内科学：原发性肝癌

1、原发性肝癌,讲授内容,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 分型与分期 并发症 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概述,指肝细胞或肝内胆 管细胞发生的癌 发生率、死亡率 性别比 男:女 5:1,病因与发病机制,病毒性肝炎,肝硬化,食物污染,化学致癌物,水源污染,多因素综合作用,霉花生霉玉米 黄曲霉毒素B1,蓝绿藻 微囊藻毒素,亚硝胺类 偶氮芥类 有机氯农药 血吸虫感染,病因与发病机制,遗传因素,病因与发病机制,1/3肝癌有慢性肝炎史 肝癌高发区HbsAg阳性率 大于低发区 肝癌患者病毒标志物阳 性率达90% HBV-DNA整合于肝细胞 DNA中，X基因改变肝细胞基因,证 据,36.5%,HBV

2、,26%,HCV,无标 志物,HBV+HCV,16.9%,20.6%,病因与发病机制,50%90%原发肝癌合并肝硬化 乙型或丙型肝炎后肝硬化和酒 精性肝硬化与肝癌关系密切 胆汁性、淤血性 肝硬化与肝癌无关,证 据,病理,块状型 癌块5cm 10cm 巨块型 结节型 癌结节5cm 弥漫型 癌结节米粒大 小癌型 癌结节单个或两相邻癌结节3cm,大体分型,病理,肝细胞型 占90% 胆管细胞型 混合型,细胞分型,肝内转移：侵犯门静脉及分支引起癌栓 最早、最常见 脱落后再肝内多发转移,病理,转移途径,病理,血行转移 最常见肺 胸、肾上腺、肾、骨等 淋巴转移 肝门淋巴结 转移最多见 种植转移 腹膜、盆腔转

3、 移,转移途径,临床表现,无典型临床表现 查甲胎蛋白或B超、CT、MRI时发现 多数为小肝癌,亚临床肝癌,临床表现,肝区疼痛 最常见，持续性胀痛、钝痛 放射到右肩或右背 肝大 质硬 、不平、节结或块状感、压痛 黄疸、水肿 肝硬化征象 腹水、脾大 恶性消耗改变 发热、乏力、贫血、消瘦,转移灶症状：肺、骨、脑等相应的症状 伴癌综合征 ：肿块本身代谢异常或癌组织对机体影响引起的内分泌或代谢异常的一组症候群。 表现为： 低血糖、红细胞增多症,临床表现,临床分型、分期,分型 单纯型、硬化型、炎症型 分期 期 无明显的症状和体征 期 出现临床症状或体征，但无期表现 期 有明显的恶液质、黄疸、腹水或远处 转

4、移灶,并发症,肝性脑病 1/3患者因此死亡 上消化道出血 占死亡原因的15% 肝癌结节破裂出血 占死亡原因的10% 突然感腹痛加剧，肝迅速增大，可有腹 膜炎和休克表现 继发感染,辅助检查,目前诊断肝癌最具特异的血清标志物 AFP的来源 胚胎期肝细胞 AFP诊断肝癌的标准 AFP400g/L持续4周 AFP由低浓度渐升高不降 AFP在200 g/L以上的中等水平持续8周 引起AFP增高的其他因素 孕妇、新生儿、慢性活动性肝炎和肝硬化 生殖腺胚胎癌及消化道肿瘤,-AFP检查,辅助检查, -谷氨酰转移酶同工酶(-GT2) 原发和继发性肝癌均增高，阳性率90% 与AFP浓度无关 异常凝血酶原(AP)

5、原发性肝癌阳性率67%，其他病变少数阳性 血清岩藻糖苷酶(AFU) 敏感性达75%。对AFP阴性肝癌阳性率70%,- 其他血清标志物,辅助检查,可显示1cm以上的肿瘤 确诊肝癌需慎重，应与AFP等指标结合，尚需查CT、MRI等方可确诊,-影像学检查,超声波检查,辅助检查,可显示1cm以上的肿瘤，结合肝动脉造影CT可发现1cm以下肿瘤 CT表现为低密度区或边缘模糊，大小不一的阴影 MRI表现T1和T2弛张时间处长，T1加权图为低信号，T2加权图为高信号,-影像学检查,CT与MRI,辅助检查,可显示1cm以上肿瘤，阳性率达90% 定位明确 有创伤性,可发现35cm以上肿瘤,-影像学检查,X线肝动脉

6、造影,放射性核素肝显像,易引起肝癌破裂 针道转移,辅助检查,-其他检查,肝穿活检,剖腹探查,腹腔镜检查,三项中任一项即可诊断为肝癌 1.两种典型影像学表现，病灶2cm 2.一项典型影像学表现，病灶2cm AFP400ng/mL 3.肝活检找到癌细胞,诊断,诊断,典型临床表现诊断不难，但多为中晚期 下列情况者需定期检查AFP、B超等 中年男性，有肝炎病史，不明原因肝区痛、消瘦、进行性肝大者 35岁以上，有肝炎史5年以上，肝炎病毒标志物阳性者 AFP持续低浓度增高，而转氨酶正常者,鉴别诊断,多为多发性结节，肝的周边明显 有原发癌临床表现 血清AFP多为阴性,继发性肝癌,鉴别诊断,有时鉴别较困难 肝

7、硬化患者肝脏显著肿大、质硬大结节或萎缩肝脏有占位病变者、腹水为血性或不明原因的腹水进行性增多，需注意肝癌 AFP和AFP异质体的鉴别,肝硬化、肝炎,鉴别诊断,有发热、肝区疼痛和明显压痛、白细胞增高 病灶内脓液粘稠，未形成液性暗区时与肝癌较难鉴别 肝穿剌抽脓,肝脓肿,鉴别诊断,肝囊肿 肝血管瘤,肝脏非癌性占位病变,邻近肝区的肝外肿瘤,治疗,诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 无明显黄疸、腹水或远处转移者 肝功代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%者 心、肺、肾功能良好 肝切除不应超过正常工作的70%肝正常组织和肝硬化肝的50%,手术适应证,手术治疗,治疗 手术治疗,手术方法: 肝叶切除、姑息性治疗、肝移植、二步切除法,治疗,无手术指征，肝功能较好，血清胆红素51mmol/l(3mg/dl) 无难治性腹水 无门脉主干阻塞或癌栓 无肝内动静脉瘘,适应证,肝动脉栓塞化疗(TAE),治疗,经皮穿股动脉，将导管送至肝动脉及其分支 碘油造影明确病灶和注射化疗药物 用明胶海绵或微球栓塞,方法,肝动脉栓塞