外科学：骨与关节结核

1、骨与关节结核bone and joint tuberculosis,前言,概念的区分: 结核、痨病、脊髓痨 结核的患病率:全球1亿感染；万人死于结核病我高中同学和一位远房亲戚患结核死亡的思考:贫穷; 没有进行规范的治疗. 对生命珍惜的理解,重点和要求,掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征 ; 病灶清除术; 脊柱结核合并截瘫原因、诊断 了解膝关节结核的临床表现、治疗原则,第一节 概 论,好发于儿童与青少年 30岁以下占80 是继发性结核 原发灶为肺结核 或消化道结核 大多发生于原发灶已经静止,概 论（2）,血行传播为主 少数经淋巴道或淋巴管蔓

2、延 好发部位次序 脊柱结核最多占50% 其次为膝 髋 肘关节（高等教育出版社的不同：髋膝 肘关节）,单纯骨结核(多见)：skeletal tuberculosis 单纯滑膜结核: tuberculosis of the synovial membrane 全关节结核: tuberculosis of the total joint 病理特征：渗出干酪样坏死其他增殖性组织反应,病 理,原发病灶,单纯骨TB,全关节TB,全关节TB并窦道,全关节TB,单纯滑膜TB,临 床 表 现,1 起病慢 有全身结核中毒症状 2 病变部位大多为单发 3 局部疼痛 儿童常有“夜啼” 4 关节常处于半屈曲状态,晚期骨

3、与关节结核常见并发症,1局部脓肿或向远处流注 2形成窦道及发生混合感染 3病理性半脱位、脱位 和病理性骨折 4关节畸形和强直 5患肢缩短 6截瘫,实验室检查,Routine test of the blood:轻度贫血 Tuberculin test(结核菌素实验)：O.T.;PPD:岁才有意义 结核菌培养：周结果，阳性率- 70;脓液结核杆菌培养(+)约70;混合感染阳性率极低. 耐酸染色：嗜酸杆菌 Guinea-pig test(豚鼠接种实验)： 血沉增快:用来检测病变是否静止或复发,影像学检查,X线 2个月后才有改变 CT 脓肿、死骨及病骨清晰可见 MRI 炎性浸润可显示异常信号 主要观

4、察脊髓有无受压与变性 ECT 早期显示病灶 但不能定性 超声波 可探查深部冷脓肿,治 疗,一.全身治疗 1.支持疗法 休息 营养 用补血药 输入新鲜血等,全身治疗,2.抗结核药物疗法 :早期联用适量规律全程（两阶段用药：个月每天用药强化；以后次周巩固；至少半年） 目前第一线药 I .R .E 药物副作用 I (周围炎)；S(听N) R(肝)(应用R亲身经历的故事:2个故事) E(视N) PAS(胃肠道）,治 愈 标 准,1.全身情况及食欲良好 体温正常 2.局部无明显症状 无脓肿(abscess) 或窦道(sinus) 3.X线 脓肿缩小、消失或钙化 无死骨（sequestration） 4.

5、3次血沉正常 5.起床活动已一年 仍保持以上4项,二.局部治疗,1.局部制动 方法 石膏固定与牵引（皮或骨牵引） 时间 小关节1M 大关节3M 目的 解除肌痉挛 减轻疼痛 防止病理性骨折脱位 2.局部注射 早期单纯滑膜TB,3.手术治疗,切开排脓 体温高 中毒症状明显 全身情况差 病灶清除术 其他手术 融合 截骨 成形,病灶清除术的指征,1明显的死骨及大脓肿形成 2窦道经久不愈 3单纯骨结核 脓肿压力过高者 4单纯滑膜型结核 内科治疗不佳 5脊柱结核有脊髓受压表现者,第二节 脊柱结核,发病率 最高 椎体占绝大多数（终末动脉） 好发部位次序 1.腰椎 2.胸椎 3.颈椎 4.骶尾椎（少见） 新版

6、教材的次序:下胸椎胸腰段颈椎和腰骶椎,病 理,中心型 多见10岁 好发胸椎 边缘型 多见成人 好发腰椎,要注意跳跃型脊柱结核的存在,詹新立,肖增明,李世德等.12例跳跃型脊柱结核的手术治疗.中国医师杂志,2006,8（11）：1528-1529.,要注意跳跃型脊柱结核的存在,颈胸腰椎体结核脓肿蔓延途径,1.颈椎咽后壁或食道后脓肿 2.颈胸段椎体沿颈长肌上纵隔两侧 3.胸椎椎旁脓肿 4.胸腰段椎体椎旁脓肿及腰大肌脓肿 5.腰椎腰大肌脓肿 两侧腰三角（解剖） 股骨小转子大腿外侧 膝关节附近,咽后壁脓肿,椎旁脓肿,腰大肌脓肿,寒性脓肿 （1）椎旁脓肿 （2）流注脓肿,咽后壁脓肿,椎旁脓肿,腰大肌脓肿

