医学心理学课件：8 第八章 临床疾病的心身问题

1、第八章 临床疾病的心身问题,目的： 学习利用医学心理学基础知识，从生物心理社会医学模式角度，深刻理解心身相关性，认识心理因素与临床常见疾病发病中的意义，掌握心身相关问题的特点及解决对策。,掌握： 各种心身相关问题的特点及解决对策。 熟悉： 各科的心身相关问题。 了解： 心身疾病的发病机制,临床心身疾病,第一节 临床心身问题概述 第二节 心身疾病 第三节 临床疾病的心身问题,第一节 临床心身问题概述,临床的心和身问题 流行病学调查表明心身或身心问题在临床上具有普遍性。门诊与住院病人中约有13患有心身疾病，人群的心身疾病的患病率在10%-60%之间，心身疾病主要分布在内科，内分泌科为75.4%，心

2、血管专科60.3%，呼吸科55.6%，普通内科30.8%，皮肤科的比例达到26.6%。 非传染性疾病（NCDs）心血管疾病 癌症 慢性呼吸系统疾病 糖尿病构成，确诊（2012年）2.6 亿。死亡占国内总死亡的85%。,第一节 医学临床心身问题概述,（一）心理行为致病因素 心身疾病的特征之一是心理社会因素致病。心理行为致病因素主要包括生活方式、致病人格、习惯、行为方式或观念。 临床疾病的危险因素中，心理行为因素发挥着越来越大的作用。McVinnis和Foege(1993)在研究美国人死亡原因时发现，列在前九个死亡原因中，除感染外，其余八个均为行为危险因素。 包括：吸烟、饮食或不运动、酗酒、暴露于

3、有毒物质、死于暴力或枪械、性行为、开车超速和滥用药物，至少45%的死亡原因可归因于不健康行为。,心理行为致病因素,2004年，卫生部公布了中国居民营养与健康现状，我国近年来前三位死因分析，不良生活方式较生物因素比例高，心血管疾病为45.7：29.0；脑血管病为43.3：36.0；恶性肿瘤为43.6：45.9。2002年成人肥胖率为7.1%，血脂异常患病率为18.6%。18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，糖尿病患病率为2.6%。,生物心理社会医学模式的疾病观,生物学：基因，解剖，生理，微生物,社会学：家庭，社会，人际关系,心理学：行为危险因素，情绪，认知和人格,一、临床的心身问题,(二)、

4、临床疾病导致的心理行为问题 身心障碍大致可分为以下4类： 疾病本身直接造成心理行为异常 疾病应激源形成出现造成的心理障碍。 因药物治疗产生的心理障碍。 躯体疾病心理障碍。,二、树立心身相关观念意义,心身疾病和身心障碍观念体现了身心一元论的观点。 有助于提高医疗水平 改善病人的生活质量 降低治疗费用 有利于临床科学研究,第二节 心身疾病概述,一、概念 二、心身疾病的发病机制 三、心身疾病的诊断与防治原则,一、概念,心身疾病(psychosomatic diseases)或称心理生理疾病 (psychophysiological diseases)，是指心理社会因素在发病、发展过程中起重要作用的躯

5、体器质性疾病和功能性障碍。 心身障碍(psychosomatic disorders)是心身疾病的同义词。 若强调心身疾病中的躯体器质性疾病，则被称之为狭义心身疾病。,一、概念,(一)、心身医学和心身疾病 德国精神病学家Heinroth(1818)在其有关睡眠的论文中首先提出了心身医学一词 20世纪30年代后，美国学者Alexander提出了七种心身疾病，包括溃疡病、溃疡性结肠炎、甲状腺功能亢进、局限性肠炎、类风湿性关节炎、原发性高血压及支气管哮喘，成为神圣七病。,(一)、心身医学和心身疾病,Haliday明确地提出了心理疾病的概念，并提出了心身疾病的六个临床特征： 1.以情绪障碍为发病因素之

6、一 2.通常具有特殊的性格类型 3.发病率具有明显的差异 4.同一病人可罹患数种类似性质的疾患 5.常有同一疾病或类似疾病的家族史 6.常有缓解或复发的倾向,1930-1960 心身医学发展早期，受Freud心理动力学理论影响，研究健康与疾病问题 Selye的应激学说极大促进了医学的发展，重点研究健康与疾病中的心理状态与躯体功能间的相互作用的生理机制 近些年来，心理-神经-内分泌-免疫间相互联系和相互作用研究不断进展，计算机图像处理与影像技术的发展为研究情绪与疾病通路提供了有效方法。,(二)、心身疾病概念的演变,（1）在美国精神疾病诊断治疗手册（DSM)中， DSM- I(1952)设有“心身

