循证医学与临床实践.ppt

1、循证医学与临床实践,桂永浩 复旦大学儿科医院,什么是循证医学,应用最佳研究证据： 真实的，与临床相关研究证实的准确的诊断手段，可靠的预测指标，安全有效的预防、治疗措施等 结合临床专业知识 医生应用已有的技术和过去的经验，迅速判断病人的状况，对可选的治疗的反应和风险 病人的关心和环境 病人的倾向，关心和期望，病人所处的病情和医疗环境,循证医学与经验医学的区别（1）,评价结果的指标不同,循证医学 主要观察指标：满意的终点指标 满意的终点指标：指重要事件的临床发生率、病死率、致死率、生存质量等。这些是医生和患者最关心的治疗结果，更具客观性和可靠性,经验医学 主要观察指标：适度疗效指标 适度疗效指标：

2、指对症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果,循证医学与经验医学的区别（2）,证据来源不同,循证医学 证据来源：RCT加上Meta分析并结合个人经验。其RCT大多为多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲、需要对患者随访35年甚至更长时间,经验医学 证据来源：个人经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的临床报告,循证医学与经验医学的区别（3）,对研究方法的要求不同,循证医学 研究方法：要求用科学可靠的方法尽可能规范临床研究，尽可能将各种偏倚控制在最小范围,经验医学 研究方法：对疗效的研究多属于局部小样本，不可避免临床变异性,循证医学与经验医学的区别（4）,对样本量的要求不同,

3、循证医学 样本量：要求证据要经过临床实践的考验，样本量经常是成千上万,经验医学 样本量：常由一个或少数几个医院或医生完成，样本量较小,循证医学-实施步骤 1.提出明确的临床问题； 2.系统检索相关文献,全面收集证据； 3.严格评价,找出最佳证据； 4.应用最佳证据指导临床实践 5.后效评价循证实践和结果,如何进行EBM 5A,循证医学证据分级,EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠）：,I级：研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验,II级：研究结论至少来自一个设计良好的RCT,III级：研究结论至少来自一个设计良好的准临床试验 如非随机、单组对照、前

4、后队列、时间序列或配对病例对照系列,IV级：研究结论来自设计良好的非临床试验 如比较和相关描述及病例分析,V级：病例报告和临床总结及专家意见,Cochrane中心,80年代末出现了跨国合作，对某些常见重要疾病(心血管疾病、癌症、消化道疾病) 的某些疗法作了系统综述，它们对改变世界临床实践和指导临床研究课题的方向产生了划时代的影响，被认为是临床医学发展史上的一个重要里程碑。于1992年首先在英国成立Cochrane中心,Cochrane图书馆：,自1993年由Cochrane协作网志愿者提供的电子数据得到迅猛发展，并取名为Cochrane图书馆被出版。目前Cochrane的文献被临床医生、研究人

5、员及公众所广泛应用，使循证医学的开展、证据的获得有了条件。,/,临床证据的分类,原始证据（PRIMARY RESEARCH EVIDENCE） 随机对照研究（RCT） 交叉试验（CROSS OVER STUDY） 队列研究（CHORHOD SDUDY） 前后对照研究（BEFORE AND AFTER STUDY） 病例对照研究（CASE STUDY）,临床证据的分类,两次研究证据（SECONDARY RESEARCH EVIDENCE） 系统评价（SYSTEMIC REVIEW，SR） 临床实践指南（CLINICAL PRACTICE GUIDELI

6、NES） 临床决策分析（CLINICAL DECISION ANALYSIS） 临床证据手册（HANDBOOK OF CLINICAL EVIDENCE） 卫生技术评估（HEALTH TECHNOLEGY ASSESSMENT，HTA） 卫生经济学（HEALTH ECONOMICS）,临床实践指南,是针对某一特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人作出恰当处理的指导性意见，其目的是为了提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨。 指南主要包括两方面内容：一是证据的综合和概括，对证据进行分级，二是如何将这一证据应用于具体病人，提出建议，并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建议的可靠性。,临床实

7、践指南,以循证医学为基础的指南 专家共识式指南,以循证医学为基础的实践指南,定义：官方政府机构或学术组织形成的医疗文件 目的：提高医疗质量和控制医疗费用的不断上涨 检索：1993年年起在Index Medicus可用“实践指南” 作为关键词检索， 网址：/index/asp,临床实践指南的意义,提高医疗质量，合理诊断和治疗 减少由于素质不同造成医疗水平的差异 经成本-效果分析，减少医疗费用 继续教育教材 医疗质量检查依据 医疗保险政策凭证 具有具体指导意义(并非所有临床问题均可收集到系统综述，临床情况复杂性、可行性和政府政策),实践指南质量,科学性

