急性中毒与血液净化治疗.ppt

1、急性中毒与血液净化,刘轶洋,内容提要,血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道,血液净化基础知识,血液净化疗法种类 血液净化疗法原理 血液净化能清除的致病物质 血液净化在临 床中的应用,血液净化定义,把患者血液引出体外并通过一种净化设备，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的，这个过程即为血液净化。 体外循环设备、净化设备、清除致病物质的材料。,1、体外循环设备,单泵 灌流机 透析机,血滤机 CRRT机,1 、体外循环设备,1、体外循环设备,MARS机 人工肝机,1、血液透析（HD）,是将血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置。 在血液与透析液之间借半透 膜（透

2、析膜）进行水和溶质 的交换，血液中的水和小分 子毒素（尿毒症毒素包括肌 酐、尿素、钾等）进入透析 液而被清除，透析液中碱基 和钙等则进入血液，从而达 到清除水和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡的目的。,弥散,1、血液透析（HD）,急、慢性肾功能衰竭 水潴留：急性肺水肿，充血性心衰，高度水肿等（肾病综合征）。 电解质，酸碱平衡紊乱，高钾，重度酸中毒等。 药物、毒物中毒：甲，乙醇中毒；水合氯醛中毒；部分分子量较小、水溶性高，与蛋白质结合率低的药物和毒物中毒;重金属中毒砷，铅等。 牛皮癣：有学者报告，HD联合HP 2月后，牛皮癣可完全治愈，效果很好。 吸毒者戒毒(HD+HP)。,2、血液滤过（HF）,

3、其原理模仿了肾小球滤过功能和肾小管重吸收功能。 血液滤过无需透析液，溶质和水的清除依靠对流作用，由于血浆中大量电解质、碱基被清除，故需要补充相应量的置换液。,对流,2、血液滤过（HF）,常规血透时 顽固性高血压 水潴留和低血压 高血容量性心力衰竭 周围神经病变等。,3、血浆置换,将患者血液引至体外，经离心法或膜分离法分离血浆和细胞成份，弃去血浆，而把细胞成分以及所需补充的白蛋白、血浆及平衡液等回输体内，以清除体内致病物质。,治疗范畴已涉及： 神经系统疾病 肾脏病、血液病 肝脏疾病 自身免疫性疾病 结缔组织病 家族性高胆固醇血症 各种中毒 移植领域等,3、血浆置换,4、连续性血液净化（CBP）,

4、连续性血液净化（CBP）也称为连续性肾脏替代治疗（CRRT），是以缓慢的血液流速和（或）透析液流速，进行溶质交换和水分清除的血液净化治疗方法。 临床应用范围正日益扩大，已经从最初的提高危重急性肾功能衰竭的疗效，扩展到各种临床上常见危重病例的急救治疗。,CBP治疗方式,CVVHD,CVV,CAV,CVVHF,CAVHD,CAVHF,CAVHDF,CVVHDF,HD,HF,HDF,4、连续性血液净化（CBP）,CBP的特点： 血流动力学稳定 溶质清除率高 加快急性肾衰竭的恢复 清除炎症介质 改善组织氧代谢 提供充分的营养支持 保持水、电解质平衡,5、分子吸附再循环系统(MARS),专门为治疗肝衰竭

5、设计的新型人工肝系统,6、血液灌流（HP）,是血液藉助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。,血液灌流在各种血液净化设备的连接,血液灌流可以在普通的单泵、透析机、血滤机、人工肝机、CRRT机上单独或联合使用。,血液灌流的治疗时间,一般血液灌流120-150min左右 ，吸附剂已接近吸附平衡，若有必要继续吸附治疗，则可120min后换用新的灌流器。,各种血液净化技术所能清除的致病物质,HD：肌酐、尿素氮、电解质、水及水溶性小分子毒性物质。 HF/HDF：截留分子量60KD的血浆溶质（PTH、胰岛素、溶菌酶、2-MG等）。 PE：清除

6、血浆中的各种物质（白蛋白、免疫球蛋白、补体等）。 HP：主要清除中大分子毒物、环状小分子或与血浆蛋白结合率高的物质。,HD、HF、HP 原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000以上,各种组合型血液净化治疗方式,血液透析滤过（HDF） 血液吸附联合透析/滤过（HA+HD/HDF） 血浆吸附：Plasma Adsorption (PA) 血浆置换联合血浆（全血）吸附（PE+PA/HA） 联合血浆滤过吸附（CPFA） 血浆（白蛋白）透析 连续白蛋白透析吸附（CAPS） /MARS 持续性血液透析滤过：Continuous Hemodiafitration (CHDF) 双重滤过血浆