7、疾病”一类； （2）DSM-II(1968)更名为“心理生理性植物神经与内脏反应”，定义为“由情绪因素引起的单一器官系统的躯体症状”； （3）DSM-III(1980)用“影响身体状况的因素”分类； （4）DSM-IV又将与心身疾病有关的内容列入“影响医学情况的心理因素”中，它是指对医学疾患起不良影响的心理或行为因素。 （5）WHO制定的ICD-10将传统的“心身疾病”分别纳入不同的分类，归为“神经症性、应激相关的及躯体形式障碍”（F4)还有一些内容分散在“伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合症”（F5)及其他分类中。 （6）我国的精神疾病分类,二、心身疾病的发病机制,心理动力理论 心理生理学理论

8、 学习理论 心身疾病发病机制的综合讨论,（一）心理动力理论,心身疾病的发病有三个要素： 存在未解决的心理冲突； 身体器官的脆弱易感倾向； 植物神经系统的过度活动性。 目前认为，潜意识心理冲突是通过植物性神经系统功能活动的改变从而造成某些脆弱器官的病变而致病的。例如心理冲突在迷走神经功能亢进的基础上可造成哮喘、溃疡病等，在交感神经亢进基础上可造成原发性高血压、甲状腺机能亢进等。,几种躯体疾病病人的主要人格特征: Millon,T,Millon,R等总结的躯体疾病与人格涉及以下几种疾病。 1.消化性溃疡。 2.结肠炎。 3.原发性高血压。 4.偏头痛。 5.支气管哮喘。 6.神经性皮炎。 Mill

9、on，T, Millon，R: Psychophysiologic disorders,in Millon，T(ed):Medical BehavioralScience. Philadelphia, W.B.Saunders Co.1975；211,（二）心理生理学理论,研究侧重于说明发病机制，重点说明哪些心理社会因素，通过何种生物学机制作用于何种状态的个体，导致何种疾病的发生。 Cannon与“应急反应”(emergency reaction) Selye与“应激”学说,（二）心理生理学理论,认为心理神经中介途径、心理神经内分泌途径和心理神经免疫学途径是心身疾病发病的重要机制。 心理社会因

10、素通过免疫系统与躯体健康和疾病的联系，可能涉及三条途径： 下丘脑-垂体-肾上腺轴； 通过植物神经系统的递质； 中枢神经与免疫系统的直接联系。,（三）学习理论,巴普洛夫经典条件反射的著名实验是狗的唾液分泌反射，说明条件反射式一种独立的生理反应。 行为学习理论认为某些社会环境刺激引发个体习得性心理和生理反应，表现为情绪紧张、呼吸加快、血压升高等，由于个体素质上的问题，或特殊环境因素的强化，或通过泛化作用，使得这些习得性心理和生理反应可被固定下来，而演变成为症状和疾病。 心身障碍 有一部分属于条件反射性学习，如医学生中常见的一种现象是学习何种病，就出现该种病的症状。如儿童的有些习惯可能是对大人习惯的

11、模仿。这属于认知后的自我暗示，是本能性的强化。,（四）心身疾病发病机制的综合讨论,心理社会刺激物传入大脑 大脑皮质联合区的信息加工 传出信息触发应激系统引起生理反应 心身疾病的发生,三、心身疾病的诊断与防治原则,（一）、诊断原则 （二）、心身疾病的治疗原则 （三）、心身疾病的预防,（一）、诊 断 原 则,1、 心身疾病的判断原则 （1）疾病的发病因素中包括心理社会因素，并明确其与躯体症状的时间关系； （2）躯体症状有明确的器质性病理改变，或存在已知的病理生理学变化； （3）排除神经症或精神病；,2、心身疾病诊断程序 诊断包括两个方面：躯体诊断和心理诊断。 躯体诊断的方法原则与诊断学中相同。 心

12、理诊断所涉及的心理方面有 病史采集：对疑有心身疾病的病例，在采集临床病史的同时，应该特别注意收集病人心理社会方面的有关材料，分析这些心理社会因素与心身疾病发生发展的相互关系。 体格检查：与临床各科体检相同，但要注意体检时病人的心理行为反应方式。 心理行为检查：对于初步疑为心身疾病者，应结合病史材料，采用晤谈、行为观察、心理测量或必要的心理生物学检查方法。所选心理测验侧重评估病人的情绪障碍，常用的有SDS和SAS。 综合分析：根据收集材料，结合心身疾病基本理论，对是否心身疾病、何种心身疾病、由哪些心理社会因素起主要作用、可能的作用机制等问题做出恰当估计。,（二）、心身疾病的治疗原则,主要围绕消除

