月度医疗质量检查表.xls

1、建建邺邺医医院院药药剂剂科科月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法检检查查情情况况 一药品供应(15分) 确保药品的安全 有效供应。 15未达标每次扣3分 现场检查药品供 应情况 二 取药等候时间 (15分) 取药服务窗口等 候时间15分钟 15未达标每次扣3分 现场检查患者等 候取药情况 三药品配发(15分) 保证配发的药品 质量合格,药品发 出有第二人核对 并签名 15未达标每次扣3分 现场抽查药品质 量 四值班记录(15分) 交班记录符合要 求 15未达标每次扣3分 查交接班记录本 五 窗口工作人员服 务态度

2、(10分) 工作人员服务态 度良好，无投诉 10 服务态度差，查 实一例投诉扣3分 现场检查工作人 员服务态度 六 医疗差错事故登 记本(10分) 病区应单独设立 “医疗差错事故 登记本”，记录 完整，准确 10 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣2 分 查病区医疗差错 事故记录本 七 三基培训和科室 业务学习培训记 录本(10分) 病区应单独设立 “三基培训和科 室业务学习培训 记录本”，记录 完整，准确 10 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣2 分 查病区三基培训 和科室业务学习 培训记录本 八 科务会记录本 (10分) 病区应单独设立 “科务会记录本 ”，记

3、录完整， 准确 10 没有设立登记本 扣10分，记录不 符合要求每项扣2 分 查病区科务会记 录本 总分 检检查查者者签签名名: :日期：科科主主任任签签名名：日期： 建建邺邺医医院院医医技技科科室室月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表( (放放射射科科BB超超 心心电电图图) ) 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况 一 预约至报告 时间(10分 ) 在规定时间内预约检查 及发出诊断报告 10 未及时预约检查及 发报告，查实一例 扣1.5分 现场抽查当天10项 辅助检查的预约时 间，及10份检查报 告单的报告时间 二 检查报

4、告单 书写质量 (15分) 符合检查报告单书写质 量标准 15 发现一份不合格报 告单扣1.5分 现场抽查10份检查 报告单 三 窗口工作人 员服务态度 (15分) 工作人员服务态度良好 ，无投诉 15 服务态度差，查实 一例投诉扣3分 现场检查工作人员 服务态度 四 传染病报告 登记管理（ 15分） 发现传染病能够及时上 报并登记 15 发现一例未上报或 未登记扣10分 现场查阅资料 五 危重症病人 抢救预案 (5分) 有危重症病人抢救预案 。 5 无危重患者抢救预 案扣10分 现场查阅资料 六 医疗差错事 故登记本（ 5分） 病区应单独设立“医疗 差错事故登记本”，记 录完整，准确 5 没

5、有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区医疗差错事 故记录本 七 三基培训和 科室业务学 习培训记录 本（15分 ） 病区应单独设立“三基 培训和科室业务学习培 训记录本”，记录完整 ，准确 15 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本 八 科务会记录 本（10分 ） 病区应单独设立“科务 会记录本”，记录完整 ，准确 10 没有设立登记本扣 10分，记录不符合 要求每项扣2分 查病区科务会记录 本 九 危急值报告 制度（10 分） 有危急值报告登记本， 发现传染病、恶性肿瘤 及需要及时救治的疾病 应及时通知申请科室医

6、 生并登记时间、被通知 人 10 没有设立登记本扣 5分，记录不符合 要求每项扣2分， 没有及时通知相关 科室扣10分。 现场查看资料 总分100 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别：科科主主任任签签名名： 日日期期： 查病区医疗 差错事故记 录本 查病区三基 培训和科室 业务学习培 训记录本 查病区科务 会记录本 科科主主任任签签名名： 日日期期： 建建邺邺医医院院临临床床门门诊诊科科室室月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分 一 首诊医师负责制 度 （23分） 1.首诊医师必须及时认真诊查病

