小儿内科资料：细菌性脑膜炎

1、细菌性脑膜炎,细菌性脑膜炎是指细菌所致的化脓性脑膜炎，是小儿时期常见的神经系统感染 2岁以下的儿童病例至少占本病的75，高峰发病年龄为6个月-12个月 冬季是多数化脑的好发季节，B型嗜血流感杆菌好发于春/秋季，新生儿化脑缺乏明显的季节性 随着B型嗜血流感疫苗接种工作的展开，B型嗜血流感杆菌所致的脑膜炎将明显下降 各种原因所致的解剖缺陷和机体免疫功能异常均可能增加化脑的患病率，常见的原因包括颅底骨折、颅脑手术、脑室引流、皮肤窦道、脑脊膜膨出，以及各种免疫缺陷。,不同年龄小儿化脑的常见致病菌,发病机制,脑膜炎的产生一般需经过以下4个过程： 1、上呼吸道或皮肤等处的化脓菌感染 2、致病菌由局部感染灶

2、入血（即菌血症或败血症） 3、致病菌经血循环波及脑膜 4、致病菌的繁殖引起脑膜和脑组织的炎症性病变 细菌产物和宿主的炎症反应是引起脑实质损伤的主要原因,化脓性脑膜炎的并发症,硬膜下积液 脑室管膜炎（脑室炎） 脑积水 抗利尿激素异常分泌综合征 其他：炎症波及视神经和位听神经可出现失明和耳聋。脑实质病变可产生继发性癫痫、瘫痪及智力低下。下丘脑和垂体病变可继发中枢性尿崩症。,2014年加拿大化脑指南（该指南应用于1个月的儿童）,诊断： 1、婴幼儿常伴有非特异性的表现：发热、喂养困难，精神萎靡（或是活动性减少），呕吐和烦躁，有时会有潮热，尖叫、易怒、进行性的嗜睡，颈强直在婴幼儿不常见，在年长儿会有更明

3、显的特异性体征如头痛、颈强直或是僵硬以及意识障碍以及其他非特异性的体征。 2、脑脊液分析（1）包括细胞数、葡萄糖和蛋白水平 （2）脑脊液培养 （3）分子检测细菌核酸（如果临床高度怀疑，细菌培养阴性） （4）适当的病毒检测 （5）对高危儿童进行结核特异性的检测对脑膜炎的确诊是必不可少的。 在没有禁忌症的情况下，腰穿是必须执行的，即使抗菌药物是有效的情况下，分子诊断仍是有必要的。,用于血培养的最小的血量,因为及时应用经验性抗菌药物是至关重要的，当影像学检查和腰穿无法立即进行的时候，不应延误抗菌药物的使用，但是在应用抗生素之前应该完成最小血容量的血培养标本的采集，以提高细菌检出率。,对疑诊或是确诊的

4、大于一个月的儿童推荐的抗菌药物,表1,治疗疗程,建议持续静脉用药 肺炎链球菌 10-14天 B型嗜血流感杆菌 7-10天 脑膜炎奈瑟菌5-7天， B型链球菌 14-21天，取决于大脑炎是否存在 被诊断细菌性脑膜炎的患儿建议出院前或出院后一个月内进行常规听力测定。,激素在化脓性脑膜炎的应用,激素在化脓性脑膜炎的应用是有争议的 但是建议在B型嗜血流感杆菌脑膜炎时使用，有证据表明，在经验性应用抗生素之前或同时应用激素可减少儿童化脓性脑膜炎导致的听力损伤 如果没有禁忌症，当脑脊液细菌病因学可疑（特别是脑脊液革兰氏染色怀疑革兰阳性菌或是革兰氏阴性菌）时，一些专家建议在应用抗生素的同时或是30分钟后静脉注射激素：地塞米松 ，0.6mg/kg.d，静脉注射，q6h。 如果是培养或是经分子学检测发现肺炎链球菌或B型流感嗜血杆菌，那么地塞米松应使用足2天。 如果其他病原菌在48小时内被确定，应该停止使用激素，其他病原菌感染导致的脑膜炎使用激素是没有益处的。 在一些病例中，发现停用激素后再次出现发热，没有其他指标和临床征象时应继续单一诊断细菌性脑膜炎，发热不是一个添加其他检查的指标。,治疗根据培养结果和药敏结果进行调整,一般情况下脑脊液是不需要复查的，除非在初治的时候，患儿的临床症状没有改善 对于肺炎链球菌脑膜炎，专家建议在治疗24-48小时后，进行鞘内注射杀菌。 对于革兰阴性杆菌（如大肠杆菌