13、心理社会刺激因素、矫正不良行为和消除生物学症状，主要原则是心、身同治。 (1) 对于急性发病而又躯体症状严重的病人，应以躯体对症治疗为主，辅之以心理治疗。 (2) 对于以心理症状为主，辅以躯体症状的疾病，或虽然已躯体症状为主但已呈慢性病程表现的心身疾病，则可在实施常规躯体治疗的同时，重点安排好心理治疗。,（三）、心身疾病的预防,具体的预防工作包括： 对那些具有明显心理素质上弱点的人，应及早通过心理指导加强其健全个性的培养； 对于那些有明显行为问题者，应利用心理学技术指导其进行矫正； 对于那些工作和生活环境里存在明显应激源的人，应及时帮助其进行适当的调整，以减少不必要的心理刺激； 对于那些出现情

14、绪危机的正常人，应及时帮助加以疏导。 至于某些具有心身疾病遗传倾向如高血压家族史或已经有心身疾病的先兆征象(如血压偏高)等情况者，则更应注意加强心理预防工作。,第三节 若干临床疾病的心身问题,一、心血管疾病心身问题 （一）冠心病 冠心病是最常见的心身疾病之一，也是严重危害人们 的健康的疾病之一。除年龄、性别、血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、肥胖、体力活动少以及家族史是公认的危险因素外，心理社会因素在冠心病的发病中也起着重要作用。心理社会因素一般表现有下列几点。 1、A型行为类型与冠心病 2、社会和生活因素 3、生活方式,1.A型行为,A型行为模式(Type A Behavior Pattern

15、,TABP) 较高的成就欲望，富于挑战和竞争精神，争强好胜，不耐烦，有时间紧迫感等。冠心病病人多具有“雄心勃勃，竞争性强，易于激动，好争执，敏捷但缺乏耐心，语声洪亮和时间紧 迫感”等。 国外前瞻性研究结果：A型行为确实是冠心病的危险致病因素，而不是冠心病造成的结果。,性格分析,A型行为的矫正对降低患冠心病的危险很重要，主要采用以认知行为矫正疗法为主的综合矫正模式。 分发小册子或集体讲座的方式进行冠心病知识和A型行为只是教育，进行松弛训练，并要求TABP者将松弛反应泛化到日常生活中。 用认知疗法帮助病人进行认知重建和实施自我控制，可以结合想象疗法、行为演练、社会支持和运动锻炼等。 减少敌意也是降

16、低冠心病危险的方法，要点是 个体必须停止对他人动机的不信任。 个体必须寻找某些方法减少各种愤怒情绪表达的次数。 个体必须学会对别人友爱和体贴。,2.社会和生活因素,一般认为，经历的事件越多，冠心病的发生和复发及死亡率越高。 有1/22/3的心肌梗死病例有诱因可寻。其中情绪激动、精神紧张及体力劳动最为多见。,日常烦恼生活事件,次 数,主观评价,应对方式,易感素质,3.生活方式,危险行为因素：吸烟、缺乏运动、过食与肥胖、对社会压力的适应不良等。 饮食与冠心病的关系主要集中在脂肪，脂肪是关键的连接点，它决定了血液中胆固醇的水平，后者是冠心病重要危险因子。 冠心病与抑郁相关，冠心病患者中抑郁症的时点患

17、病率是17%22%，是普通人群的34倍。,4、抑郁障碍,冠心病中有17.2-30.6%人存在抑郁情绪，16%人可诊断抑郁症。 抑郁倾向是老年人死于冠心病和急性心梗的危险因素。 冠心病和情绪障碍之间的关系是一种双向、共生关系,冠心病的心理社会干预,1.教育患者 认识疾病、减少焦虑 2.危险行为的矫正 矫正A型行为、吸烟、酗酒、过食和肥胖、缺少运动等不良生活方式。 3.焦虑抑郁的治疗。,（二）、原发性高血压,原发性高血压是最早确定的心身疾病之一，在世界上发病率很高，而近年来还有上升趋势。高血压也是多因素疾病，除了高盐饮食、肥胖和家族史等原因外，心理社会因素也参与发病，主要表现为： 1、战争、社会动

