眼科学课件：10 葡萄膜炎

1、葡 萄 膜 炎 UVEITIS,解剖，生理 前葡萄膜炎 后葡萄膜炎 中间葡萄炎 白塞 ARN 黑瘤 交感性眼炎,葡萄膜解剖及病理生理,葡萄膜(Uvea)： 虹膜（Iris) 睫状体（Ciliary body) 脉络膜（Choroid),葡萄膜（色素膜或血管膜） 虹膜 睫状体 脉络膜,葡萄膜的生理功能,这三部分互相连接，且属于同一血源， 病变时常相互影响 提供眼内组织的必要营养与代谢 （睫状突分泌房水、葡萄膜组织内血管密集） 保证生理光学效能的充分发挥 （色素丰富，遮光作用） 眼免疫的好发部位,葡 萄 膜 炎,病 因,外因性 感染因素(穿通伤、溃疡穿孔) 非感染因素（机械、化学） 内因性 感染因

2、素（血行播散） 非感染因素（免疫异常） 继发性 眼球本身炎症 眼球附近组织炎症 眼内毒素刺激,葡萄膜炎,分类 按发病部位： 前葡萄膜炎（虹膜睫状体炎） 中间葡萄膜炎（睫状体平坦部炎） 后葡萄膜炎（脉络膜炎） 全葡萄膜炎 按病程： 急性葡萄膜炎 慢性葡萄膜炎（3月以上）,葡萄膜炎,分类 按病理： 肉芽肿性 非肉芽肿性 按病因： 内因性 外因性 继发性,前葡萄膜炎 anterior uveitis,临床表现,症 状, 眼痛 三叉神经受刺激所致 畏光、流泪 急性期症状刺激症状较重 视力下降 光线通过受阻：角膜水肿、房水混浊、 角膜后沉着物、晶状体表面沉着等 并发症：继发青光眼、并发白内障及黄斑水肿,

3、体 征, 睫状充血或混合性充血,体 征,房水闪辉： Tyndall 征：虹膜血-房水屏障破坏 前房积脓 ：脓性渗出，重力作用,体 征,角膜后沉着物( Keratic precipitates，KP ) 尘状、细点状、羊脂状,角膜后沉着物KP 的形成,体 征,虹膜改变 虹膜瞳孔缘后粘连 虹膜膨隆 虹膜周边前粘连 虹膜结节 （Kopper / Busacca）,体 征,瞳孔改变： 瞳孔缩小；梅花状、梨状不规则外观 瞳孔闭锁；瞳孔膜闭,体 征, 晶状体改变： 晶状体表面色素沉着、或色素环 玻璃体前部混浊 黄斑水肿（重症）,诊 断,根据症状、体征典型临床表现，可作临床诊断 活动性病变：睫状 或 混合充

4、血； 房水闪辉； 角膜后KP 陈旧性病变： 虹膜后粘连 瞳孔不规则 晶状体表面色素沉着,鉴别诊断,急性结膜炎 急性闭角型青光眼,急性前葡萄膜炎、急性闭型角青光眼鉴别诊断,急性前葡萄膜炎 急性闭角型青光眼 角膜透明，偶有水肿 角膜水肿 灰白色 KP （大量） 色素性 KP 前房正常深度 前房浅 房水有炎性细胞（大量） 房水可有渗出 但无炎性细胞 瞳孔缩小 瞳孔散大（椭圆形） 眼压多为正常， 眼压增高明显 少数偏高或偏低,治 疗,治疗原则： 散瞳 消炎 防、治并发症 消除病因,急性前葡萄膜炎治疗,散瞳： 机理、目的： 解除瞳孔括约肌、睫状肌痉挛； 减轻充血、水肿及疼痛；促进炎症消退； 防止眼组织破

5、坏。 防止或拉开虹膜后粘连； 防、治并发症。 散瞳药： 阿托品 后马托品 托吡卡胺 新福林,散瞳剂使用要早、要充分，并应持续到炎症完全消退。,治 疗,2 糖皮质激素 3 非甾体抗炎药 4 病因治疗 5 并发症治疗,中间葡萄膜炎intermediate uveitis,一组累及睫状体平坦部、玻璃体基底部、周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病 临床表现 症状 1.轻者可无任何症状。 2.重者可有视物模糊、暂时性近视，眼红、眼痛。 多发于40岁以下，男女相似，常累及双眼，可同时或先后发病，通常表现为一种慢性炎症过程。,体征 1.眼前段改变 可有羊脂状或尘状KP，轻度房闪，虹膜后粘连及天幕状房角粘连

6、。一般无睫状充血 2.玻璃体及睫状体平部改变 玻璃体雪球状混浊，多见于基底部。雪堤样改变是特征性改变 3.视网膜脉络膜损害 易发生下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部脉络膜炎,后葡萄膜炎posterior uveitis,一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病 临床表现 症状 1.眼部局部反应：眼前黑影或暗点、闪光、视物模糊或视力下降。 2.合并全身疾病者可有相应全身症状。,体 征 1.玻璃体内炎症细胞和混浊 2.局灶性脉络膜视网膜浸润病灶 3.视网膜血管炎 4.视网膜或黄斑水肿 此外，还可出现渗出性视网膜脱离、增生性视网膜病变及玻璃体积血。,葡萄膜炎并发症,1继发性青光眼