8、：充分的科学依据，真实、可靠、可以重复 实用性：在临床上应用应具有实用性，适应临床实际情况,科学性,一项科学性强的指南应包括所有相关人群、干预措施和临床结果。 临床结果不只是治愈率、病死率等硬指标，还指生活质量等患者关心的问题，检查费用、药物价格等经济学分析也应包括在内。 指南中收集的文献应非常全面、系统，应详细交待文献检索的方法，检索词、检索的数据库都应一一列出，最好包括手工检索这一步骤，以免遗漏文献。,科学性,应用的系统综述应有病例入选标准、排除标准、数据合并的合理性等介绍。 随机对照试验（RCT）文献要注意随机方法是否正确、有无随机隐藏、样本量大小、失访率、疗程是否足够长等问题。,实用性

9、,把指南中的结果应用于临床时还要进一步考虑实用性，即结果能否用于临床。 患者的临床情况与指南中所述的情况是否相同，患者的价值观、经济条件、当地可得到的卫生资源等均影响了医疗决策 遵循实践指南并非排斥个体化治疗，应用时还是需要灵活性,指南编制过程(1)-成立工作组,工作组成员 临床专家，有关临床科研工作人员，基础研究者，统计学家，临床流行病学家，临床经济学家，医学决策专家等。 工作组任务： 讨论疾病诊断标准，制定指南适用范围，指南地编写步骤，文献检索标准。,指南编制过程(2)-收集文献和评价,推荐分级证据类别病因、治疗、预防证据 A1aRCTs，系统综述 1b单项RCT，95%可信限较窄 1c全

10、或无(传统治疗全部无效) B2a队列研究的系统综述 2b单项队列研究及质量差的RCT 2c结局研究 3a病例对照研究的系统综述 3b单项病例对照研究 C4病例分析或质量差的病例对照研究 D5没有分析评价的专家意见,指南编制过程(3)-征求专家意见,并非所有临床问题均有设计良好的RCT研究或者系统综述，很多问题存在争议，指南的产生需要借助专家意见； 通过独立评分进行评价,指南编制过程(4)-政策与指南实施,考虑地方政策、医疗保险政策问题； 伦理道德因素； 病人和社会反应和接受能力； 成本效益； 各种医疗机构条件； 病人依从性,指南编制过程(5)-专家机构意见再征求,草稿反馈，取得最大多数专家意见

11、； 报请有关学会批准； 有关药厂回避,指南编制过程(6)-指南发表和更新,发表形式 全文，包括详细证据来源和评价 推荐意见 更新 定期或不定期，根据新文献、新证据修订,幽门螺杆菌感染处理的新观念-Maastricht2-2000共识报告,Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-180,Maastricht2-2000研讨会的目的,欧洲关于幽门螺杆菌感染处理的指南由欧洲幽门螺杆菌研究组（EHPSG）于1996年在Maastricht举行的共识在第一次Maastricht会议后的4年中，取得了显著进展和新认识，包括为回答会议中提出问题而努力进行研究的结果 这些新资料对

12、更新原先的幽门螺杆菌感染处理指南是必需的。为了达到此目的，EHPSG组织了多学科领域的专家会议，本会议再次在荷兰Maastricht举行,会议结构,来自28个国家的76名学者参加 包括来自世界各地的专科医生和专家 包括胃肠病学会的代表以及来自欧洲的基层医疗单位的医生 来自非洲、亚洲/澳洲、日本和南北美洲的代表,四个工作组,基层医疗中幽门螺杆菌感染的诊断和根除； 根除治疗的指征； 耐药的治疗和处理； 预防癌症和其它幽门螺杆菌相关的胃十二指肠疾病。,推荐强度与证据等级,推荐的强度有三个水平： 1，极力推荐；2，建议；3，不确定。 这些支持推荐的证据强度依5个水平进行分级： 1：设计完善有适当对照的

