诊断学课件：诊断学问诊2014本

1、问诊（inquiry）,问诊：是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问获得病史资料，分析判断的一种诊断方法，是病史采集（history taking）.的主要手段,问诊的重要性,1问诊发现疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康状况等全过程。 诊断依据 体格检查和诊断性检查的依据-肺炎 病历书写 2疾病通过问诊做出初步诊断，如消化性溃疡、胆道蛔虫症、心绞痛、癫痫等。,问诊的重要性,3疾病初期或尚无形态学改变，化验检查阴性，问诊可确诊 4忽视问诊，病情了解不透彻，就会漏诊、误诊。急腹症。 5不典型病情复杂疑难病例，细致系统问诊尤为重要 因此要掌握问诊的内容，熟悉方法与技巧，做到病史具有

2、真实性、系统性和完整性。,五指理论：美国Harey,拇指代表：问诊 食指代表： 体查 中指代表： 就诊疾病密切的辅 助检查 无名指代表：排除就诊疾病的 辅助检查小指代表：常规实验检查,系统问诊 重点问诊 个性化 生物-心理-社会医学模式 1977年美国Engel 医学知识 人文科学 社会科学 教育科学 交流与沟通技能,问诊的医德要求,严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导 An ounce of prevention better than a pound of cure 未雨绸缪防患未然,问诊的内容：一般项目,1一般项目（general data） 注明

3、关系，年龄为实足年龄。 提醒：（1）婚否： 青年人：结婚没有？ 中年人：什么时候结婚的？（2）职业：具体职业-职业病,问诊内容：主诉,主诉（chief complaints） （1）最痛苦感受 （2）最主要的症状 （3） 最明显体征 主诉性质包括感觉异常（头痛、气短、发热）功能障碍（偏瘫、咽下困难）形态改变（水肿、肿块）体征（高血压、心杂音）,持续时间,主诉：症状,疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状；不同的疾病又可有某些相同的症状。诊断疾病结合临床所有资料，综合分析，不凭某一个或几个症状作出错误的诊断。 症状是疾病调查的第一步，是问诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反

4、映病情的主要标志之一。,主诉记录,不同时间多个症状，按时间的顺序排列： 1-2句扼要概况；医学术语加以记录： 病程长病情复杂症状体征多-选择归纳 合格的主诉体现某系统某疾病 发现肾结石1月，入院接受手术治疗：白血病复发1周，要求入院化疗 时间与现病史一致,举例,发热、咳嗽3天，加重伴右胸痛2天。 活动时心慌气短2年，加重伴双下肢水肿2周。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 心悸、气短2年 糖尿病3年，心脏病1年。,问诊内容：现病史,现病史（history of present illness）是病史、病历的主体精华部分，反映医生的能力水平，它记述病人患病后疾病发生、发展、演变的全过程，围绕主诉详细

5、询问。 8方面,问诊内容：现病史,1起病情况： 起病环境：晕厥昏迷场合、中暑 起病急起：-缓起：。 疾病起病发作均有特点，有利于病因鉴别,问诊内容：现病史,2患病时间： 发病到就诊或入院的时间 几个症状按时间顺序记录 分钟、小时、天、月、年。 急危症：分、小时 慢性病：月、年,问诊内容：现病史,3主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、放射、缓解加剧的因素。 可以明确疾病所在的系统、器官、病变的 部位、范围、性质等。,主要症状出现的部位： 心前区痛心绞痛 右上腹痛肝胆疾患性质：灼痛（胃炎）；胀痛（肝）；隐痛（胃溃疡）；绞痛（心、肾结石）持续时间：心绞痛（阵发）持续（肝炎，脓肿）有无放射：胆

6、囊炎（右肩部），心（左肩、上肢）程度：轻（胃炎），剧痛（肠穿孔、胆结石）加重与缓解的因素：胃溃疡病，寒冷，刺激食物加重，进食缓解。,问诊内容：现病史,4病因诱因： 发病的病因（感染、中毒、外伤、过敏） 诱因（劳动、情绪、气候变化、环境改变、饮食不当） 有助于明确诊断和制定治疗措施 无诱因或患者欠准确。,问诊内容：现病史,5病情发展与演变： 患病过程中主要症状的变化（进行性加重或好转）或出现新症状。 COPD： 右心衰、气胸、肺脑 CHD：心绞痛-心肌梗塞 DM：手足麻木，下肢水肿、尿少-肾病肾衰,问诊内容：现病史,6伴随症状： 伴随主要症状而出现的其他症状 鉴别诊断的依据-伴或不伴均有意义 腰

7、痛-伴尿急尿痛；伴側腹剧痛会阴放散恶心呕吐；伴一側下肢痛起卧加剧： 判断并发症：上腹痛黑便提示出血 肺炎伴胸痛提示累及胸膜。,陶土样大便、酱油样尿、肠梗阻,问诊内容：现病史,7诊治经过：本次患病就诊接受过那个医院的检查诊断和治疗措施，治疗过的药物、用法、剂量和疗效。 供本次治疗时参考，抗菌素的换用。 阿托品、胃复安、低血糖。,问诊内容：现病史,8病程中的一般情况： 精神状态、食欲食量、睡眠与大小便情况。 评价病情预后选用辅助治疗措施(陪护和饮食)。,K:心梗file胸痛.avi K:心梗file心力衰竭.avi,问诊内容：既往史（past history）,询问病人既往的健康状况和患过的疾病：

