外科学：胃十二指肠疾病

1、胃十二指肠疾病,第一节 解剖生理概要,一、胃的解剖 胃分为五个部分 贲门 胃底 胃体 胃窦 幽门,粘膜层 粘膜下层 肌层 浆膜层,胃壁结构,肝胃韧带 胃十二直肠韧带 胃膈韧带 胃结肠韧带 胃脾韧带,胃的韧带,胃的韧带,胃的血管,胃动脉 胃网膜左右动脉（胃大弯侧） 胃左右动脉（胃小弯） 胃短动脉 胃静脉：胃的各静脉与动脉伴行。,胃的血管,淋巴管与动脉血供相伴行。 乳糜池胸导管左颈静脉角 小弯上部：腹腔淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群,胃的淋巴引流,胃的淋巴引流,交感神经来自腹腔神经抑制胃酸分泌及胃运 动 副交感神经左右迷走神经促胃酸分泌与胃运

2、动,胃的神经,胃的神经,二、胃的生理,1.分泌：胃液 基础分泌（消化间期） 刺激性分泌（消化期） 壁细胞-胃酸、内因子 G细胞-胃泌素 主细胞-胃蛋白酶原 2.运动：紧张性收缩（迈缩） 蠕动,25cm “C”字形 第一段-球部 4-5cm 第二段-降部 7-7.5cm 第三段-水平部 10-12cm 第四段-升部 3cm Treitz韧带 胰十二指肠上、下动脉前后动脉弓；静脉与动脉伴行,三、十二指肠的解剖,十二指肠血管,十二指肠液：多种消化酶（如肠蛋白酶、麦 芽糖酶、乳糖酶和脂肪酶等）,四、十二指肠生理,第二节 胃十二指肠溃疡,定义：（gastroduodenal ulcer）胃十二指肠局限性

3、圆形或椭圆形的全层粘膜缺损,病因和发病机制,胃酸分泌：“无酸，无溃疡” 十二指肠溃疡胃酸常 胃粘膜屏障 幽门螺杆菌感染：HP，1982澳大利亚Warren发现“S”细 菌，2005年Warren 和Marshall获诺贝 儿奖 。 其他致病因素：遗传、吸烟、心理压力、咖啡因素等。 十二指肠溃疡-胃酸分泌有关 胃溃疡-十二指肠反流、排空延缓、HP、NSAIDs有关,胃粘膜屏障,第一道防护-粘液和重碳酸盐 胃内pH 2.0 粘液层pH7.0 第二道防护-上皮细胞 第三道防护-粘液血流,胃十二指肠溃疡的临床表现、诊断和治疗,（一）临床表现 十二指肠溃疡 胃溃疡 年龄中青年 “O”型血 40-60岁

4、“A”型血 疼痛饥饿痛（餐后3-4小时）餐后疼痛（餐后0.5-1小 进食后缓解 时） 压痛 上腹正中偏右 上腹正中or 偏左 癌变 不 可 胃酸 高 高or低,手术适应征,十二指肠溃疡手术适应征： 严重并发症：急性穿孔、出血、瘢痕性幽门梗阻 经内科治疗无效（3个月正规治疗） 溃疡病程漫长：病程长，症状加重 溃疡深大，底部可见血管或血 凝块 钡餐示球部严重变形，龛形较 大有穿透至十二指肠外的征象 过去有大出血或穿孔史，溃疡 仍为活动性,手术方式,胃大部切除术 选择性迷走神经切断术/高选择性迷走神经切断术,胃溃疡手术适应证,手术指征较十二指肠溃疡宽 急性穿孔、出血、幽门梗阻 经正规内科治疗3个月后

5、溃疡不愈合 内科治疗期间溃疡愈合后复发 溃疡巨大 d2.5cm 不能除外溃疡恶变,胃溃疡手术方式,手术方法： 胃大部切除术 Billroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点：吻合后接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。,并发症,（一）胃十二指肠溃疡急性穿孔 十二指肠球部/胃小弯or胃窦 休克 化学性腹膜炎 6-8h 细菌性腹膜炎 （大肠杆菌、链球菌） 愈合,小穿孔,临床表现,症状：突发上腹剧痛 全腹or右下腹 肩背部放射痛 消化道症状：恶心、呕吐 休克：面色苍白，冷汗，P ，R ， Bp 体征：痛苦貌，平卧屈膝，全腹压痛，反跳痛 肌紧张，“板样”强直，肝浊音届缩小 肠鸣音减弱 实验室