7、,胸椎结核流注脓肿,临床表现,发病缓慢 有结核中毒症状 疼痛多为钝痛 劳累加重 休息好转 小儿有“夜啼” 脊柱后突畸形 拾物试验阳性,拾物试验,幼儿脊柱活动检测法,影像学检查,X线中心型 椎体楔形改变 边缘型 椎间隙变窄 CT清晰显示病灶部位 有无空洞和死骨形成 MRI观察脊髓有无受压和变性,腰椎结核X线片,腰椎结核CT 片,腰椎结核MR片,诊 断,症状 体征 影像学表现,鉴别诊断,1.强直性脊柱炎 2.化脓性脊柱炎 3.腰椎间盘突出症 4.脊柱肿瘤 5.酸肉芽肿 6.退行性脊椎骨关节,强直性脊柱炎,15-35岁男性好发 好发于骶髂关节 脊柱 髋 膝关节 X线脊柱呈竹节样改变 血清HLA-B2

8、7阳性,强直性脊柱炎X片,化脓性脊柱炎,发病急 高热及明显疼痛 进展很快 X线表现进展快,嗜酸性肉芽肿,年龄 12岁以下 部位 胸椎多见 X线 椎体压扁成一条线 症状 无发热等全身症状,嗜酸性肉芽肿X片,腰椎间盘突出症（介绍一个误诊病例）,无全身症状 有腰痛伴坐骨N痛 ESR正常 X线无骨质破坏 CT或MRI可看到突出的髓核,腰椎间盘突出MR片,脊柱肿瘤,老年多见 疼痛夜间加重 X线骨破坏累及椎弓根 椎间隙正常 无椎旁软 组 织块影,脊椎肿瘤MR片,退行性脊椎骨关节病,为老年疾病 有腰痛但无全身症状 X线 1.椎间隙普遍变窄 2. 椎体上、下缘硬化发白 3.无骨破坏,治 疗,全身治疗 局部固定

9、 手术方法：1、切开排脓 2、病灶清除术（） 3、矫形手术,二、脊柱结核并发截瘫,发生率10% 胸椎最多 其次为颈椎 腰椎罕见 脊椎附件结核少见 但容易发生截瘫,脊柱结核并发截瘫的原因,早期瘫痪（病变活动型截瘫） 脓液 结核性肉芽组织 干酪样坏死物质和死骨直接压迫脊髓；硬膜外浸润回流受阻； 迟发性瘫痪（病变静止型截瘫） 瘢痕组织形成环形压迫脊髓 脊柱畸形骨嵴压迫脊髓或脊髓受到异常牵张力使脊髓变性；硬脊膜炎或蛛网膜炎增厚缩窄影响血供,结核病变压迫脊髓,骨病变静止型截瘫,截 瘫 指 数,肌力 感觉 括约肌功能 0级正常 1-5级不全瘫 6级全瘫 0级 功能完全正常或接近正常 1级 功能部分丧失 2

10、级 功能完全或接近完全丧失,临床表现,胸背痛 束带感 截瘫出现次序 运动感觉大小便功能,治 疗,手术指征 出现神经症状 影像学有脊髓受压者 手术效果 早期瘫痪效果好 迟发性瘫痪效果差,第三节 髋关节结核,占骨关节结核第三位 儿童多见 单侧性居多,临 床 特 点,关节僵硬 跛行 儿童膝痛 肌肉萎缩 髋部压痛 活动障碍 髋关节屈曲 内收 内旋畸形 Tomassign 阳性 髋关节屈曲畸形 “4”字试验 包含有3种运动 屈曲 外展 外旋,4字试验,Tomassign 阳性,影像学检查,X线照片 骨质疏松 骨破坏 CT 显示微小骨破坏灶 MRI 还能显示骨内的 炎性渗润,髋关节结核X片（好发部位）,病

11、史 症状 影像学表现,诊 断,鉴别诊断,1 暂时性髋关节滑膜炎（irritable hip）:卧床休息抗生素治疗1-2周即愈 2 儿童股骨头骨软骨病（legg-calve-perthess）:3-10岁 3 类风湿性关节炎 4 化脓性髋关节炎,治 疗（1）,全身支持疗法 抗痨药维持2年 局部治疗 单纯滑膜结核 关节内注药 滑膜切除术 单纯骨结核 有脓腔 死骨时 病灶清除植骨术,治 疗（2）,全关节结核 早期 病灶清除术 晚期 病灶清除+植骨合术 全髋关节置换术,第四节 膝关节结核,占全身骨关节TB的第二位 多见于儿童和青少年 病理以滑膜结核多见,临 床 特 点,起病缓慢 疼痛 半屈曲畸形 脱位 窦道 浮髌试验阳性 X线表现 骨质疏松 滑膜肿胀骨小梁模糊 死骨 空洞 骨缘虫蚀样改变 关节间隙消失,浮髌试验,治 疗,全身治疗 局部治疗 关节腔内注射药物 关节滑膜切除术 病灶清除术