骨科学：骨与关节结核

1、骨与关节结核 tuberculosis of bone and joint,建议：,了解骨结核，想到骨结核 典型临床表现，诊断，治疗原则 病理特点,第一节 概述,骨与关节结核仍然是一种常见的感染性疾病，与生活贫困有着直接的关系。 随着生活水平的提高以及抗结核药物的出现，近百年来骨与关节结核的发病率明显下降。但随着人口的快速增长、流动人口的大量增加以及耐药菌的出现，骨与关节结核的发病率有回升的趋势，应引起重视。,每年新增万 每年死亡万 我国亿患者感染过结核（年） 我国结核病死率9.8/10万，占传染病的首位,发病特征,骨关节结核是最常见的肺外继发性结核，大约占结核病人总数510。 原发病灶多为肺

2、结核/消化道结核，我国病人绝大多数继发于肺结核 脊柱结核（tuberculosis of spine）约占50， 其次为膝关节结核和髋关节结核。 受累人群 ：发达国家为老年人； 发展中国家青少年占相当比例， 30岁以下病人约占80,发病特征,骨关节结核可以出现在原发性结核的活动期， 但多数在原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后才发病。 发病高危人群： 曾感染结核/高发区来的移民 糖尿病/慢性肾衰者 吸收不良/营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者 AIDS病人同时感染骨关节结核者也相当 多见（非结核分枝杆菌）,病因与病理,病原菌 人型结核分枝杆菌。 结核杆菌一般不能直接侵入骨或关节的滑膜引起骨关节结

3、核，而主要继发于原发性肺/胃肠道结核。结核杆菌由原发病灶通过血循环到全身各组织，其中绝大多数被机体消灭，只有少部分侵入骨与关节组之中，如干骺端、椎体或关节滑膜。结核性栓子（含结核杆菌）可在这些组织的微小动脉停留，并繁殖形成微小病灶。 身体状况良好：绝大多数病灶被消灭，仅少数微小病灶可能遗留在体内，呈静止状态，无临床症状。 机体免疫力降低/疾病造成机体抵抗力下降时：静止的结核杆菌重新活跃起来，并迅速繁殖，形成骨与关节结核。,基本病理过程,渗出性病变,变质性病变,增殖性病变,脓液,干酪样 坏死,结核性 肉芽肿,肉芽肿,脓肿,死骨,临床表现,可发生于任何年龄，男女发病率无明显区别。 由于骨关节结核多

4、为单发病灶，起病较缓慢，症状隐匿，可无明显全身症状/只有轻微结核中毒症状。 全身症状：低热、乏力、盗汗；典型病例可有消瘦、食欲不振、贫血等。 少数起病急骤，伴有高热，一般见于儿童。 关节病变多为单发性，少数为多发性，但对称性十分罕见。,临床表现,3050病人起病前有局部创伤史。 病变部位隐痛，活动后加剧。 儿童病人常有“夜啼”。 部分病人因病灶脓液破入关节腔而产生急性症状，此时疼痛剧烈。,临床表现,髋、膝关节神经支配有重叠现象髋关节结核病人亦有主诉膝关节疼痛 骨结核者因髓腔内压力高，脓液积聚过多疼痛剧烈 浅表关节检查可见：关节肿胀、积液，有压痛 关节处于半屈曲状态，以缓解疼痛 晚期：肌肉萎缩，

5、关节呈梭形肿胀。,临床表现,进一步发展： 病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织。因缺乏红、热等急性炎症反应，故称为“冷脓肿”（cold abscess）或“寒性脓肿”。 脓肿： 经组织间隙流动病灶外的脓肿； 向体表破溃成窦道（sinustract），流出米汤样脓液， 有时有死骨及干酪样坏死（caseous necrosis）物质流 出； 与空腔内脏器官沟通形成内瘘（如与食管、肺、肠道 和膀胱相通，可咳出、经大便或尿排出脓液）； 经皮肤穿出体外外瘘,临床表现,冷脓肿破溃可继发混合性感染，出现局部急性炎症反应 混合感染不能控制慢性消耗，如消瘦、贫血，全身中毒症状，严重时可致肝