6、检查：KUB：膈下游离气体 化验：WBC，N，AMY轻度,扩散,治疗,非手术治疗：小穿孔、一般情况好、腹膜炎体征 局限 手术治疗：多数需手术 单纯穿孔修补术：一般情况差不能耐受手术 穿孔8h，炎症水肿明显 十二指肠溃疡，未经内科正规 治疗 无大出血、梗阻并发症 彻底溃疡手术：胃大部切除术 穿孔修补术+高选择性迷走神经切 断术,胃十二指肠溃疡大出血,少量出血：大便OB（+） 大出血：呕血、便血Hb、RBC休克 上消化道出血常见原因 部位：胃小弯，十二指肠球部后壁,临床表现,症状：呕血、黑便 贫血症状短期800ml 休克症状 鉴别诊断：食管静脉曲张破裂出血 胃癌出血 贲门粘膜撕裂综合征 应激性溃疡

7、 胆道出血 检查：急诊胃镜 选择性动脉造影,治疗,原则：尽快查明出血部位、性质，多数经内科 治疗停止，5-10%需手术治疗 手术指征：出血速度快，短期内出现休克或6- 8h内输血600-800ml病情无改 善 正规内科治疗出现大出血 近期出现过大出血或合并穿孔、幽 门梗阻 胃镜示动脉搏动性出血或底部血管 显露或局部血块粘附 60岁合并动脉硬化症 根据情况及时手术可降低死亡率,手术方式,切开止血 胃大部切除术 十二指肠溃疡缝扎止血+高选择性迷走神经切断术,胃十二指肠溃疡疤痕性梗阻,定义：幽门附近溃疡疤痕愈合 胃内容物不能通 过 呕吐及水电解质、酸碱失衡 分类： 幽门括约肌痉挛间歇性梗阻 幽门溃疡

8、炎性水肿暂时性梗阻 幽门管疤痕收缩永久性梗阻,临床表现,症状：上腹饱胀 呕吐宿食 营养不良 体检：可见胃型及蠕动波、振水音 检查：钡餐检查、胃镜 鉴别诊断：痉挛水肿、胃癌,治疗,胃大部切除术 胃空肠吻合+迷走神经切断术 迷走神经切断术+胃窦切除,胃大部切除术,治疗胃十二指肠溃疡的机制： 切除胃体大部，减少了分泌酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞的数量 切除胃窦部，消除了胃泌素引起的胃酸分泌。 切除了溃疡本身和好发部位。 幽门切除后，食物在胃内停留时间缩短，碱性十二指肠液反流入胃的机会增多，可以中和胃酸。,胃大部切除术切除范围,2/3-3/4，包括胃体大部、胃窦、幽门、部分十二指肠球部 十二指肠溃疡

9、60% 胃溃疡 50% 十二指肠溃疡旷置术（Bancroft术式）,1毕式胃大部除术 这是Billroth 于1881年首先应用的，故简称毕式。,胃大部切除术后胃肠道重建方式,Billroth,胃-空肠Roux-en-Y吻合,30-60cm,胃大部切除术后并发症,胃内出血：术后24h术中止血不严 术后4-6天吻合口粘膜坏死脱落 术后10-20天吻合线感染脱落 多数保守治疗好转必要时手术,十二指肠残端破裂：Billroth 原因：十二指肠残端处理不当 输入襻梗阻 吻合口漏：术后一周左右 与缝合技术、吻合口张力、组织血 供、营养不良有关,术后梗阻： 吻合口梗阻 输入襻梗阻 输出襻梗阻,吻合口梗阻,

10、原因： 吻合粘膜内翻过多 炎症水肿,输入襻梗阻,原因： 输入襻受系膜牵拉，输入襻过长形成内疝 扭曲粘连成角等 分类： 完全梗阻：上腹剧痛，右上腹包块、压痛、 呕吐无胆汁 不完全梗阻；上腹胀痛，呕吐、呕吐含胆汁,输入襻梗阻,输出襻梗阻,原因： 术后粘连 水肿 炎性肿块压迫 临床表现： 上腹饱胀 呕吐、呕吐物含有食物和胆汁,梗阻,术后急性胆囊炎 原因：术中切断迷走神经肝支 术后禁食胆囊收缩素分泌减少 术后急性重症胰腺炎 原因：可能与手术创伤 术后Oddi括约肌痉挛有关,胃瘫,postsurgical gastroparesis syndrome 胃排空延迟 PGS 临床表现： 术后进食有上腹饱胀，