7、置换：Double Filtration Plasmapheresis（DFPP） 等等,内容提要,血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道,血液净化是目前唯一被证实能有效清除体内毒物的方法，特别对分布容积小于1L/Kg的毒物有非常理想的效果。,基本原理,将患者血液引出体外,通过血液净化装置的“净化”作用，清除患者体内的药物或毒物。 血液透析(Hemodialysis)及血液灌流(Hemoperfusion)是临床上最常见的用于治疗急性中毒的血液净化技术。,血液净化救治中毒的机理,1、清除毒物: 就理论而言，凡可经肾脏滤出的药物或毒物皆可采用血液净化疗法将之清除；但在临床应用上

8、，应考虑若药物或毒物的毒性作用过于迅速，则即便净化疗法十分彻底，仍无法改善病人症状或挽救其生命。,血液净化救治中毒的机理,2、维持及替代重要脏器功能,特别是肾脏、肝脏功能。 治疗中毒导致的肾功能衰竭： 急性肾功能衰竭: 不论其病因为何，由于可很快引起高血钾、水中毒、急性肺水肿、尿毒症等严重并发症，常可导致病人迅速死亡，故一旦诊断成立，即应采用透析等血液净化措施。目前多认为此治疗开始得越快越好，尿毒症尚未发生前之“预防性透析”对改善预后往往有决定性作用。,血液净化救治中毒的机理,慢性肾功能衰竭：用于终末期病人的生命维持、可逆性尿毒症病人危象期。 治疗中毒导致的肝功能衰竭、肝性脑病。 治疗MODS

9、。 3、维持内环境平衡：生命体征；水、电解质平衡。,血液净化救治中毒的适应症,1、血药浓度达到或超过致死量者。 2、药物或毒物种类、剂量不明者。 3、无特异性对症解毒药者。 4、两种以上药物、毒物中毒者。,血液净化救治中毒的适应症,5、病情进行性恶化或出现意识障碍、呼吸抑制、低血压、低体温者。 6、机体对毒物清除功能障碍如肝、肾功能不全者。 7、血液净化清除率高于内源性清除者。 8、毒物对内环境有严重影响或有延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）。,血液净化治疗的时机选择与准备,最佳时机：一般药物或毒物中毒在小时内。 中毒后到采用血液净化的时间长短会影响治疗效果，原则是只要有血液净化的指征就应尽早进

10、行，治疗越早效果越好。 但有时中毒时间并不一定对血液净化的效果起决定作用。如毒鼠强中毒一周后就诊的患者，频繁抽搐，经3次血液灌流治疗后康复。,常用血液净化方式的选择,1、血液透析(HD) 适用于分子量小于500D和水溶性、蛋白结合率低和（或）伴酸中毒的毒物中毒。 目前证实有绝对透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐。除此之外的药物、毒物中毒目前临床上一般采用血液灌流。,2、血液灌流Hemoperfusion 血液直接接触由半透膜包裹的吸附物质，使得有毒物质被吸附。 较血液透析能更有效地清除脂溶性有毒物质。,血液灌流经大量的临床实践证实，是治疗中毒行之有效的一种方法，已经成为目前急性中毒救治中不可或

11、缺的技术，对有机磷农药、杀虫剂、各种治疗性药物过量、灭鼠药、工业毒、生物毒以及其他毒物均有较好的清除能力，疗效确切、作用迅速。,目前血液灌流的吸附剂主要有活性炭和中性大孔树脂两种。 活性炭吸附剂早在上个世纪80年代末90年代初应用于临床，最大的缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸附作用。 中性大孔树脂是最近几年兴起的新型吸附剂，其表面包被一层特殊的包膜，表面光滑，具有临床应用并发症少的优势。,中性大孔树脂吸附原理,组成：树脂是一类高分子网状结构的聚合物。 吸附范围：中性大孔树脂对亲脂性及带有疏水基团的物质吸附率较高；对脂溶物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果。能够更有效地清除一般