7、人，结合 辅助检查报告初步判断病情，并认真做好 记录。 4缺初步诊断扣2分 检查急诊留观 病历2份或实 地查看现场病 历 2.对诊断不明确的患者应先请本科上级医 师查看，及时记录查看意见。 3未做到扣3分 3.涉及两科或两科以上的疑难病例，由首 诊科室和医师邀请相关科室医师会诊，共 同商定患者的诊疗方案。 3未做到扣3分 4.对疑难病例未能明确科室归属时，首诊 科室应负责书写病历和对病人暂行管理， 实施诊治和邀请会诊，尽快明确诊断和定 出诊疗方案。 3未做到扣3分 5.对经询问病史、体格检查发现患者病情 不属于首诊医师所在科室诊治范畴的，首 诊医师应在做好病历记录后再提出转科建 议。 3未做到

8、扣3分 6.对病情复杂涉及多学科的急、危重患者 ，首诊医师应首先抢救并及时通知上级医 师或科主任主持抢救，同时邀请有关科室 和人员会诊。 3未做到扣3分 7.医师每次诊察患者应有病情记录。各项 记录应及时完成，抢救记录须在抢救后6小 时内据实补记，其日期必须精确到小时、 分钟。 4未做到扣4分 二急诊流程(5分) 9.急诊流程符合规定要求，具备急诊服务 的应急、应变能力。急诊留观时间72小 时重症病患者诊疗常规及技术操作规程健 全，并得到有效落实。10、急诊病人要优 先处理，符合急诊救治流程。 5未做到扣5分 现场检查和查 看有关记录 三 门诊病历书写质 量(10分) 10.根据门诊病历书写质

9、量评分标准内容进 行检查 10未达标，每份病历扣2分 到门诊或护士 站抽查现场的 病历,各科抽 查5份病历 四 检查申请单书写 质量（10分） 11、各种检查申请单书写规范，字迹清楚 ，检查目的明确。 10发现一处不规范扣0.5分。 抽查各科当天 开写的10份检 查申请单 五 抗菌药物合理使 用（10分） 12、抗菌药物使用合理，无超越权限使用 ，联合用药合理，无三联使用抗菌药物。 10发现一处不规范扣1分。 抽查各科当天 开写的10份抗 菌药物处方 六 处方书写质量 (10分) 13.符合处方书写规范，处方用药合理，无 滥用药物及开大处方现象 10未达标，每张处方扣1分 抽查各科当天 开写1

10、0张处方 七服务态度(2分) 14.导诊导医,挂号,新病人登记处,验单发 放处,各诊区护士站,抽血室,注射室工作人 员服务态度良好,无投诉 2查实投诉一例扣1分现场检查 八 门诊日志（5分） 门诊日志有项必填，内容规范，35岁岁以 上患者测血压达到95%以上。 5发现一处不规范扣0.5分。 九控感管理(3分) 15.严格执行传染病预检分诊制度和报告制 度,按规定做好消毒隔离及疫情登记和报告 工作 3未做到扣4分 十 医疗差错事故登 记本（2分） 16.病区应单独设立“医疗差错事故登记本 ”，记录完整，准确 2 没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣 1分 查病区医疗差 错事故记录本 十一 三基

11、培训和科室 业务学习培训记 录本（10分） 17.病区应单独设立“三基培训和科室业务 学习培训记录本”，记录完整，准确 10 没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣 1分 查病区三基培 训和科室业务 学习培训记录 本 十二 科务会记录本（ 10分） 18.病区应单独设立“科务会记录本”，记 录完整，准确 10 没有设立登记本扣4分，记录不符合要求扣 1分 查病区科务会 记录本 总分100 检检查查者者签签名名: : 日日期期： 科科主主任任签签名名： 检检查查情情况况 建建邺邺医医院院临临床床门门诊诊科科室室月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表 日日期期： 建建邺邺医医院院检检验验科科

12、月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况 一 预约至报告 时间 在规定时间内预约检查及发 出诊断报告 10 未及时预约检查 及发报告，查实 一例扣1分 现场抽查当天10项 辅助检查的预约时 间，及10份检查报 告单的报告时间 二 检查报告单 书写质量 符合检查报告单书写质量标 准 10 发现一份不合格 报告单扣1分 现场抽查10份检查 报告单 三 窗口工作人 员服务态度 工作人员服务态度良好，无 投诉 10 服务态度差，查 实一例投诉扣2 分 现场检查工作人员 服务态度 四 医疗差错事 故登记

