疼痛诊疗学：第八章头面部痛C

1、预习题,1.课本所指的三叉神经痛是原发性三叉神经痛？或是继发性三叉神经痛？ 2.原发性三叉神经痛与继发性三叉神经痛主要区别是什么（包括病因和临床表现）？ 3.按疼痛七大特征，讲述原发性三叉神经痛的疼痛特点？ 4.压痛点与触发点（也称扳机点）有何不同？ 5.下列药物那一种为原发性三叉神经痛的首选药物，该药最常见的不良反应是什么？ 普瑞巴林、卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁,第六节三叉神经痛,1. 面部疼痛的分类 2. 引起面部痛的局部病变 3. 原发性三叉神经痛,目录,面部疼痛的分类,. 局部病变的疼痛：眼 牙 鼻 颞颌关节 唾液腺 血管,. 神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛,. 精神源性疼痛：非典型

2、面痛,引起面部痛的局部病变,眼源性疼痛,青光眼,牙源性疼痛,牙质痛：牙质缺损 牙髓痛：牙髓炎 牙周痛：尖周炎、 牙龈炎,鼻源性疼痛,急性鼻窦炎 慢性鼻窦炎,蝶窦,额窦,上额窦,筛窦,蝶窦,颞颌关节源性疼痛,颞颌关节综合征 颞颌关节炎：骨关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎,关节腔,关节盘,下颌窝,关节囊,翼外肌,翼内肌,髁突,颧弓,唾液腺源性疼痛,腮腺炎 下颌下腺炎,腮腺,下颌下腺,舌下腺,血管源性疼痛,颞浅动脉,巨细胞性颞动脉炎,病名？临床表现？,发热 坐骨神经痛 肋间神经痛 三叉神经痛,三叉神经痛疾病,脑桥小脑角肿瘤 三叉神经瘤 带状疱疹后三叉神经痛 颅底肿瘤,原发性三叉神经痛 （特征）,1

3、. 无神经系统阳性体征 2. 未发现器质性病变,继发性三叉神经痛 （常见病因）,原发性三叉神经痛,主要内容,01,04,05,概念,流行病学,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,06,04,04,流行病学,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗,一、概念,三叉神经痛 ：是三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂的电击样剧烈疼痛，,沿着神经分布的疼痛,神经痛：,而不伴三叉神经功能破坏症状。,（原发性）,二、流行病学, 发病年龄：,多在40岁后起病, 男女比：,1 : 1.6, 患病率：,0.18%,三、病因和发病机制,外周病因学说 中枢病因学说 （触诱发痛、自发痛、发作后有一个不应期、抗癫痫药有

4、效）,外周病因学说,三叉神经脱髓鞘,脱髓鞘的轴突与相邻神经纤维间成 短路,多种原因：多发性硬化/血管压迫等,痛觉通路,痛觉传入通路,正常,触觉通路,短路,运动传出通路,短路,外周病因学说,三叉神经脱髓鞘,脱髓鞘的轴突与相邻神经纤维间成 短路,触觉冲动经短路传入痛觉通道,激活半月节神经元,多种原因：多发性硬化/血管压迫等,触觉经短路传入痛觉通道,正常,触诱发痛,触觉,外周病因学说,三叉神经脱髓鞘,脱髓鞘的轴突与相邻神经纤维间成 短路,触觉冲动经短路传入痛觉通道,中枢的传出冲动经短路成为传入冲动,激活半月节神经元,多种原因：多发性硬化/血管压迫等,触觉经短路传入痛觉通道,传出冲动经短路成为传入冲动

5、,正常,自发痛,传出冲动,外周病因学说,三叉神经脱髓鞘,脱髓鞘的轴突与相邻神经纤维间成 短路,触觉冲动经短路传入痛觉通道,中枢的传出冲动经短路成为传入冲动,激活半月节神经元,疼痛,多种原因：多发性硬化/血管压迫等,触诱发痛、自发痛,三叉神经中脑核,三叉神经脑桥核,三叉神经节,脊束核内 癫痫样放电,大脑皮层,疼痛,自发痛、发作后有一个不应期,三叉神经脊束核,中枢病因学说,四、临床表现（一） 疼痛发作情况,1. 部位 局限性：三叉神经分布区、单侧 发生率：支支+支支,3. 程度：,2. 性质：电击样、刀割样、撕裂样,剧痛,发作性：间断性发作，骤然发生，突然停止。发作1日数次至1分钟数次。夜间发作少

6、。 短暂性：呈闪电样，每次几秒2分钟、有时可持续几小时。 间歇性：间歇期数月或数年。发作期不定。 春、冬季易发病。,时 间,程 度,4. 发作时间,6. 扳机点,第二支疼痛发作：多因刺激皮肤扳机点诱发 第三支疼痛发作：多因下颌动作及冷热刺激下尖牙处诱发,5. 诱因：,说话、咀嚼、刷牙、洗脸可诱发,稍加触动即诱发疼痛的敏感区,扳机点：常在口周区、鼻旁、牙龈,70%80%患者疼痛缓解,7、 治疗反应：,卡马西平治疗效果好,临床表现（二） 体征,体征：无三叉神经损害的体征,接受过微创/手术治疗者可有面部感觉减退。,感觉正常：三叉神经分布的面部皮肤、粘膜感觉正常口腔粘膜、角膜反射 肌力正常：咀嚼肌肌力