11、恶心、呕吐 胃镜、X线检查：无胃蠕动减弱，胃液潴留 非机械性梗阻,原因,胃去神经支配 精神因素 吻合口炎症、水肿 吻合口周围感染 治疗：保守治疗,术后远期并发症,1）倾倒综合征（dumping syndrome）： 食物和液体过快进入小肠，引起胃肠功能和 血管舒张功能紊乱。 倾倒综合征 低血糖综合征,倾倒综合征,进食后30min 血管舒张功能紊乱 血容量 胃肠功能紊乱：上腹饱胀不适 恶心、呕吐、腹泻等,大量高渗食物进入小肠,5-HT、缓激肽、血管活性肽等,大量细胞外 液渗入肠腔,心悸、乏力、出汗、头晕、大汗淋漓、面色苍白,低血糖综合征,临床表现：餐后2-4h 表现为心慌、出汗、眩晕、 无力、苍

12、白、手颤等 原因： 含糖食物快 速进入空肠,高血糖,胰岛素,低血糖,2）碱性反流性胃炎：胃-空肠Roux-en-Y吻合 3）吻合口溃疡,4）营养性并发症 体重减轻：胃容量 摄入不足 贫血：a缺铁性贫血（缺铁、低酸、铁吸 收障碍） b巨幼红细胞性贫血（内因子不 足，VitB12吸收障碍） 骨病：Ca2+在十二指肠吸收 吸收障碍 骨质疏松、骨软化 腹泻与脂肪泻：食物排空过快，消化吸收 不良,Billorth,食物不经过十二指肠,5）残胃癌 胃大部切除术后5年残胃发生的癌 癌变率为2%，多在20到25年发生,迷走神经切断术,手术方式： 迷走神经干切断术 选择性迷走神经切断术 高选择性迷走神经切断术

13、并发症： 下段食管穿孔 胃小弯缺血坏死 吞咽困难 胃排空障碍 其他：溃疡复发、腹泻、胆囊结石,胃 癌,是最常见的恶性肿瘤。占我国恶性肿瘤发病率的第二位，男：女2:1,病因,内在因素：遗传易感性 血型A 外在因素：饮食习惯（熏制食品、亚硝酸盐） 环境因素（迁移到夏威夷第二代日 本人发病率） 疾病因素：胃癌癌前变化 幽门螺杆菌,胃癌癌前变化,癌前疾病：易发生胃癌疾病 慢性萎缩性胃炎 胃息肉 残胃 胃溃疡 癌前病变：易发生癌变的胃粘膜组织病理学改变 肠上皮化生 不典型增生,病理,早期胃癌：仅局限于粘膜或粘膜下层，不论有无 淋巴结转移 微小胃癌 d0.5cm 小胃癌 0.5cmd1cm 分型：隆起型（

14、型） 表浅型（型 a b c） 凹陷型（型） 预后：粘膜内癌 罕见淋巴结转移 5年生存率接 近100% 粘膜下癌 淋巴结转移15-20% 5年生存 率82-95%,进展期胃癌：浸润深度超过粘膜下层 Bormann分型：型 肿块型 最少见 3-5% 型 无浸润溃疡型 30- 40% 型 溃疡浸润型 多见 50% 型 弥漫浸润型 皮革 胃 5%,进展期胃癌的Borrmann 分型(国际),组织类型,乳头状腺癌 管状腺癌 低分化腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌,转移途径,直接浸润 血行转移 腹膜种植 Krukenberg肿瘤 淋巴转移 最主要途径 微转移 治疗时已经存在但常规病理学诊断技术 还不能确定的转

15、移,23组淋巴结,病理分期,TNM分期(2010年美国癌症联合会AJCC）： 第七版 T 肿瘤浸润深度 Tis 原位癌 T0 未发现肿瘤 T1 T1a粘膜肌层 T1b粘膜下层 T2 浸润固有肌层 T3 浸润浆膜下层 T4 T4a浸润浆膜层 T4b浸润附近脏器,第七版 N（淋巴结转移） N0 无淋巴结转移 N1 1-2枚淋巴结 N2 3-6枚淋巴结 N3a 7-15枚淋巴结 N3b 16枚淋巴结以上 M （远处转移） M0 无远处转移 M1 有远处转移,美国癌症联合委员会（AJCC）胃癌TNM分期,TNM 第七版 0期 ： TisN0M0 A期： T1N0M0 B期： T2N0M0 T1N1M0