13、本 病区应单独设立“医疗差错 事故登记本”，记录完整， 准确 5 没有设立登记本 扣9分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区医疗差错事 故记录本 五 三基培训和 科室业务学 习培训记录 本 病区应单独设立“三基培训 和科室业务学习培训记录本 ”，记录完整，准确 10 没有设立登记本 扣6分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区三基培训和 科室业务学习培训 记录本 六 科务会记录 本 病区应单独设立“科务会记 录本”，记录完整，准确 10 没有设立登记本 扣6分，记录不 符合要求每项扣 1分 查病区科务会记录 本 七生物安全 是否建立有生物安全管理制 度，包括：实验室人员准 入制度；感染性材料

14、管理 制度；员工健康管理制度 ；生物安全工作自查制度 ；实验室资料档案管理制 度；生物安全管理及实验 人员的培训和考核制度； 意外事件处理与报告制度； 实验室安全保卫制度。 5缺一项扣0.8分现场查阅有关资料 是否建立并维持风险评估和 风险控制程序；持续进行危 险识别、风险评估和实施必 要的控制措施（必要时还要 进行危险评估分析）；风险 评估报告是否得到所在单位 生物安全委员会的批准 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否根据风险评估结果配备 个人防护装备和用品；有适 量储备（如手套、防护服、 实验用鞋、口罩、帽子等） ，生物安全设备的配备是否 符合实验活动的生物安全需 要；重点部位是

15、否根据应急 需要储备有适当的应急物品 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否建立实验室人员档案管 理系统；是否掌握接触病原 微生物人员的姓名、岗位等 信息；是否组织开展了内部 的培训，并实行考核合格上 岗制度；是否对从事实验室 检测、运送、贮存、销毁感 染性材料的工作人员定期健 康体检，必要时进行免疫接 种，并有相应记录 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否明确规定实验范围，不 从事超范围实验活动；是否 具备与实验活动相适应的设 备设施；如遇标本培养出可 疑高致病菌，是否有上报疾 控中心的程序，并有相应消 毒和感染物处理程序及记录 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是

16、否指定专人负责工作中使 用的致病性病原微生物菌（ 毒）种及临床样本等感染性 材料的管理工作；是否有详 细的存储、使用、转运、销 毁记录；是否有感染性废弃 物消毒处理方法和记录 5 不符合每项扣2 分 现场查阅有关资料 是否制定实验室生物安全事 件和涉恐事件应急预案，是 否每年组织开展过至少一次 应急预案演练 5 没有应急预案扣 3分，应急预案 演练扣3分 现场查阅有关资料 七生物安全 九 危急值报告 制度（10 分） 有危急值报告登记本，发现 传染病、恶性肿瘤及需要及 时救治的疾病应及时通知申 请科室医生并登记时间、被 通知人 10 没有设立登记本 扣5分，记录不 符合要求每项扣 2分，没有及

17、时 通知相关科室扣 10分。 现场查看资料 总分100 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别： 科科主主任任签签名名： 日日期期： 建建邺邺医医院院内内科科病病区区月月度度医医疗疗质质量量检检查查登登记记表表 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况 一 医疗服务 （2分） 24小时提供及时服务（有专人值班） 。查看值班人员在岗情况 2 2查看值班人员在岗情况 二 医疗安全 质量核心 制度知晓 度（3分 ） 严格落实医疗质量和医疗安全的核心 制度，做到人人知晓。 3 抽查科室值班医师对医疗核 心制度的掌握情况 三 三级医师 查房

18、制度 （15分） 1.住院医师每天至少查房两次。2未做到扣2分 抽查运行病历,只有1个病区, 查10份；2个病区,每病区查5 份；3个病区以上,每病区查3 份 2.病程记录的要求：对医嘱告病危的 患者至少每天一次；对医嘱告病重的 患者至少2天一次；对病情稳定的患 者至少3天记录一次。 2缺1次扣1分 3.主治医师首次查房在患者入院48小 时内。内容包括:查房医师姓名、专 业技术职务、补充病史和体征、诊断 依据和鉴别诊断的分析，诊疗计划。 2 未查房扣3分，缺 一项扣0.5分 4.主治医师每天进行查房。2未做到扣2分 5.副高以上职称医师每周查房12次 ，疑难危重病例48小时内要有副高以 上职称

