呼吸机相关性肺炎1.ppt

1、呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia,北京大学人民医院呼吸内科 曹照龙,定义,定义： 是指呼吸衰竭病人在接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。 其发生率是普通病人的6-21倍，每插管1天，发生机率增加1-3%。死亡率比普通病人高2-10倍。,危险因素： 1、宿主因素：老年、严重的基础疾病、免疫抑制和营养不良。 2、以前曾使用抗生素、制酸药物、激素、昏迷。 3、促发吸入和返流的因素：气管插管、留置胃管、仰卧位。 4、延长机械通气时间，增加与受污染的呼吸治疗仪或医务人员带菌的手接触的机会。 5、呼吸系统的正常防御和廓清功能受损：气管插管

2、、外科手术、疼痛损害咳嗽反应、限制病人活动。,发病机制： 1、呼吸道和全身防御机能受损； 2、口咽部定植菌的误吸； 3、胃十二指肠定植菌逆行和移位； 4、吸入带菌的气溶胶； 5、细菌生物被膜； 6、其他：医务人员的手、呼吸机管道；,发病机制： VAP最重要的感染途径是口咽部或胃内菌丛的寄殖并吸入到无菌的肺。 另外的途径有：败血症经血源播散至肺，雾化液被细菌污染后吸入到肺，胃肠道细菌的移位。,放射性核素示踪剂研究发现，45%的健康成人在熟睡时有不同程度的口咽部分泌物的吸入。但由于所含细菌数量少，呼吸道清除功能健全，不至于发生感染。 若遇神志障碍、气管插管、机械通气、留置胃管、胃食道返流、手术麻醉

3、等情况，其发生率和吸入量会大大增加。,发病机制：,发病机制 住院病人革兰氏阴性杆菌肺炎发病率高，当上呼吸道革兰氏阴性杆菌浓度为107cfu/ml时，若吸入0.001ml咽喉部分泌物，就会有104cfu/ml个细菌进入下呼吸道。动物实验证明：吸入104cfu/ml肺炎球菌或杆菌即可引起肺炎。,发病机制： 革兰氏阴性杆菌在气管支气管树的黏附和定植与多种因素有关： 1、细菌特性：鞭毛、纤毛、荚膜、弹性酶 2、宿主细胞：表面蛋白质和多糖 3、微生态：PH和呼吸道分泌物中的粘蛋白,发病机制： 胃也是医院内肺炎致病菌的重要储藏场所。 当胃液PH4时，病原菌能在胃内繁殖到高浓度。尤其是高龄、胃酸缺乏、上胃肠

4、道疾病、接受肠饲饮食、应用制酸剂、十二指肠-胃返流、胆汁返流等可加重胃内寄殖细菌的发生。,致病菌： 任何细菌均可引起VAP，据国内外研究，临床上引起VAP的细菌多为革兰氏阴性杆菌，尤其是绿脓杆菌和大肠杆菌。 另外，早发性VAP和晚发性VAP病原菌略有不同。,诊断和鉴别诊断： VAP的通常诊断标准为：发热、咳脓性痰、白细胞增加、X线胸片上出现新的浸润影。很多病人在建立机械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。 1993年美国有关机械通气专题研讨会提出要诊断VAP，X线胸片上必须要有新的浸润影，并至少具备下列之一：肺炎的组织学证据；阳性血和胸水培养并与气管内吸引物培养发现的致病菌一致；新的发热和白细胞

5、增高和脓性气管吸引物。,诊断和鉴别诊断： 诊断VAP时，胸片上许多因素可干扰诊断思维。 1、危重病人只能照床旁胸片，胸片质量不理想。 2、胸片上原有的慢性基础病变也可混淆和掩盖新的浸润影。 3、非感染因素引起的浸润影-肺不张、肺梗死、肺出血、ARDS、不典型肺水肿、胸腔积液。,诊断和鉴别诊断： 单凭一般临床资料诊断VAP并不理想和可靠。在一项前瞻性研究中，其临床诊断的正确性为62%，有16%的非肺炎病人给予不必要的抗生素治疗。 一个特别困难的问题是：确定培养出的病原菌是否为VAP的真正致病菌抑或是寄殖菌。,确定VAP病原菌的检查： 1、气管内吸引：其优点是操作简便、无创、费用较低、对血气影响小

6、。缺点是假阳性率高、容易造成肺炎的过诊和误诊。 涂片革兰氏染色：对经验性选择抗生素有帮助。 一般培养：假阳性率高，敏感性82%，特异性27%。 定量培养：诊断准确率相对高，敏感性和特异性均可达80%。,确定VAP病原菌的检查： 2、盲目保护性毛刷（Blind PSB） 经人工气道在非直视下插入PSB，PSB插入前先在体外测量长度，选择的病例最好是肺炎病变较广泛或双肺感染者。 虽然简便和安全，但标本采取区域较小，且为盲取，难以从感染区域取样。,确定VAP病原菌的检查： 3、微小支气管肺泡灌洗（mini-BAL）： 需要纤维支气管镜引导，嵌入感染支气管开口处，经导管注入无菌生理盐水25ml，吸出灌

7、洗液应达50%以上。回收液应放在消毒防漏不粘的玻璃器皿内，以免丢失细胞。BALF可作细胞学、特殊病原检查和细菌培养。 BALF定量培养以104cfu/ml作诊断界限值，其诊断敏感性和特异性分别为91%和78%。 BALF定量培养和PSB培养呈显著相公性。,确定VAP病原菌的检查： 4、保护性标本刷（PSB）和保护性支气管肺泡灌洗（PBAL）： 纤支镜可直接插至下呼吸道炎症部位，采用带保护性标本毛刷的双套管或单套管，直视下采取标本。使用定量培养的方法鉴别寄居菌和致病菌。其界限值为103cfu/ml。与死后肺标本的组织学和细菌学相比，其敏感性和特异性分别达82%和89% 其局限性：使用抗生素超过2