7、正常,五、原发性三叉神经痛的诊断要点, 疼痛局限在三叉神经分布区，多数为单侧 阵发性剧痛，间歇期无痛 多有扳机点 无三叉神经功能损害表现 抗惊厥药卡马西平治疗有效 6.颅脑CT或MRI扫描未见明显异常,鉴 别 诊 断,继发性三叉神经痛 牙痛 颞下颌关节病变 舌咽神经痛 不典型面痛,鉴别诊断1：继发性三叉神经痛,是指各种病变侵及三叉神经根、半月神经节及神经干所致三叉神经区域的疼痛。 包括肿瘤（脑桥小脑角肿瘤） 、带状疱疹、蛛网膜炎、血管异常、颅骨畸形、颅脑外伤 、鼻咽癌等。,多为持续性钝痛。可有阵发性加剧，发作的持续时间较长。 神经系统阳性体征：三叉神经麻痹和（或）其它脑神经麻痹 多数无“板机点

8、” 有明确的病因,继发性三叉神经痛的特点,海绵窦,半月节,小脑,脑桥,三叉神经,脑桥小脑角侧面观,听神经瘤女56岁，左侧听力下降1年，左头痛6个月（MRI：脑桥小脑角肿瘤，部分囊性变）,三叉神经根,三叉神经鞘瘤男44岁，右面麻痛2年，右眼内斜视3个月（MRI：右侧岩尖部肿瘤，向中后颅窝生长、哑铃形）,脑膜瘤 男44岁，右面麻痛3年。 （CT：脑桥小脑角肿瘤）,胆脂瘤（表皮样囊肿）女53岁，左侧面部疼痛1年，加重1个月（MRI：左脑桥小脑角池内肿瘤）,带状疱疹后三叉神经痛（右下颌片状色素沉着）,右下颌片状色素沉着,带状疱疹三叉神经痛,鉴别诊断2：牙 痛(牙髓炎), 多呈跳痛/持续性钝痛 夜间明显

9、 进冷热食物可加重 局部和放射线检查有助鉴别 牙髓炎定位不清，叩诊可定位。,鉴别诊断3：颞下颌关节病变,青壮年、女性多见 颞下颌关节区或关节周肌群疼痛及压痛 咀嚼时疼痛明显 下颌运动受限和弹响 无扳机点 关节阻滞有效,鉴别诊断4：舌咽神经痛,疼痛部位： 舌根和咽部 扳机点：扁桃体窝、咽部 麻醉咽部疼痛缓解,六、治疗方法,药物 神经阻滞 手术治疗： 1.神经毁损术 2.微血管减压术 伽马刀治疗,卡马西平：100mg Bid 100300mg Tid （最大量1200mg/天） 眩晕、嗜睡 奥卡西平：300600mg Bid,1.射频术： 单支病变：分支 2+3支病变：半月节 2.半月神经节化学毁

10、损术： 0.51%多柔比星0.3ml,局麻药、糖皮质激素,治疗方法选择,首选口服卡马西平，若疼痛局限眶下神经分布区，可首选眶下神经射频热凝术（温度75）。 口服卡马西平无效或不能耐受或不愿意服药者，可采用神经阻滞（非破坏性药物）或射频热凝术。 上述方法无效，可考虑手术。,射 频 术 后,小结,诊断要点：三叉神经分布区的神经痛，无神经受损的表现，即无感觉和运动障碍，无继发原因。 主要与继发三叉神经痛相鉴别 治疗：抗癫痫药、神经阻滞、神经射频,思考题,1.原发性三叉神经痛的疼痛特点和诊断要点？ 2.继发性三叉神经痛的疼痛特点和常见病因？ 3.卡马西平治疗原发性三叉神经痛的药理？ 4.卡马西平常见不

11、良反应？ 5.射频热凝术治疗原发性三叉神经痛原理？,舌咽神经痛,舌咽神经痛是指舌咽部及耳深部的短暂发作性剧烈疼痛。也称迷走舌咽神经痛。 舌咽神经与迷走神经有共同始核（疑核、孤束核、脊束核 ）和密切的周围路径，临床上多合并损害。 发病率低，仅为三叉神经痛的0.21.3,概述,舌咽神经,迷走,舌咽,副,舌下,茎突咽肌,舌咽神经系混合性神经,三叉神经脊束核,疑核 茎突咽肌,孤束核,咽、 咽鼓管和鼓室粘膜,外耳皮肤,舌后1/3,颈动脉窦,下泌涎核 腮腺,鼓室,外耳,咽部,舌后1/3,扁桃体,脊束核,一般躯体感觉纤维,临床表现, 多见于中老年人，多在40岁以上发病。, 部位: 单侧 疼痛深在:位于舌根、

12、咽部、扁桃体窝，可向耳内、下颌角和颈部放射。,外耳深部 下颌后部, 伴症随状: 12的患者伴有迷走神经症状 1/4患者合并有同侧三叉神经痛, 诱发因素: 扳机点：舌根、扁桃体窝 吞咽可疼痛发作, 性质：突然发作、剧烈的电击样痛,扁桃体窝和咽部喷涂10%可卡因或2%利多卡因，可获短时止痛，作吞咽或咀嚼无痛。,咽部表面麻醉试验：,诊断,1.多在40岁以上发病 2.疼痛发生于一侧舌根、咽喉、扁桃体区耳深部及下颌后部 3.反复发作、阵发性短暂样痛 4.电击样、刀割样剧痛 5.扳机点：舌根、扁桃体窝 6.吞咽动作常诱发疼痛发作 7.神经系统检查无阳性体征,鉴别诊断：,第3支受累的三叉神经痛 疼痛部位：在舌前部而非舌根，有下颌神经其他分布区的疼痛，且疼痛不向外耳道放射。 扳机点：一般位于口腔前部(舌尖、齿龈)或下唇、颏部，而不在舌根、扁桃体，故诱发疼痛的动作常为洗脸、刮须、咀嚼。吞咽多不引起发作