12、活性炭难以吸附的血氨。 阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清除效果。但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。 吸附机理：中性吸附树脂的吸附能力主要取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。 离子交换树脂是化学吸附(电荷)。,中性大孔树脂吸附材料,在苯乙烯、二乙烯苯共聚时，经过控制聚合反应的有关因素，可设计和合成具有“量体裁衣”特点的特殊结构与性能的大孔离子交换树脂和新型吸附树脂。 此项技术曾获国家自然科学奖,中性大孔树脂的网络骨架,吸附示意图,中性大孔树脂技术路线,1、调节树脂孔径到特定的区间 具体研究方法：通过调节反应体系温度、搅拌速度，采用高

13、分子悬浮聚合方法制备适宜的球形树脂；控制交联度和选择致孔剂采用高聚物交联方法致孔。 2、调整树脂分子基团极性 具体研究方法：选择富含亲脂疏水基团的交联剂进行交联，使树脂吸附剂具亲脂疏水性。 3、调整包膜物理化学性状 具体研究方法：合理调节包膜液体系沸点和干燥温度调节膜孔径；选择包膜液浓度和干燥速度控制膜厚度；选择膜材料使膜具亲脂性，通过密度筛选、吸附性能检测确定吸附剂是否符合要求。,血液透析与血液灌流效果比较,药物 血液透析 活性碳灌流 树脂灌流苯巴比妥 0.27 0.5 0.8-0.9 异戊巴比妥 0.26 0.3 0.9百草枯 0.5 0.6 0.9二乙基溴化乙酰脲 0.250.4 0.5

14、0.6 1地高辛 0.15 0.30.6 0.8 导眠能 0.16 0.60.7 0.8安眠酮 0.13 0.141 0.5-1 注：表中数字为血浆去除率（PER）；PER=（注入浓度流出浓度）流入浓度 -黄韶清.军事医学科学院附属医院,全军中毒救治专科中心专家组.急性中毒的诊断与治疗.世界急危重病医学杂志,2004,1(2):127-130,血液灌流的优势,绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。所以对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果优于血液透析。,适合血液透析联合血液灌流治疗,两种以上毒物中毒者。 未知毒

15、药物中毒者。 并有肾、肝功能衰竭或伴多器官功能障碍者 水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒。 中草药、动植物中毒。 重金属盐类或重金属与结合剂复合物，是无法单独由血液透析或血液灌流所去除的。因此需结合血液透析和血液灌流才能清除干净。例如尿毒症病人的铝中毒或铅中毒的desferroxamine治疗。 其他病人的汞及铊中毒的治疗等以血液灌流较好。以acetylcysteine, cysteine结合的重金属以血液透析清除较佳。,血液透析与血液灌流联合治疗示意图,血液灌流治疗中毒短消息,2002年9月13日，南京汤山发生特大毒鼠强中毒案，导致300多人中毒、42人死亡。在这次大型的群体中毒事件中，血液

16、灌流起到了重大的作用！ 2002年9月西昌市二中高一同一宿舍6人发生毒鼠强中毒，5人送到凉山州第一人民医院抢救，该医院对5名患者采用了血液灌流治疗，5名患者抢救成功。 2005年7月22日，湖北孝感发生毒鼠强群体中毒事件，造成37人中毒，7人死亡。剩下的30名患者经血液灌流等综合救治后，全部痊愈出院。,南京汤山中毒事件,3、连续性血液净化（CBP） 重症中毒合并： 急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能障碍综合征 MODS 急性肺水肿/ SCUF 严重液体超负荷Severe oedema 脓毒症休克 Septic shock / HF 血流动力学不稳定,4、分子吸附再循环系统（MARS） 适用于重

17、症中毒出现肝衰竭伴有水、 电解质、酸碱平衡紊乱或肾功能衰竭伴有肝性脑病的患者。 临床上由于价格的因素，应用较少。,5、血浆置换（HP） 血浆蛋白结合率高的毒物 如：铬酸或铬酸盐中毒 异常血红蛋白 如：苯的氨基化合物、氨酸钠中毒 慎防肝性脑病,影响血液净化清除毒药物效果的因素,（1）分子质量 毒物分子质量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜、血浆分离器膜 （2）清除率 是指单位时间内多少毫升血浆中的毒物被清除，包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和。 （3）半衰期 是指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。,影响血液净化清除毒药物效果的因素,（4）分布容积。 （5）蛋白结合率。 （6）融解性。,禁忌证

