流行病学,流行特征：流行于东南亚及太平洋地区。 高度散发。 高峰7、8、9月份（80%90%） 10岁以下占发病总数80%以上。,人类、以及猪、牛、羊、鸡、鸭等动物均可受感染。 人感染病毒血症期少于5天，且病毒载量低。 猪为最主要传染源。,传染源,主要通过蚊虫（库蚊、伊蚊和按蚊中的某些种）叮咬传播。 蚊虫也是本病毒的长期储存宿主，越冬蚊可带病毒过冬到第2年。,传播途径,任何年龄均可发病，10岁以下儿童，尤以26岁发病率更高。,易感人群,发病机理,病毒经蚊叮咬侵入人体，进入血液循环，形成短期的病毒血

3、症。 大多数人无症状或出现轻微的全身症状而获得了免疫； 少数人病毒通过血-脑脊液屏障，进入中枢神经系统而发生脑炎。血-脑脊液屏障功能不全或受损者易发病。 乙型脑炎发病与病毒对神经组织的直接侵袭及免疫损伤有关,病理改变分布广泛,以大脑皮质、中脑、丘脑和延脑病变较重。 因延脑呼吸中枢受损，或由于大脑皮质、下丘脑、桥脑病变抑制了呼吸中枢的功能，可产生中枢性呼吸衰竭。 由于脑实质炎症，一般均有颅内压增高症，严重者可形成脑疝，影响呼吸、循环中枢，如不积极抢救治疗，很快就可死亡。 严重脑组织的破坏是产生后遗症的主要原因。,病理学,大脑和脑膜 充血 水肿 出血,病理学 病变以脑实质炎症为主,神经细胞呈广泛变

4、性（胞浆内Nissl小体消失）和坏死,病理学细胞浸润,血管内皮细胞肿胀、坏死、脱落、扩张、充血， 血管周围细胞浸润以L和M为主，形成“血管套”,病理学胶质细胞增生,小胶质细胞增生，包围及吞噬变性坏死的神经细胞，并聚集形成“胶质结节”；,病理学噬神经现象,小胶质细胞、中性粒细胞侵入神经细胞内，形成“噬神经现象”,临床表现,潜伏期：421d，平均2周左右。 在潜伏期内病毒侵入血液内繁殖，大多数人感染后不出现症状，为隐性感染，但机体可获得免疫。 较典型病例的病程大多为两周左右，大致可分为初期、极期、恢复期三个阶段。,初期,一般起病较急，以发热开始，少数可先出现轻度头痛，不适或胃纳差，恶心等前驱症状，

5、然后开始明显发热。 热度上升快，12d内高达3940，持续。 幼儿在高热时常伴有惊厥与抽搐。,极期,此期约为57d，病情发展迅速 高热不退，可达40 以上 意识障碍，由嗜睡、昏睡、谵妄到昏迷不等。可有定向力障碍。 惊厥或抽搐：不同程度的手、足、面部抽搐，重症可全身抽搐或强直性痉挛，少数病人可呈软瘫。 中枢性呼吸衰竭，表现为呼吸节律不规则、双吸气、叹息样呼吸、潮式呼吸、抽泣样呼吸甚至呼吸暂停。,极期,体征 可发现脑膜刺激征，幼儿出现前囟门膨隆。 瞳孔对光反应迟钝、消失，或瞳孔扩大。 腹壁、提睾反射减弱或消失，腱反射多亢进。 巴宾斯基征阳性。,恢复期,体温逐渐下降，临床症状不再加重，逐渐减轻、消失

6、。 大部分病人不留任何明显后遗症。,后遗症,严重者常遗留反应迟钝、痴呆、失语、吞咽困难、颜面瘫痪、四肢强直性瘫痪等。 经积极治疗，多数能在半年内恢复，仅个别留有永久后遗症。,临床类型,实验室检查,血象：白细胞增高（1020）及中性粒细胞增加，后期淋巴细胞为主。 脑脊液：呈无菌性改变。外观清亮、压力增高、蛋白质增高和细胞数轻度增加。 病毒分离：发病初血液或脑脊液分离病毒可阳性。死后6h内脑组织穿刺分离病毒可阳性，也可作回顾性诊断。,实验室检查,并发症,呼吸道分泌物阻塞 支气管肺炎 肺不张 败血症 尿路感染 褥疮,鉴别诊断,中毒性菌痢（急起、休克、粪便脓细胞） 结核性脑膜炎 化脓性脑膜炎（流脑、猪