6、、肾功能衰竭，甚至死亡。 脊柱结核引起的脓肿、肉芽组织增生和死骨形成，直接压迫脊髓截瘫（paraplegia）。 病理性脱位和骨折也不少见。,临床表现,晚期病变静止时可遗留以下不良后果： 关节腔纤维性粘连/纤维性强直产生关节功能性障碍； 畸形，如 关节屈曲挛缩畸形、脊柱后凸畸形； 小儿骨骺破坏，肢体不等长等,脓肿,全身症状疼痛压迫症状功能障碍,实验室检查,10病人有血白细胞升高。 血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）在病变活动期明显增快，静止期一般正常。故ESR可用来检测病变是否静止和有无复发。 结核菌素实验（tuberculin test）在感染早期/

7、机体免疫力严重低下时可为阴性，骨关节结核病人免疫力低下，因此 结核菌素实验常为阴性。 脓液穿刺/病变部位的组织学检查是结核感染确诊的重要途径。通过培养和组织学检查，约70%90%的病例可以确诊，但混合性感染时结核杆菌培养阳性率极低。,T-spot 检查,检测被结核菌致敏的T淋巴细胞,分为阴性阳性,影像学检查,X线检查 对诊断骨与关节结核虽十分重要，但不能作出早期诊断。 一般在起病后 68 周后出现X线片改变。 特征性表现： 区域性骨质疏松和周围存在少量钙化的破坏性病灶； 病灶周围有软组织肿胀影。 病变发展 出现边界清楚的囊性变伴有明显的硬化反映和骨膜炎 可出现死骨和病理性骨折 脓肿壁有萎缩/钙

8、化倾向时，高度提示结核,影像学检查,CT 可发现X线片不能发生的问题，确定病灶的准确位置与软组织病变程度 MRI 可在炎症侵润阶段显示异常信号，有助于早期诊断 脊柱结核时，可观察脊髓有无受压和变性 同位素骨扫描 定性诊断率低，应用较少 B超 可探测软组织脓肿的大小和位置 关节镜检查、滑膜活检 有助于诊断滑膜结核,诊断,临床，影像学检查，实验室检查，病理学资料,鉴别诊断,治 疗,骨关节结核的治疗应采用综合的治疗方法，包括：休息、疗养、营养、标准化疗药物和病灶清除治疗。 抗结核药物治疗贯穿于整个治疗过程，并在治疗过程中占主导地位,治疗全身治疗,1、支持疗法： 2、抗结核药物疗法： 骨关节结核药物治

9、疗应遵循抗结核药物治疗原则： 早期；联合；适量；规律；全程。 常用抗结核药物： 结合临床 异烟肼 （isoniazid,INH） 利福平 （rifampicin，RIF） 吡嗪酰胺 （pyrazinamide，PZA） 链霉素 （streptomycin，SM） 乙胺丁醇 （ethambutol，EMB） 化疗方案： 见教材,治疗全身治疗, 治愈标准： 全身情况良好，体温正常，食欲良好； 局部症状消失，无疼痛，窦道已闭合； 3次ESR结果正常； X线显示脓肿缩小或消失，或已经钙化；无死骨，病灶 边缘轮廓清晰； 起床活动已1年，仍能保持上述4项指标,治疗局部治疗,1、局部制动： 2、局部注射：

10、3、手术治疗： （1）脓肿切开引流 （2）病灶清除术 适应症： 骨与关节结核有明显的死骨和大脓肿行程； 窦 道流脓经久不愈； 脊柱结核引起脊髓压迫。 禁忌症： 伴有其它脏器活动期结核者； 病情危重，全身 情况差； 合并其它疾病不能耐受手术者。 （3）其它手术 关节融合术用于关节不稳定者； 关节置换术可以改善功能，注意严格掌握适应症； 截骨融合术用以矫正畸形。,第二节 脊柱结核,（一）脊柱结核,结核性脊柱炎在公元前3000年的木乃伊中就有发现。公元前450年的希波克拉底医书中就有记载，而1779年 Pott 的记录最完整，故也称 Pott 病。,发病率,在骨关节结核病中： 脊柱受累 占 50 左

11、右 最常受累的椎体 L1，骶髂关节、骶椎和颈椎 相对少见，但颈椎结核截瘫发生率较高 男性女性 儿童成人均可发生 随着海洛因成瘾者增多，合并结核脊柱炎的病例有增多趋势，应引起注意,病理,椎体结核可分为 中心型 和 边缘型 1、中心型椎体结核 多见于10岁以下儿童，胸椎好发。 病变进展快，整个椎体被压缩成楔形。 一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近 椎体者。 2、边缘型椎体结核 多见于成年人，腰椎好发。 椎体破坏后形成的寒性脓肿可有两种表现： 椎旁脓肿 流注脓肿,临床表现,典型表现： 病变部位疼痛、体重下降、全身不适、盗汗 体格检查： 局部压痛，肌挛缩和脊柱活动受限。可伴脊柱畸形和神经系统

