超声引导下的骶髂关节注射术

1、 2008; 11:4:543-547超声引导下的骶髂关节注射术Dominic Harmon, MD, and Michael OSullivan, MB（爱尔兰利默里克中西部专区医院麻醉与疼痛医疗科）我们描述一则病理报告和利用便携式超声扫描仪和曲线仪传感器(4-5MHz) (SonoSite Micromaxx SonoSite, Inc. 21919 30th Drive SE Bothwell W. A.)指导骶髂关节注射术的技术。病例中报道的是一位患有慢性腰背痛的42岁的男性患者，疼痛集中于其左侧的骶髂关节，数字评价量表（NRS）评分为7分。为方便超声引导下的操作，令病人俯卧位，在骶管

2、裂孔水平横行安置超声传感器，并在该水平找出骶角，自骶角移动传感器，定位出骶骨外侧缘。保持传感器横向位置，可发现骶骨外侧缘这一骨性突出导向患者头侧。辨认出第二个消瘦轮廓回肠。两个明显轮廓之间的裂隙代表骶髂关节，其深度为距皮下4.5cm。在超声实时显像技术的指导下，使用22 G脊髓穿刺针刺入骶髂关节，直视下注入局麻药液。病人的疼痛强度下降至2（NRS），关节功能大大改善，可返回工作岗位且维持16周。另外，对于患者和医务人员，超声仪器并无辐射性损伤，容易被人们所接受。超声引导下的骶髂关节注射术已经被广泛应用于诸如孕妇等特殊临床病例的慢性腰背痛的治疗。但对于其功效及使用率的调查研究还有待开展。关键词

3、技术 可视化 实时显像 超声 骶髂关节患者，男，42岁，体重指数25，左侧腰背部持续性微痛。疼痛起因于10月前的一次车祸，数次评价量表测评7分，疼痛集中于左侧骶髂关节，触诊压痛明显。左侧骶髂关节激发试验骨盆撑开实验、大腿挤压试验、低估挤压试验均阳性（1）。神经学检查正常。核磁共振（MRI）检诊腰椎示左侧骶髂关节轻微退行性改变。抗炎药物和理疗等保守治疗无效，导致病人无法像往常一样正常地在建筑工业领域工作，只得选择轻体力活并减少工作时间。同意接受骶髂关节注射镇痛术后，病人被置于俯卧位，下腹垫枕以校直腰椎的前凸。操作者和超声机显示屏位于一侧，在4-5MHz低频下调整曲线仪传感器的最佳位置。操作区域皮

4、肤消毒并铺巾，将超声传感器插入装有超声导电膏的无菌套，于是皮肤与传感器之间间隔手术巾和薄层无菌导电膏。图1：在骶管裂孔水平，横放超声传感器(4-5MHz) (SonoSite Micromaxx SonoSite, Inc.21919 30th Drive SE Bothwell W. A.)图2：超声下骶管裂孔的横断面显像图图3：高回声区印证下的横轴位骶骨外侧缘S =骶骨在骶管裂孔水平，横放超声传感器（如图1），在该水平找出骶角（如图2），自骶角移动传感器，定位出骶骨外侧缘（如图3），保持传感器横向位置，可发现骶骨外侧缘这一骨性突出导向患者头侧。辨认出第二个消瘦轮廓回肠。两个明显轮廓之间的裂

5、隙代表骶髂关节（如图4），其深度为距皮下4.5cm。此时适度倾斜传感器，可显示臀部近尾骨处的骶髂关节，在此部位注入局麻药。再向头侧适度调整传感器可显像辨认骶髂关节的后侧顶部（如图5）。图4：横轴位下的骶髂关节后部显像I =回肠; S = 骶骨.图5：横轴位下的骶髂关节后侧顶部显像I =回肠; S = 骶骨.图6：骶髂关节注射术中超声传感器位置和穿刺针进针位。在超声束的相同投影面确定穿刺针方位。图7：超声实时显像骶髂关节穿刺进针。I =回肠, N =穿刺针, S = 骶骨在传感器的内侧缘，在进针部位用局麻药做一皮丘，在皮丘处穿入与传感器规格一致的22G脊髓穿刺针（如图6）。直视下中偏外侧进针，直

6、至针尖抵达骶髂关节（如图7），注入局麻药与甾类抗炎药的混合溶液。由于混合药液含有内固醇颗粒，超声显像为强回声区，以此判断药物注入的位置。若为关节外注药，可见药液在骶骨周围阻滞扩散。在该病例的早期操作中，关节内注药的同时运用超声显像和X线透视，未发现有明显影像学联系。病人的疼痛强度明显下降，数字评价量表测评为2分，能逐渐进行如跑步类的体力运动，并返回常规工作岗位。这些症状的改善可维持约16周。讨 论：腰背部疼痛是一种耗费昂贵的常见致劳动能力丧失的疾病。据报道，约有30%的腰背部疼痛和臀部痛与骶髂关节有关（2，3）。骶髂关节具有支撑、维稳、盆骨弹性缓冲等作用（4）。和其他滑膜关节一样，骶髂关节的炎

7、症、创伤、退化常可导致疼痛和功能障碍。 部疼痛，包括骶髂关节痛在内的前期治疗应包括短期的卧床休息、抗炎药的使用、物理疗法等保守治疗措施（5）。对于保守治疗无效的患者，需进行介入镇痛治疗。X线透视、CT、MRI等影像技术支持下的骶髂关节内注药，已带来良好的治疗效果和长短期治疗反应（6-9）。骶髂关节注射术有利于证实骶髂关节痛的诊断，且治疗效果确切（10，11）。事实上，注射治疗在各种疼痛的多学科治疗和恢复患者机能中起到不可替代的作用（12，13）。由于其复杂的构型，穿刺针不易进入骶髂关节内。故而盲探并不可信。罗森堡及其同仁（14）报道称，在没有影像技术的支持下，骶髂关节注射术确有约22%进去关节