7、链球菌病、金葡菌） 脑型疟疾 其他病毒性脑炎（肠道病毒、HSV、腮腺炎病毒）,一般治疗,本病尚无特效疗法，对症处理好高热、抽搐、和呼吸衰竭等危重症状，对降低病死率和防止后遗症，具有重要意义。 一般护理：隔离治疗，对昏迷病人，应注意口腔、皮肤清洁护理，定时翻身侧卧，受压部位放置气垫，应用牙垫或开口器，防止舌咬伤。流质饮食，热量每日不低于3540 Cal/kg，并注意补充维生素B、C以及清凉饮料和葡萄糖液。,高热治疗,以物理降温为主，如冷敷、冰袋放置、30%40%酒精擦浴，冷盐水灌肠等。 药物一般用小剂量醋柳酸、氨基比林口服，也可肌肉注射安乃静成人12支，小儿10 mg/kg，肌肉注射；赐他静，成

8、人2mL肌肉注射，小儿酌减；柴胡注射液，成人2mL/次，小儿11.5mL/次，肌肉注射，必要时34 h重复使用。,高热治疗,伴有抽搐患者可应用亚冬眠疗法，冬眠灵与非那根各1mL/kg，肌肉注射或静脉滴注，每46 h可重复给药。 并给予水化氯醛或鲁米那（对高热不退、超高热伴反复抽搐者作为诱导剂）。 一般用13 d，应逐渐减少剂量及延长用药时间。,惊厥和抽搐的治疗,安定 水合氯醛 苯巴比妥钠（鲁米那） 丙戊酸钠（德巴金） 25%硫酸镁,脑水肿及脑疝治疗,20%甘露醇或25%山梨醇、甘油果糖 速尿、50%葡萄糖 肾上腺皮质激素,治 疗,B 治疗脑水肿及颅内高压 可引起脑疝，亦为昏迷、抽搐、中枢性呼吸

9、衰竭的常见原因，故应予及时处理。常用方法为： 降温： 脱水治疗：甘露醇 激素：可减低血管通透性，防脑水肿和脱水反跳。 低血钠：可用3%NaCl等。 血管扩张剂应用：改善微循环，减轻脑水肿。东莨菪碱、654-2、阿托品等。,治 疗,C 呼吸兴奋剂：中枢性呼吸衰竭但仍有微弱、不规则呼吸者，可用呼吸兴奋剂，首选山梗菜碱（洛贝林），成人每次3mg6mg，小儿每次0.15mg0.2mg/公斤体重，加入5%葡萄糖液20ml40ml 静注或静滴，还可与可拉明、利他林、回苏灵等呼吸兴奋剂合用或交替使用。 呼吸衰竭严重经上述措施无效，或脑实质病变所致严重呼吸衰竭者应予及时气管插管或气管切开手术，并需进行人工呼吸

10、机维持通气。,治 疗,D气管插管：突发呼衰或停止，来不及作切开或上呼吸道梗阻可望3日内解除者。 气管切开手术：呼道梗阻短期内无法解除，或需用人工呼吸通气者。如脑干型呼衰，深昏迷痰阻处理无效者，假性延髓麻痹唾液不能排出者，年老，有心血管病者，呼吸肌瘫痪不能维持换气功能者。 呼吸机应用,治 疗,循环衰竭：心功不全者可用西地兰,治 疗,3病原治疗 本病为自限性疾病，一般无需抗病毒治疗，可用干扰素、利巴韦林、更昔洛韦等。高中和活性乙脑单克隆抗体特异性免疫治疗。应用抗菌药物对本病治疗无效但可防止继发细菌感染。,恢复期症状及后遗症的处理,促进脑细胞代谢药物：可用能量合剂、复方磷酸酶片、乙酰谷酰胺、肌苷、维

11、生素等。 苏醒剂：促使昏迷早日苏醒，并防止并发症及后遗症，如氯酯醒、醒脑静等。 震颤、多汗、肢体强直，可用安坦口服。,预防措施-预防接种,灭活疫苗 对象：儿童及非流行区迁入的成人。 方法：1岁时首次免疫2针，间隔12周；2岁时加强免疫1针；610岁时再各加注1针。 一月免疫力达高峰，故应在流行开始前1月完成接种。,预防措施灭蚊,预防措施隔离病人,隔离病人至体温正常，隔离期应着重防蚊。,预防措施减少传染源,搞好畜类卫生，仔猪应注射畜用乙脑疫苗。,病史,方XX，女，52岁，于2010年8月入院。 患者2周前出现发热，体温39度，呈稽留热，伴头痛、呕吐，并肢体抽搐1次，持续约1分钟，嗜睡，无腹泻，无皮疹，无外耳流脓。 既往有癫痫病史20年，务农，居住区蚊虫多,体格检查,T 38.6度、P 90次/分、R 19次/分、Bp 116/68mmHg 嗜睡状态，瞳孔对光反射存在，颈部抵抗阳性， 心肺听诊阴性，腹软，肝脾未及 四肢肌张力稍高，双侧巴氏征阳性,辅助检查,血常规：WBC1110e9/L、N80%、Hb110g/L CRP48.1mg/L 脑脊液：压力125mm水柱，白细胞6/ul、红细胞0/ul，蛋白0.8g/L、糖3.9mmol/L、氯化物1