8、4小时影响PSB的结果； 有创；假阴性的发生使治疗不足。,确定VAP病原菌的检查： 一项随机多中心试验提示：PSB和PBAL与革兰氏染色和支气管吸出物定量培养相比，14天时死亡率下降，器官功能不全发生少，抗生素使用少，故现多倾向于早期侵入性检查。 标本质量：侵入性技术所取标本若上皮细胞大于1%提示口咽部污染，PMN小于10%提示VAP的可能性不大。事实上气管内吸出物只有15%的标本合乎要求。 多中心试验证实：VAP病原美国以肠杆菌为主，而欧洲以不动杆菌为主。,治疗： 抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌不明确的经验性选药和病原菌明确后的选药。 1、经验性

9、治疗：VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%，所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例。 最初的经验性抗生素治疗应覆盖革兰氏阴性杆菌和阳性球菌，以提高首次用药的成功率，称为抗生素首次用药效应。首次用药应“猛击”24-72小时后再根据培养结果调窄抗生素。,治疗： VAP的最初经验性抗生素治疗不足主要是未能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、ESBL等。 早期使用抗生素可改善患者预后。48小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生素，其死亡率明显下降。 抗生素疗程最好10天左右，若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增

10、加住院费用（高挡抗生素）,治疗： 早发（4天）和晚发VAP应区别对待。早发VAP细菌主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、G-杆菌和MSSA，单一抗生素治疗即可。 晚发VAP细菌主要是铜绿假单胞、不动杆菌、MRSA等，需用联合治疗。最好用B-内酰胺类+氨基糖苷类或B-内酰胺类+喹诺酮类,治疗： 厌氧菌：在院内感染中占35%，但在VAP中只有1.1-3.5%，故选用抗生素时可以不考虑。 念珠菌：在吸出物或气管镜标本中培养出念珠菌，不宜马上抗真菌治疗。除非白细胞减少、免疫抑制宿主、长期使用抗生素等。 MRSA：如果非昏迷、神外手术、头外伤病人，VAP患者MRSA感染率不高，不必加用万古霉素（Teicop

11、la-nin对MRSA疗效不如万古霉素，Linezolid临床疗效不如万古霉素强）,治疗： 目前常用的经验性治疗药物： 1、泰能（依米配能/西司他丁）0.5g q8h 2、哌拉西林/他唑巴坦 4.5g q8h 3、头孢吡肟 4g/d 4、头孢他定 4-6g/d 5、头孢哌酮/舒巴坦 4g/d 6、氨基糖苷类 7、喹诺酮类,治疗： 1、综合治疗：营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并发症的处理。 2、免疫生物治疗：免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子抗体和受体拮抗剂。,VAP治疗失败： VAP的症状和体征持续存在或恶化，胸部X线片阴影发展扩大或出现新病灶，尽管用各种抗菌

12、药物，呼吸道分泌物的培养仍有细菌并最终导致死亡。 疗效的判断从三方面： 1、临床疗效 2、细菌学疗效 3、影象学疗效 三方面经常不一致，要综合分析。,VAP治疗失败： 原因：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性 5、治疗过程中出现继发感染、二重感染 6、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗,VAP治疗失败： 表现形式 常见原因 72小时内迅速恶化 误诊、病原学错误、致病菌耐药 没有反应的肺炎 误诊、细菌原发耐药、抗生素血药浓 度低、局部解剖因素、继发性肺炎 改善后又恶化 继发性肺炎、肺外继发感染、病原菌 产生耐药、反复发生肺炎 缓慢逐渐好转 宿

13、主防御功能缺陷,VAP治疗失败： 对策： 1、全面检查分析，重新作出诊断 2、抗生素的调整 3、肺内和肺外继发感染,VAP治疗失败： 抗生素治疗中的谬误： 1、越广谱越好 2、没有反应就是抗菌谱没有覆盖 3、当怀疑时就改药或加药 4、病越多药就越多 5、疾病需要立即治疗 6、反应意味着诊断 7、病越重、药就越高级 8、病越重、药就越要新 9、抗生素是有益无害的 10、发热就得用抗生素,VAP的预防措施： 1、全面控制感染 检查病人和执行每项操作前要洗手 屏障式护理预防措施 操作时的无菌技术 机械通气病人的细菌监控 VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离,VAP的预防措施： 2、减少口咽部、气管和胃

14、内的细菌寄植 局部细菌干扰法 仔细选择预防应激性溃疡的制剂 消化道去污染 早期肠饲，预防细菌污染肠饲 适时去除有创装置和器具,选择性消化道去污染（SDD）： 是一种预防细菌寄植和机械通气的下呼吸道感染的对策。主要是预防革兰氏阴性杆菌和念珠菌属在口咽部和胃内寄植，不改变厌氧菌丛。SDD配方为局部不吸收的抗生素，如多粘菌素、氨基糖苷类、喹诺酮类与二性霉素B配对，将药物调成糊状涂抹于口咽部、口服或经胃管给予。 大多数临床试验证明SDD可减少院内呼吸系感染的发生率，但最近大宗双盲对照研究表明SDD并无好处。而且代价昂贵、细菌耐药、G+菌繁殖。,VAP的预防措施： 3、减少口咽部、气管和胃内寄植菌的吸入