18、,无绝对禁忌证。 重要脏器的严重出血或全身出血倾向及严重的血小板减少症、周围循环衰竭、心肺功能不全、严重全身感染等情况，选择血液净化疗法应慎重考虑或严密监护。 低血压可能与药物作用、洗胃和血液净化前应用利尿剂使血容量降低有关，但不是血液净化的禁忌证。 腹腔脏器损伤、严重腹胀、腹壁开放性伤口、腹腔手术后尚不到三天等情况，则不宜进行腹膜透析。 休克或低血压、严重脑血管病变或脑溢血、明显心肺功能不全、出血或严重贫血等, 应尽量避免进行血透。,并发症,短期应用血液介导的净化疗法，可偶见因操作不当或技术故障引起的发热、出血、溶血、气栓等并发症。 以往最常见的急性并发症如低血压、失衡综合征等，随着技术水平

19、的不断提高，目前已明显减少。 长期血液透析的常见并发症: 营养缺乏、肾性骨病、贫血、微量元素异常、脑病、神经病、肾囊肿病等。,注意事项,血液净化疗法本身不能治疗中毒引起的病理生理改变； 有特异的解毒药一定要使用，在清除毒物的同时，也清除抢救用药，故需要注意抢救用药剂量的补充；剂量应适当地加大，或改变给药途径。,注意事项,需要间隔一定时间、反复几次进行血液灌流（最少3次）。 单一血液净化方式抢救患者，有时效果可能不令人满意。应根据毒物的种类及患者不同的临床特点，灵活地组合起来，联合应用抢救重度中毒患者。,内容提要,血液净化基础知识 急性中毒血液净化模式选择 临床应用报道,论文报道（1）,论文报道

20、（2）,血液灌流串连血液透析抢救治疗中毒鱼胆中毒 高岩 李碧祥 郑琼 (广东省梅县人民医院肾内科 514011） 中华腹部疾病杂志2005年1月第5卷第1期25,【摘要】目的：探讨应用血液灌流（HP）串联血液透析（HD）新技术抢救治疗重度鱼胆中毒。方法：入院后常规中毒处理，迅速采用：HPHD联合疗法，灌流器在前与透析器串联相接，动脉管路接灌流器上端，静脉管路按透析器静脉端，建立体外循环治疗。观察病人治疗前后肾功能、肝功能、心肌酶谱变化。结果：病人通过HPHD联合治疗，中毒症状明显改善，肾功能、肝功能、心肌酶谱恢复正常，抢救成功率100%。结论：应用HPHD联合治疗重度鱼胆中毒简单、效果可靠、抢

21、救成功率高。,论文报道（3）,血浆置换联合血浆分离吸附治疗 极重度河豚毒素中毒1例 周再生 叶晴 钟志慧 (广东省中山市人民医院血液净化中心 中山 528403) 中国血液净化2003 年10月第2卷第10期 574 ,我院血液净化中心于2003年2月应用血浆置换联合血浆分离吸附治疗极重度河豚毒素中毒1例，患者恢复迅速，效果良好。患者，男，45岁。因进食不知名鱼及鱼卵8 小时来就诊。患者进食后约2 小时出现头晕，恶心，肢体麻木，其后迅速出现昏迷。来院时血压90/55mmHg，并出现心跳、呼吸骤停，予心肺复苏后恢复窦性心率，呼吸机控制呼吸。入院后予加强洗胃、导泻、利尿、护肝、脑复苏、人工气道及血

22、液净化治疗。置换血浆2000ml。接着行血浆分离吸附，共治疗3 小时，共分离吸附自体血浆9000ml。血液净化治疗结束后6 小时，停用呼吸机，各项生命体征正常。河豚毒素（tetrodotoxin TTX）中毒目前尚无特效的解毒剂，抢救的关键在于早期发现，早期处理，尽快排出毒物，积极对症支持治疗。血液净化治疗在促进毒物的清除上发挥重要作用。由于TTX水溶性差，所以血液透析清除效果差，常采用血液灌流技术。,论文报道（4）,应用血液透析加血液灌流治疗海洛因成瘾13例。 结果：全部病人治疗后均感到全身不适明显减轻，食欲好转，体重增加，毒瘾消失。治疗过程无不良反应，生命体征平稳，3例患者治疗2次后脱瘾，4例治疗3次后顺利脱瘾，5例患者治疗4次后脱瘾，1例治疗6次脱瘾，1例因合并心衰及全身重度感染，收效甚微。所有患者追踪110个月，脱瘾后有2例复吸，均因周围大环境不良及交友不慎造成。 陈文静，刘焕文.血液透析加血液灌流治疗海洛因成瘾.现代医药卫生，2006年22卷第22期.,论文报道（5）,应用血液灌流救治摇头丸中毒20例