12、异常。 有时以 截瘫、后凸畸形、窦道形成为主要临床表现,临床表现,疼痛部位与病变所在位置一致，常见 胸椎，其次 腰椎，颈椎、骶椎少见。 有些病人伴有 椎旁脓肿、腹股沟和臀部脓肿 约10%病人在疾病过程中出现截瘫 而在胸椎和颈椎结核病人中，截瘫发生率更高,临床表现颈椎结核,除有颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现，且咳嗽、喷嚏时会加重 神经根受压时，疼痛剧烈。疼痛明显，病人常用双手撑住下颌，头前倾，颈部缩短，姿势十分典型 有咽后壁脓肿者，妨碍呼吸与吞咽，睡眠时有鼾声 后期可在颈部侧方摸到冷脓肿所致的肿块,临床表现胸椎结核,有背痛症状 下胸椎病变引起的疼痛有时表现为 腰骶部疼痛 脊柱后凸（

13、kyphosis）十分常见，粗心的家长直至偶然发现患儿有胸椎后凸畸形时才来就诊,临床表现腰椎结核,病人在站立和行走时，往往双手托腰，头及躯干向后倾，使中心后移，尽量减轻体重对病变椎体的压力 病人从地上拾物时，不能弯腰，需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物，称拾物实验阳性 另一检查方法 患儿俯卧，检查者双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆轻轻上提，如有腰椎病变，由于肌痉挛，腰部保持僵直，生理前凸消失 后期 病人有腰大肌脓肿形成，可在腰三角、髂窝/腹股沟处看到/摸到脓肿 腰椎结核后凸通常不严重，沿着骶棘肌两侧，用手指顺序按摸，亦能发现轻度后凸畸形 少数病人有脓肿时才来就诊,影像学检查X平片,早期：骨质变薄 随着

14、椎间盘周围病变发展： 骨质破坏、椎间隙变窄，与化脓性脊柱炎相似 前方椎体多个节段受累，椎体被侵蚀成扇贝状 中央型病变与肿瘤类似，表现为 椎体中央变薄和骨质破坏，接着出现椎体塌陷 偶尔可见腰大肌内脓肿吸收后残留的钙化表现,影像学检查同位素扫描,通常对结核感染并不敏感， 锝扫描35为阴性 镓扫描阴性可达70 同位素扫描仅对了解病变的范围有帮助，但不能确诊,影像学检查CT、MRI检查,CT检查 对了解软组织病灶的界限以及证实骨质破坏的程度有帮助 MRI检查 首选的检查方法；不仅可显示骨和软组织的病变，同时可行多个切面 检查 由于椎间盘对结核的反应较迟，有时MRI可显示正常信号 形态学上， MRI显示

15、的变化在结核感染和化脓性感染是不同的，但其T1、T2信号改变与化脓性感染相似 增强的MRI可以区别脓肿与肉芽组织： 脓肿仅在肿块周围有增强影 肉芽肿整个肿块均增强,诊断,临床表现 影像学检查 ESR 增快 结核菌素实验 阳性,考 虑 诊 断 脊 柱 结 核,鉴别诊断,1、强直性脊柱炎 2、化脓性脊柱炎 3、腰椎间盘突出 4、脊柱肿瘤 5、嗜酸性肉芽肿 6、退行性脊椎骨关节病,治疗,目标：根除感染、恢复神经功能、防止脊柱 畸形 抗结核药物化疗是治疗脊柱结核必不可少的一部分。 唯一例外的是在治愈的结合者中，因脊柱后凸加重而产生神经系统压迫症状时可以不用抗结核药物,治疗,手术适应证： 1、死骨、脓肿

16、和窦道形成 2、结核病灶压迫脊髓出现神经症状 3、晚期结核引起迟发性瘫痪 4、内科治疗无效，疾病进行性加重,（二）脊柱结核并发截痪,脊柱结核中截痪的发生率约在10左右 其中：多见 胸椎结核合并截瘫 其次 颈椎、颈胸段、胸腰段 最少见 腰椎,发病机制,原因： 早期/病变活动期 称为骨病变活动型截瘫 晚期/病变愈合期 称为骨病变静止型截瘫,临床表现与诊断,除有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压的临床表现 CT 和MRI 检查可以清楚的显示病灶部位脊髓受压情况。MRI片上可观察到T1、T2像上脊髓信号的变化，有助于预后判断。,治疗,. 影响预后的因素： 年龄； 病变部位； 脊髓受损程度和受