19、医师查房记录。 2未做到扣2分 6.上级医师查房记录内容包括：查房 医师姓名、专业技术职务、对患者病 情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 、疗效的分析及下一步诊疗意见,上 级查房医师审核并签名. 3缺一项扣0.5分 7.主任医师查房记录与住院医师首次 病程记录,主治医师首次查房记录与 住院医师首次病程记录内容是否相同 的 2相同一项扣1分 四 会诊制度 （4分） 8.科间紧急会诊10分钟内到位，常规 会诊在提出会诊申请后48小时内完成 。 1未做到扣1分 现场演练。随机抽查申请会 诊的运行病历,只有1个病区, 查10份；2个病区,每病区查5 份；3个病区以上,每病区查3 份 9.会诊单含申请会诊

20、记录和会诊记录 。申请会诊记录一般项目齐全，有病 历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊 理由和目的，申请会诊科主治以上职 称医师签名。 1 缺一项扣0.3分, 病历摘要过于简 单扣0.5分。 1.会诊记录有会诊意见，会诊医师的 科别、会诊时间及会诊医师签名。 1 缺会诊意见扣1分 ，其他项缺一项 扣0.3分,会诊意 见过于简单、字 迹潦草不易辨认 每项扣0.3分 2.会诊医师的资质1 会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分 五 危重病人 抢救制度 （5分） 1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 1不及时扣1分 检查危重病人归档病历3份。 2.抢救病人应书写抢救记录，内容包 括病情

21、变化、抢救措施、参加抢救人 员姓名及技术职称，抢救时间应具体 到分钟，有参与抢救的上级医师签名 。该记录应在抢救结束后6小时内完 成。 1 缺抢救记录扣1分 ，未按时完成扣 0.5分，缺一项扣 0.2分 3.抢救应由主治以上医师主持，重大 抢救应有副高以上职称医师参加。 1未做到扣1分 4.患者病情涉及两科或两科以上的， 应及时邀请他科会诊或成立临时抢救 小组。 1未做到扣1分 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况 1 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 未处于应急状态 的，无抢救药品 或抢救药品已过 期的每项扣0.3分 。 现场检查 首诊负责 制度（2 分） 患者转

22、科、转院过程中有上级医师审 核同意。 2 考核疗区医师对转科、转院 流程掌握。抽查2份转科或转 院归档病历，查看转科、转 院过程中上级医师审核程序 五 疑难病例 讨论制度 （4分） 1.病区应单独设立“疑难病例讨论记 录本”。 1缺记录本扣1分 抽查疑难病例讨论本 2.参加疑难病例讨论的人员应有三级 医师及相关科室人员 1 每缺一级医师参 加每例扣1分；根 据疑难病例情况 ，缺相关科室人 员参加的，扣0.5 分 3.记录本有讨论记录。1无讨论记录扣1分 4.记录要求：对确诊困难或疗效不佳 病例进行讨论。科主任或具副主任医 师以上职称医师主持。内容包括：讨 论日期、主持人、参加人员、专业技 术职

23、务、症状、体征、检查和检验结 果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况 、鉴别诊断意见。 记录应有主治医 师以上人员审核签名。 1 主持人不符合规 定扣1分，其他缺 1项扣0.2分,未记 录发言人具体意 见、讨论无总结 意见、字迹潦草 不易辨认每例扣 0.3分 六 值班交接 班制度（ 4分） 1.科内设“交接班记录本”。1缺扣2分 参加病房早交班，查病区交 接班记录本 2.记录本上每天按要求记录，交接班 记录项目填写齐全；内容详细、重点 突出；医护交班内容相符 1 缺一次扣0.5分， 不达标每次扣0.3 分 四 会诊制度 （4分） 现场演练。随机抽查申请会 诊的运行病历,只有1个病区, 查10份；2个

24、病区,每病区查5 份；3个病区以上,每病区查3 份 3.对危重病人进行床前交接班。1未进行扣1分 4.早交班有上级医师参加的1 没有上级医师参 加扣1分 七 死亡病例 讨论制度 （5分） 1. 病区设“死亡病历讨论记录本” 。 1缺记录本扣2分 查病区死亡病例讨论记录本 2. 死亡病例均有讨论记录。1缺记录扣2分 3.死亡病例讨论应在病人死亡后一周 内进行。 1不符合扣1分 4.死亡病例讨论由科主任或具有副高 以上职称医师主持。 1不符合扣1分 5.内容包括：注明“死亡病例讨论记 录”、讨论日期、主持人、主要参加 姓名、技术职务、讨论意见。 1 缺一项扣0.5分， 未记录发言人具 体意见、对死