13、研究； 2：设计完善的队列或病例对照研究，有一些缺陷的研究或有说服力的间接证据； 3：病例报道，有严重有缺陷的研究或提示性的间接证据； 4：临床经验； 5：无充分证据可形成意见。,共识的产生,研讨会小组向大会报告他们的推荐，并给出推荐或陈述的理由，最终通过大会讨论后投票达成共识。 陈述或推荐得到70%以上参加者的同意才作为共识。 在一些情况下，当同意率不足70%时，陈述需进行改写，以达到共识。,基层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点(1),对年龄小于45岁（可根据当地情况确定年龄界限）的持续性消化不良者，在排除以GERD症状为主、服用NSAID、有报警症状或胃癌家族史者后，可采取检测和治疗策

14、略。,基层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点(2), 感染的诊断应当用尿素呼气试验或粪便幽门螺杆菌抗原试验 成功根除的判定应该根据尿素呼气试验或临床上有内镜指征时基于内镜的试验来确定。如果不能实施尿素呼气试验，可用粪便幽门螺杆菌抗原（HpSA）试验替代,基层医疗机构中幽门螺杆菌感染处理策略要点(3),对无并发症的十二指肠溃疡，根除幽门螺杆菌治疗后，无必要进一步抗酸分泌治疗 对长期或间断抗酸分泌治疗中的消化性溃疡病人，推荐用“调查和治疗” 策略,极力推荐的根除幽门螺杆菌治疗指征以及支持推荐证据的强度,指 征(幽门螺杆菌阳性)支持证据的强度 消化性溃疡(活动或不活动，包括有并发症的溃疡)1 MA

15、LT淋巴瘤2 萎缩性胃炎2 胃癌切除后3 胃癌病人的一级亲属病人3 病人希望治疗(与病人的内科医师详细讨论后)4,功能性消化不良,功能性消化不良与GERD,疾病区域推荐的水平证据的强度 功能性消化不良 根除幽门螺杆菌： 是一种合适的选择。建议2 可使部分病人有长期症状改善。极力2 胃食管反流病(GERD)： 根除幽门螺杆菌： 与多数GERD发生无关。3 不加重存在的GERD。建议3 Hp应当被根除，长期深度抑酸治疗。建议3,非甾体类抗炎药(NSAID),根除幽门螺杆菌： 服用NSAID前减少溃疡发生率。 建议2 单独应用对服用NSAID 的高危者不足以预防溃疡复发出血。极力2 不能增强继续服用

16、NSAID、接受抗酸分泌治疗中病人GU或DU的愈合。极力1 Hp和NSAID/阿斯匹林是消化性溃疡发生的两个独立危险因素。 建议2,儿童幽门螺杆菌感染问题(1),除了罕见的胃或十二指肠溃疡存在时，迄今尚无有力的证据证明幽门螺杆菌感染与儿童的腹痛或消化不良症状相关联 有幽门螺杆菌感染的非溃疡性胃炎儿童，根除幽门螺杆菌对症状的改善未证明有益。因此，有消化不良症状的儿童无指征也不推荐用非侵入性试验检测幽门螺杆菌,儿童幽门螺杆菌感染问题(2),仅在存在提示器质性疾病的症状和体征，并足以严重至影响治疗判断时，推荐检测幽门螺杆菌 在有提示器质性疾病的上消化道症状的儿童中，排除其它原因 (如乳糖消化不良、乳

17、糜泻、便秘、肝胆疾病)后，胃镜检查加多点活检是最佳的检查方法,儿童幽门螺杆菌感染问题(3),尿素呼气试验和粪便抗原试验在年龄较大的儿童中是可靠的方法，但对年幼儿童，特别是小于2岁者，需作进一步评估 在儿童中，血清学方法检测幽门螺杆菌感染不可靠,儿童幽门螺杆菌感染问题(4),三联疗法 (PPI加两种抗生素) 疗程7-14天是可选择的治疗方法，儿童中克拉霉素的高耐药率影响了治疗效果。 儿童根除幽门螺杆菌治疗后应该用可靠的非侵入性试验进行复查。,儿童幽门螺杆菌感染问题(5),在儿童中根除幽门螺杆菌治疗的主要目的是愈合消化性溃疡和缓解症状 对无症状或仅有非特异性轻微症状的儿童，出于预防人生后期并发症（消化性溃疡或恶性肿瘤）目的进行的根除治疗可延迟至今后有更安全的治疗选择时进行,我国存在的困难,（1）普及循证医学的原理和方法，培训系统综述和实践指南人员。制定实践指南要求广泛全面收集文献，对临床证据进行分类和分级。我国极缺乏这