17、压时间 某些病例，因脊髓受压过久已有变性，手术效果往往不佳，截瘫不易恢复,第三节 髋关节结核,髋关节结核（coxotuberculosis）的发病率在骨与关节中占第三位，仅次于脊柱和膝关节。 病人多为儿童，多为单侧发病。,病理,早期髋关节结核中以 单纯滑膜结核 多见。 结核病灶： 常位于 髋臼上缘 其次为 股骨头 和 股骨颈靠近骺板处,局部病灶表现： 骨质破坏，出现死骨和空洞，周围骨质略致密 形成 脓肿 的较多见,病理,侵蚀、穿破关节软骨进入关节腔 全关节感染 股骨头部分被破坏、吸收 病理性脱位（后）,穿破 关节软骨 侵入髋关节,汇集 臀部，形成 臀部脓肿,盆腔内脓肿,向 后,髋臼结核产生的脓

18、液,向 下,穿破骨 盆内壁,临床表现,起病缓慢，低热、乏力、倦怠、食欲不振、消瘦、贫血等 典型病例有 跛行、患髋疼痛（常放射至膝） 早期表现： 跛行，患髋不适感。儿童常有“夜啼” 髋部活动因疼痛而受限 关节前侧可有压痛，肿胀多不明显 髋关节周围肌肉丰富，较少出现冷脓肿和形成窦道 病情发展出现：肌萎缩，患肢屈曲、外展、外旋畸形。 继续发展，患側髋关节表现为 屈曲、内收、内旋畸形。,夜啼 儿童入睡后髋部保护性痉挛消失，患髋移动，突然引起疼痛所致。,影像学检查X线片,髋关节结核的早期诊断极为重要 早期病变可能不明显，必须摄骨盆正位片对两侧髋关节进行仔细对比观察。 局限性骨质疏松常为最早的X线片表现，

19、如有关节间隙轻度狭窄更应引起注意。 疾病后期，常有破坏性关节炎伴少量反应性硬化表现。偶有数周内迅速出现关节破坏，出现空洞和死骨。 严重者股骨头几乎完全消失。后期见病理脱位。,影像学检查CT 、MRI,CT、MRI 可帮助早期诊断 能清楚显示髋关节内积液量 显示普通 X 线片不能发现的微小骨破坏灶 MRI 更能显示骨内的炎性侵润,髋臼、股骨头骨质严重破坏 关节间隙变窄 关节囊稍肿胀 邻近骨质均疏松,X线片：,髋臼、股骨头呈不规则溶骨性破坏 关节间隙增宽，关节囊肿胀周围且见肿胀的软组织包绕关节 未见明显增生硬化,CT 扫描：,诊断与鉴别诊断,病 史 症 状 体 征 X 线片,根据患者的,注意：早期

20、病变轻微，要反复检查、仔细观察、比较双侧髋部 X 线片， 才不易致漏诊。,诊断,诊断与鉴别诊断,与下列髋部疾病鉴别： 急性化脓性髋关节炎急性发病，伴全身中毒症状。 可行穿刺，作涂片检查/细菌培养。 慢性低毒性化脓性髋关节炎结核与慢性低毒性化脓 性髋关节炎合并混合感染时鉴别较难。 必行脓液细菌培养和活检确诊。 强直性脊柱炎与骶髂关节结核易混淆， 前者多见男性青壮年，双侧骶髂关节及腰椎疼痛，活动 受限，常双侧发病。,诊断与鉴别诊断, 儿童股骨头骨软骨病此病具有典型X线特征：股 骨头致密扁平，关节间隙增宽，以后可出现股骨头破 碎、坏死及囊性变，股骨颈短而粗。 临床检查髋关节活动很少受限，血沉正常 一过性髋关节滑膜炎8岁以下儿童多见。主诉髋/ 膝关节疼痛、跛行或不愿走路，髋关节活动轻度受限， 患儿发病前一般有上呼吸道感染史 卧床休息及患肢皮肤牵引数周后即愈。,治疗,全身支持疗法及抗结核药物的应用，对改善病人的全身情况，及作为术前准备及术后治疗都非常重要。 如髋部疼痛剧烈并伴有肌痉挛或屈曲畸形时，应采用皮肤牵引,治疗,单纯滑膜结核关节内注射抗结核药。可在腹股沟韧带