18、荡、自然灾害以及社会因素： 2、情绪因素 3、工作压力 4、人格特征,1、战争、社会动荡、自然灾害以及社会因素,二战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，高血压的患病率从战前4%上升到64%。,2.情绪因素 诊所或医院内测量血压读数较家里要高，原因是情绪对血压的影响，即所谓的“白大衣综合征”。 3.工作压力 现代人工作节奏加快，工作压力较大，常常出现焦虑、烦躁、生活不规律，对于血压影响较大。 4.人格特征 受压抑的愤怒表达和过分的愤怒表达与高血压病有关，在不良环境下（受教育程度低下、社会经济地位低下），采用积极应对方式的人容易患高血压。,二、肿瘤心身问题,近几十年的行为医学研究显示，心理社会因

19、素是癌症形成的重要影响因素之一；同样，癌症病人的不良心理行为反应，也会严重影响病情的发展和患者的生存。 1、C型行为 2、情绪 3、生活事件 4、社会支持 5、肿瘤患者心理问题的干预及其效果,1、C型行为,C型行为的主要特征： 童年形成压抑、克制内心痛苦而对外表达的性格。 行为特征是：过分合作、协调、姑息，谦让、自信心不足，过分忍耐、回避冲突、屈从让步、负性情绪控制力强，追求完美、生活单调等。 用C型行为测试工具测量发现，具有C型行为特征的人，癌症发生率比非C型行为者高3倍以上。,2、情绪 确诊癌症的患者，尽管进行早期治疗，但病情往往迅速恶化致死，怀疑诊断的患者却常常较好；长期存活15-20年

20、突然复发的癌症病人，多在复发前6-18个月内有过严重的情绪应激。 3、生活事件 癌症病人发病前生活事件发生率比其他人高。研究发现，癌症发病前最常见的明显心理因素是失去亲人的情感体验。 4、社会支持 研究乳腺癌患者接受社会支持程度与预后关系发现得到配偶或知己高质量的情感支持、得到医生的支持、肿瘤雌激素受体水平、外科手术切除、积极寻求社会支持以适应疾病。,5、肿瘤患者心理问题的干预及其效果 采用的心理干预方法主要有： 辅助性心理治疗 认知行为治疗 认知-存在治疗 小组治疗 支持性心理治疗 应激管理 问题解决咨询 支持性护理,三、免疫系统疾病心身问题,支气管哮喘的临床症状表现主要为阵发性的带有哮鸣音

21、的呼气性呼吸困难。发作时间长短不一，发病原因除了与过敏体质、感染及变态反应有关外，心理社会因素也是重要触发因素之一。一般认为是复合因素，单纯的心理因素发生支气管哮喘极为少见。 1.生活事件和心理应激 在儿童哮喘病人中心理社会因素显得更为重要。 2.人格特征与支气管哮喘 有报道认为哮喘患者过分依赖、幼稚、敏感和过于被动，有些人有神经质。 其应用行为治疗有三个目的：改善肺功能；改变不利的情绪；改变不利的与哮喘有关的行为和家庭模式。在发作状态应给予支气管扩张剂，抗组织胺药物治疗。,四、消化系统疾病的心身问题,消化道心身疾病主要包括：消化道溃疡、胃食管反流病、功能性胃肠病、肠易激综合征、胆道功能性障碍

22、、慢性胰腺炎、吞气症和神经性厌食症。 （一）消化性溃疡 1.生活事件 2.人格因素 3.应激 4.消化性溃疡产生的身心问题,（二）其他消化系统疾病,1.胃食管反流病（GERD） 指胃食管反流所致的胃灼热、反酸症状或食管下段组织病理学改变。 主要因抗反流防御机制减弱，反流物起攻击作用所致，可导致反流性食管炎和（或）食管外组织损害，具有慢性复发性倾向。 最重要的临床症状：胃灼热 西方国家发病率10%-30% 过度生活事件刺激和工作压力引起的应激和情绪障碍，能造成自主神经系统紊乱。过量饮酒、吸烟，高脂饮食、过量进食、睡前进食、进餐后立即睡觉、食用巧克力、饮用咖啡和浓茶等有关。,（二）其他消化系统疾病,2.肠易激综合征（IBS） 是一种以腹痛或腹部不适，伴排便习惯改变为特征的全身性功能性病变。还可以称为应激性肠炎、刺激性肠炎、黏液性