25、亡 原因分析不足、 无上级医师参加 、讨论无总结意 见、字迹潦草不 易辨认、无记录 医师签名每项扣 0.2分。 八 抗菌药物 使用制度 （4分） 1.评价预防用药有无适应证，品种选 用、用药时间、用药天数等的适宜性 。 2 不合理每项扣0.5 分 查阅有关文件资料 2.抗菌药物使用是否执行分级管理制 度。 2 发现1处越级或手 续不全使用抗菌 药物的医嘱每项 扣0.5分 医疗质量 管理（10 分） 科主任负责质量管理与持续改进工作 ，落实“医疗质量管理与持续改进方 案”内容要求，建立科室质量管理小 组及工作制度，体现全面质量管理与 持续改进每月召开1次科室质量与安 全工作会议，内容要体现全面、

26、全过 程质量管理，有记录 现场查阅资料,查看科室质量 安全工作会议记录本 医疗安全 （10分） 1、开展安全隐患的自查，积极查找 本科室安全隐患，最终达到消除隐患 ，提高医疗质量的目的。针对排查出 的问题制定具体的整改措施和计划。 2 查看科室医疗安全隐患排查 记录本 2、接获口头或电话通知的患者“危 急值”或其它重要的检验结果时，接 获者必须规范、完整的记录检验结果 和报告者的姓名与电话，进行复述确 认无误后方可提供医师使用 2查看危急值登记本 3、完善关键流程（急诊、病房、手 术室之间流程）的患者识别措施 2 查看关键流程交接本 六 值班交接 班制度（ 4分） 参加病房早交班，查病区交 接

27、班记录本 4、鼓励患者参与医疗安全，针对患 者的疾病诊疗信息，为患者（家属） 提供相关的健康知识的教育，协助患 方对诊疗方案的理解与选择。 2查看医患座谈会本 5、及时处置医疗不良事件，最大限 度减轻不良后果，保障患者安全，实 现医疗安全的持续改进，报告和及时 处置医疗不良事件2 查看科室不良事件报告记录 本 病案质量 管理（10 分） 8、科室对出院病历收交情况。病历 质量：甲级率达100无丙级病历。 在科病历及时性、三级查房、各种讨 论、内涵质量管理10 查看科室病历检查记录本 九 医疗技术 技术应用 管理（5 分） 1.有无新技术准入管理制度。1缺管理制度扣1分 查阅有关文件资料 2.新

28、技术申报程序和审批权限的设置 是否合理。 1不合理扣2分 3.了解新技术准入情况。1不符合扣2分 4.新技术开展情况记录1不符合扣2分 5.按照手术分级管理制度对医师进行 准入和动态管理 1不符合扣1分 十 医师执业 管理（2 分） .医务人员是否依法执业。2 发现一例无医师 执业证而单独执 业(开写医嘱)扣1 分 抽查医生值班排班表病历医 嘱 十一 医保政策 执行情况 （4分） 1.是否存在医保病人挂床1不符合扣1分 抽查运行医保病历,只有1个 病区,查10份；2个病区,每病 区查5份；3个病区以上,每病 区查3份 2.自费药品材料签订知情同意书1不符合扣1分 3.有无医保病人请假外出1不符

29、合扣0.5分 4.出院带药符合有关规定1不符合扣0.5分 十三 医疗差错 事故登记 本（2分 ） .病区应单独设立“医疗差错事故登 记本”，记录完整，准确 2 没有设立登记本 扣2分，记录不符 合要求扣1分 查病区医疗差错事故记录本 十四 三基培训 和科室业 务学习培 训记录本 （5分） .病区应单独设立“三基培训和科室 业务学习培训记录本”，记录完整， 准确 5 没有设立登记本 扣2分，记录不符 合要求扣1分 查病区三基培训和科室业务 学习培训记录本 十五 科务会记 录本（4 分） .病区应单独设立“科务会记录本” ，记录完整，准确 4 没有设立登记本 扣2分，记录不符 合要求扣1分 查病区