16、 A期： T3N0M0 T2N1M0 T1N2M0 B期： T4aN0M0 T3N1M0 T2N2M0 T1N3M0 A期： T4aN1M0 T3N2M0 T2N3M0 B期： T4bN0M0 T4bN1M0 T4aN2M0 T3N3M0 C期： T4bN2M0 T4bN3M0 T4aN3M0 期 ： TxNxM1,临床表现,症状：早期缺乏特异性 上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心、呕 吐 呕血、黑便、贫血、体重下降、恶液质 体征：上腹部深压痛、肿块 左锁骨上淋巴结肿大 直肠指检触及肿块 腹水,诊断,早期诊断率低（40岁，突然发现上腹不适，消化不良或胃痛等消化道症状 原有胃病史，疼痛程度，节律明显

17、改变 胃溃疡正规内科治疗后未见好转 不明原因黑便、大便隐血（+） 有家族史，40岁出现原因不明消化道症状,诊断方法,胃镜检查+病理活检 X线钡餐检查 B超或超声内镜 CT和PET,治疗,外科治疗： 外科手术是治疗胃癌的主要手段。根治性 手术是目前治愈胃癌的最重要方法。胃癌的治 疗效果取决于能否早期诊断。,根治性手术,原发肿瘤连同转移淋巴结及受浸润组织一并切除，无肿瘤残余 R0：无残留 R1：镜下残留 R2：肉眼残留 D1：第一站淋巴结清扫 D2：第二站淋巴结清扫 D3： 第三站淋巴结清扫,根治程度分级,A级：DN 清扫超过转移淋巴结站别，切缘 1cm内无癌细胞浸润。 B级：D=N 切缘1cm内

18、有癌细胞累及，也属 胃癌根治术 C级：DN 仅切除原发灶和部分转移灶，有肿 瘤残余，非根治性手术,远端胃癌D2标准根治术,切除胃3/4到4/5，上切缘距肿瘤5cm 以上，幽门下3-4cm，包括将大、小网膜 连同横结肠系膜前叶、胰腺包膜一并切除。 行第二站淋巴结清扫 【N1(3、4、5、6)+N2(1、7、8、9)】,姑息性手术,原发病灶姑息性切除 短路手术,胃癌化疗,根治性手术的术前、术中、术后使用，可延长生存期 不能手术者，化疗起姑息治疗作用 辅助化疗（术后） 新辅助化疗（术前） 姑息性化疗（晚期患者）,胃癌放疗,术前放疗：缩小瘤体，减少扩散 术中放疗：一次性大剂量手术区照射 术后放疗：姑息

19、性切除有残余病灶和淋巴结 姑息性放疗：局部晚期不能手术,其他治疗,免疫治疗：胸腺肽 细胞因子（干扰素） 疫苗 生物治疗 中医中医 基因治疗,预后,与年龄有关，年青病人预后差 浸润深度与淋巴结转移时最重要因素 治疗方法包括手术清扫范围、综合治疗措施有关 与病理类型及生物学行为有关 重点是提高早期胃癌的发现率，合理选择治疗方法,胃淋巴瘤,占胃恶性肿瘤3-5%，为非霍奇金B淋巴细胞瘤 临床表现：无特异性，可有上腹肿块、体重下降、消化道出血等症状 诊断：胃镜、内镜超声、X线及CT 治疗：手术+化疗,胃间质瘤,源于胃肠道未定向分化的间质细胞 c-kit基因突变 GIST的风险分级,自学,十二指肠憩室 良性十二指肠淤滞症,基本信息,姓名：傅某 性别：女 年龄： 48岁 主诉：中上腹不适6月余,患者6月余前无明显诱因下出现中上腹不适，饥饿时明显，进食后腹部不适稍缓解，无呕血黑便，当时就诊于当地医院，考虑“慢性胃炎”，给予“抑酸”治疗，症状可缓解。6月余来上述不适反复发作，性质同前，无加重及缓解趋势，遂就诊于浙一人民医院