8、询问病名、临床表现、检查项目及结果，治疗方法与效果 居住区的传染病、地方病史、外伤、手术、接种、药物食物等过敏史等。 风心病；消化道出血,问诊内容：系统回顾,过去患的疾病为本次相同-现病史 过去患的疾病为本次不同-既往史 询问传染病史应列出具体疾病,问诊内容：个人史(personal history),1社会经历：出生地、居住与旅游地及时间 2职业及工作条件：劳动环境、工种、与工业毒物、化学药品、放射性物质接触情况与时间。 3习惯与嗜好：个人卫生习惯、烟酒嗜好量及时间 4冶游史 5吸毒史：种类、量、时间、成瘾。,问诊内容：,婚姻史（marrital history）:未婚、已婚或再婚，结（再）

9、婚的年龄、配偶健康状态、性生活情况，丧偶原因及时间。 月经史（menstrual history）：初潮年龄、月经周期、经期天数、经血的量和颜色、有无痛经及白带、末次月经日期、闭经日期、绝经年龄。,生育史（childbearing history）：初孕年龄、妊娠与生育的次数、人工或自然流产的次数，有无早产、死产、难产、出血、手术、产褥热及计划生育状况等。 家族史（family history）:询问父母、同胞兄弟姐妹及其子女的健康状况，有无与病人类似的疾病，与遗传有关的疾病如糖尿病、高血压、白化病、血友病、精神病，对死亡的直系要注明死因与年龄。,记录格式：,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（

10、天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,问诊的方法,病人初来对医疗环境生疏、临诊紧张或文化水平低，叙述病情常遗漏缺乏系统性，对医生抱着殷切希望，愿意讲出全部，医生要理解这种心情，主动创造宽松和谐环境，解除其不安，让患者有条理的陈述患病的感受与经过，切忌提示或诱导，获得真实资料。 问诊从主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序的询问，开始问一些简单易答的问题。,问诊的方法,如“您哪不舒服？”“您为什么来看病？”“病了多长时间？”然后围绕主诉，逐步深入询问，如腹痛应问“腹痛何时开始的？”“哪部分最明显？上腹下腹还是脐周？”“以前有类似发作吗？”“多在什么情况发作？”“除腹痛还有其他感觉吗？”“与饮

11、食有关吗？”以获取规律和特点。,问诊的方法,当病人诉曾患某种疾病，应将其主要症状的特点询问清楚，然后推敲其正确性，如肾炎，问当时的症状和尿检查的特点，区分肾小球肾炎或肾盂肾炎，可以启发性但不能暗示性，不能问“都是饥饿时发作吧？”“进餐后症状减轻吧？”，离题太远要启发引导友善的纳入正题。,问诊的方法,搞懂患者的期望，就诊的目的与要求，咨询教育患者是治疗的关键 患者的问题有时医师不懂，切忌应付乱解释，忌说不知道，查书请教他人或推荐，尤其网络信息时代 问诊开始自我介绍，结束应感谢合作，建立朋友样关系,问诊注意事项,1、态度和蔼，仪表端庄，避免审问式。 2、避免暗示性提问，引导病人进入疾病。 3、避免

12、用医学术语，端坐呼吸，持续性腹痛 4、根据病人不同文化程度，采用问诊语言。 5、让病人陈述，不随意打断，但需引导。 6、危重病人或问诊过程中出现危症，先抢救。,问诊的技巧,1多语与唠叨：提问限定主要问题；巧妙善意打断；患者稍事休息；思维奔逸或混乱按精神科要求采集和检查。 2焦虑与抑郁：给予宽慰、鼓励其讲出感受，要问主要问题以免抵触；有抑郁症按精神科要求采集病史和精神检查。 3缄默与忧伤：疾病所致情绪难控；医生问题触及病人伤心；批评性提问是病人不悦沉默，要注意区分和避免，如病人伤心或哭泣情绪低落，医生应同情、理解、安慰并减慢问诊速度，使其镇静后再继续。,问诊的技巧,4愤怒与敌意：患者由于疾病痛苦

13、迁怒于他人，或由于医护人员的举止粗鲁、态度语言不当，社会环境等使患者愤怒或敌意，医生要有好的心态，坦然、理解、不卑不亢，尽量解释，不要激化，不问敏感问题，适当简化，分次或换人。,问诊的技巧,5多种症状并存：主诉很多要抓关键和实质，注意分辨器质性与功能性，尤其注意功能性的判断。 6文化低或语言障碍：通俗易懂，减慢速度，反复核实，翻译，写字，肢体语言。 7重危晚期患者8老年人：9儿童10精神疾病,住院病历记录 一般项目： 辅助检查： 主诉： 病历小结： 现病史： 初步诊断： 既往史： 治疗原则： 个人史： 确定诊断： 家族史： 确诊日期： 体格检查： 确诊医师： ：,病 例 姓名：王某 性别：男

14、年龄：54 民族：汉族 婚姻：已婚 职业：司机 籍贯：北京市通州区 工作单位：北京市通州长途汽车队 现住所：北京市通州区新城东里16号楼411号 入院日期：2008年12月3日10时20分 记录日期：2008年12月3日12时10分 病史叙述者：本人 可靠程度：可靠 过敏史：否认食物及药物过敏史,主诉：反复上腹部饥饿样痛4年，呕咖啡样物3小时 现病史：该患于4年前，自觉无明显诱因出现腹痛位于上腹偏右，呈饥饿样，无放散。每次持续半小时或数小时不等，时有夜间痛，多可忍耐，进餐后可缓解。于当地医院经胃钡餐透视诊为“十二指肠球部溃疡”以“西米替丁”治疗2个月（用量不详）症状好转。,此后，每年秋季上述症状再发，后未经特殊诊治，均自服“西米替丁，胃必治”等症状缓解。1 天前饮白酒4两，3小时前自觉胃部不适，头晕，继而呕咖啡样胃内容物约1000毫升，来我院急诊就诊，经急诊内镜检查为“十二指肠溃疡A1期”，静脉补液，推注“洛赛克”并转入病房。患者病来无反酸，嗳