30、科务会记录本 总分100 注注：对对发发现现问问题题病病历历请请注注明明患患者者姓姓名名, ,病病历历号号及及经经治治医医生生 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别：科科主主任任签签名名： 日日期期： 医疗质量检查登记表 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别：科科主主任任签签名名： 日日期期： 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况 一医疗服务 24小时提供及时服务（有专人值班） 。查看值班人员在岗情况 3 3 查看值班人 员在岗情况 二 医疗核心 制度知晓 度 严格落实医疗质量和医疗安全的核心 制度，做到人人知晓。

31、 5 抽查科室值 班医师对医 疗核心制度 的掌握情况 三会诊制度 1.科间紧急会诊10分钟内到位，常规 会诊在提出会诊申请后48小时内完成 。 3未做到扣1分 现场演练。 随机抽查申 请会诊的运 行病历,只 有1个病区, 查10份；2 个病区,每 病区查5份 ；3个病区 以上,每病 区查3份 2.会诊单含申请会诊记录和会诊记录 。申请会诊记录一般项目齐全，有病 历简介、初步诊断、诊疗情况、会诊 理由和目的，申请会诊科主治以上职 称医师签名。 3 缺一项扣0.5分, 病历摘要过于简 单扣1分。 3.会诊记录有会诊意见，会诊医师的 科别、会诊时间及会诊医师签名。 2 缺会诊意见扣1分 ，其他项缺一

32、项 扣0.5分,会诊意 见过于简单、字 迹潦草不易辨认 每项扣0.5分 医疗质量检查登记表 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别：科科主主任任签签名名： 日日期期： 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况 4.会诊医师的资质2 会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分 四 危重病人 抢救制度 1.对危重病人应及时发书面病危/病 重通知书。 2不及时扣1分 检查危重病 人归档病历 3份。 2.抢救病人应书写抢救记录，内容包 括病情变化、抢救措施、参加抢救人 员姓名及技术职称，抢救时间应具体 到分钟，有参与抢救的上级医师签名

33、 。该记录应在抢救结束后6小时内完 成。 2 缺抢救记录扣1分 ，未按时完成扣 0.5分，缺一项扣 0.2分 3.抢救应由主治以上医师主持，重大 抢救应有副高以上职称医师参加 2未做到扣2分 4.患者病情涉及两科或两科以上的， 应及时邀请他科会诊或成立临时抢救 小组。 2未做到扣2分 三会诊制度 现场演练。 随机抽查申 请会诊的运 行病历,只 有1个病区, 查10份；2 个病区,每 病区查5份 ；3个病区 以上,每病 区查3份 医疗质量检查登记表 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别：科科主主任任签签名名： 日日期期： 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查

34、方方法法得得分分检检查查情情况况 5.危重症病人抢救预案,抢救设备、 药品的齐备情况 2 无危重患者抢救 预案的，无抢救 设备或抢救设备 未处于应急状态 的，无抢救药品 或抢救药品已过 期的每项扣0.5分 现场检查 五 首诊负责 制度 患者转科、转院过程中有上级医师审 核同意。 3 六 值班交接 班制度 1.科内设“交接班记录本”。2缺扣2分 参加病房早 交班，查病 区交接班记 录本 2.记录本上每天按要求记录，交接班 记录项目填写齐全；内容详细、重点 突出；医护交班内容相符 2 缺一次扣0.5分， 不达标每次扣0.5 分 3.对危重病人进行床前交接班。2未进行扣2分 4.早交班有上级医师参加的2 没有上级医师参 加扣1分 四 危重病人 抢救制度 医疗质量检查登记表 检检查查者者签签名名: : 日日期期：科科别别：科科主主任任签签名名： 日日期期： 序序号号项项目目检检查查标标准准分分值值扣扣分分标标准准检检查查方方法法得得分分检检查查情情况况 七 抗菌药物 使用制度 1.评价预防用药有无适应证，品种选 用、用药时间、用药天数等的适宜性 。 3不合理每项扣1分 查阅有关文 件资料 2.抗菌药物使用是否执行分级管理制 度。 5 发现1处越级或手 续不全使用抗菌 药物的医嘱每项 扣2分 八 医疗质量 管理