8、内。Pekkafali及其同事也做过关于超声影像条件下的骶髂关节注射术的可行性调查，得出的结论为超声引导下的关节主注射治疗是其他模式下注射治疗的较好替代法。关于超声引导技术和X线透视条件下的骶髂关节注射有待进一步的研究证实。一般说来，超声较X线透视更优越。不管是病人还是医疗保健人员，孕妇接受检诊治疗是遭受射线辐射一直为人们所担忧。在超声下，对病人的俯伏体位并非必需，其轻便性使得注射治疗的操作可在手术室或区域麻醉治疗室外进行，如病房或护士站。超声技术还为发展中国家带来医疗成本降低的福音。超声引导下骶髂关节注射术潜在的局限性包括误入血管、染液和关节结构的限制。对于肥胖病人，超声在对类似于周围神经的

9、软组织结构的辨认上也有一定的局限性（16）。在超声引导下对体重指数大于25的肥胖者实施肌间沟臂丛神经阻滞，神经辨认更具局限性51 min versus 42 min (16)。然而二者在阻滞成功率上无差别(16)。在超声引导下的骶髂关节注射术中，突出的骨性标志被确认。比起单纯对神经的辨认，该技术不易受到肥胖等因素的影像。关于该技术的局限性，有待后续的研究证实。一定的长期临床治疗结果搜集工作也有待开展。此文描述了在高分辨率超生条件下实时显像，引导骶髂关节注射操作。比起Pekkafali 和 colleagues (15)所述技术，该技术更直观更易接受，并带来更短的操作时间和病人更普遍的接受。 骶

10、髂关节注射术在X线透视或CT下广泛实施，然而电离辐射的危害、造影剂的使用、以及由于长期反复注射带来的医疗成本的增加。在某些临床案例中，超声技术就显得更加可取了。参考文献：1. Laslett M, Young SB, Aprill CN, McDonaldB. Diagnosing painful sacroiliac joints: Avalidity study of a McKenzie evaluationand sacroiliac provocation tests. Aust JPhysiother 2003; 49:89-97.2. Schwarzer AC, Aprill C

11、N, Bogduk N. Thesacroiliac joint in chronic low back pain.Spine 1995; 20:31-37.3. Waldmann SD. Interventional Pain Management,2nd ed. Saunders, Philadelphia,PA, 2001; 535-539.4. Harrison DE, Harrison DD, TroyanovichSJ. The sacroiliac joint: a review of anatomyand biomechanics with clinical implicati

12、ons.J Manipulative Physiol Ther1997; 20:607-617.5. van Tulder M, Koes B, Bouter L. Conservativetreatment of acute and chronicnon-specific low back pain. A systematicreview of randomized controlled trialsof the most common interventions.Spine 1997; 22:2128-2156.6. Braun J, Bollow M, Seyrekbasan F,H鋌e

13、rle HJ, Eggens U, Mertz A, DistlerA, Sieper J. Computed tomographyguided corticosteroid injection of sacroiliacjoint in patients with spondyloarthropathywith sacroiliitis: Clinical outcomeand follow up by dynamic magneticresonance imaging. J Rheumatol1996; 23:659-664.7. Silbergleit R, Mehta BA, Sand

14、ers WP, TalatiSJ. Imaging-guided injection techniqueswith fluoroscopy and CT for spinalpain management. Radiographics2001; 21:927-942.8. Bollow M, Braun J, Taupitz M, H鋌erle J,Reibhauer BH, Paris S, Mutze S, SeyrekbasanF, Wolf KJ, Hamm B. CT-guidedintraarticular corticosteroid injectioninto the sacr

15、oiliac joints in patientswith spondyloarthropathy: Indicationand follow-up contrast-enhanced MRI.J Comput Assist Tomogr 1996; 20:512-521.9. Pereira PL, Gnayd NI, Trbenbach J,Dammann F, Remy CT, Kter I, Schick F,Koenig CW, Claussen CD. InterventionalMR imaging for injection of sacroiliacjoints in pat

16、ients with sacroiliitis. AJRAm J Roentgenol 2000; 175:265266.10. Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J. Sacroiliacjoint: Pain referral maps uponapplying a new injection/arthrographytechnique. Part 1: Asymptomatic volunteers.Spine 1994; 19:1475-1482.11. Fortin JD, Dwyer AP, West S, Pier J. Sacroiliacjo

17、int: Pain referral maps uponapplying a new injection/arthrographytechnique. Part 2: Clinical evaluation.Spine 1994; 19:1483-1489.12. Kim PS. Role of injection therapy: Reviewof indications for trigger point injections,regional blocks, facet joint injections,and intra-articular injections.Curr Opin R

18、heumatol 2002; 14:52-57.13. Carrino JA, Morrison WB, Parker L, SchweitzerME, Levin DC, Sunshine JH. Spinalinjection procedures: Volume, providerdistribution, and reimbursementin the US Medicare population from1993 to 1999. Radiology 2002; 225:723-729.14. Rosenberg JM, Quint TJ, de RosayroAM. Computerized tomographic localizationof clinically-guided sacroiliacjoint injections. Clin J Pain 2000; 16:18-21.15. Pekkafahli MZ, Kiralp MZ, Ba Ekim CC,Silit E, Mutlu H, Oztrk E, Kizilkaya E,Dursun H. Sacroiliac joint injec