7、 2并发性白内障 3低眼压及眼球萎缩 4. 黄斑水肿及黄斑退行性病变 5. 增生性视网膜玻璃体病变,几种常见的特殊葡萄膜炎,1、急性视网膜坏死综合征 2、Vogt-小柳原田病 3、Behcet病 4、交感性眼炎,急性视网膜坏死综合征,由疱疹病毒引起,临床表现,发病隐匿，急性炎症阶段： 眼红、眼痛或眶周疼痛，早起视物模糊、眼前黑影，可有重度视力下降。眼前段表现为非肉芽肿性炎症 眼后段早期玻璃体轻中度玻璃体尘埃状混浊，以后发展为显著的混浊并纤维化，中周部视网膜出现黄白色浸润水肿病灶，呈斑块状，以后融合并向后极部推进 视网膜血管呈炎性改变，动、静脉均可受累，但以动脉炎为主，动脉变细伴有白鞘，在动脉壁

8、可见黄白色浸润，呈节段状,缓解阶段： 发病一个月后，炎症逐渐消退，动脉血管闭塞，视网膜脉络膜萎缩 后期并发视网膜脱离阶段： 坏死区常形成多发性视网膜裂孔，最终引起视网膜脱离，眼球萎缩 诊断： 根据眼底表现、眼底特征 血清HSV或HZV抗体测定 玻璃体及视网膜组织活检 治疗： 抗病毒制剂 抗凝剂 糖皮质激素 玻璃体手术,Vogt-小柳原田综合征,（1）又名特发性葡萄膜大脑炎 （2）特发性双侧肉芽肿性全葡萄膜炎 （3）合并脑膜刺激征 （3）毛发变白或脱发、白癜风 （4）听力下降 临床表现 感冒样前驱症状 双眼葡萄膜炎表现 前葡萄膜炎至最终全葡萄膜炎 慢性和复发期出现色素改变（晚霞状眼底）和Dale

9、n-Fuchs 结节 其他伴随症状：并发性白内障、 继发青光眼、 渗出性视网膜脱离及白发、 白癜风等眼部以外改变治疗 治疗：激素、免疫抑制剂治疗；静止后需维持治疗,Behcet（白塞氏病）,又称皮肤-黏膜-眼综合征,特征：眼部葡萄膜炎症 口腔、外生殖器溃疡 皮肤改变 关节炎 神经系统损害,临床表现,眼部病变：表现为非肉芽肿性反复发作性的全葡萄膜炎 畏光、疼痛、视力下降 睫状充血、KP、房闪或积脓、虹膜后粘连 玻璃体混浊、视网膜脉络膜渗出灶、血管迂曲并有出血等，后期出现血管闭塞 并发症：白内障、继发性青光眼、 增殖性视网膜病和视神经萎缩,全身病变： 多发性反复发作的口腔溃疡 皮肤结节性红斑 痤疮

10、样皮疹 皮肤过敏反应阳性 其他还有关节红肿、血栓性静脉炎、神经系统损害、消化道溃疡、生殖器溃疡等,诊断： 复发性口腔溃疡（1年内至少复发3次） 下面4项中出现两项即可确诊 复发性生殖器溃疡或瘢痕 眼葡萄膜炎改变 皮肤：结节性红斑、假毛囊炎或脓丘疹、 非发育期的痤疮样结节 皮肤过敏反应实验阳性,散瞳 糖皮质激素 免疫抑制剂 并发性治疗,治疗,交感性眼炎 发生于一眼穿通伤或眼内手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼为诱发眼，另一只眼为交感眼,脉络膜恶性黑色素瘤,葡萄膜恶性肿瘤中最多的一种 成年人较常见的眼内恶性肿瘤 患病率在我国居眼内恶性肿瘤的第二位，仅次于视网膜母细胞瘤 世界范围内以欧美及白种人居

11、多，男性多于女性,病理及临床表现,症状及体征 早期肿瘤位于周边部者可无症状，位于后极部者则有视力下降、视野缺损、视物变形症状,病理及临床表现,晚期视力下降以致丧失，并有并发症出现 肿瘤形态分为结节型和弥散型 结节型常见，早期在脉络膜内生长，局部隆起呈青灰色，当突入玻璃体时呈蕈状，头大、颈狭、底宽，血管丰富。 晚期因肿瘤坏死，瘤体或表面的血管破裂而致视网膜或玻璃体内渗出或积血。 弥漫型较少见，眼底表现为橘红色或稍暗的广泛浆液性视网膜脱离，其恶性度较高，相对预后更差,分期 眼内期 青光眼期 眼外蔓延期 全身转移期 分级 肿瘤高度5mm或最大基底直径15mm为大肿瘤 介于二者之间为中等大小肿瘤,诊断 FFA：早期局部弱荧光，另有双循环及斑驳状荧光，造影后期表现为弥漫性荧光 ICGA：全过程肿物处遮蔽荧光，晚期可有较弱荧光或点状荧光 B超：可探及实体肿物，低到中等内反射，以及脉络膜凹陷等具有特征性的声像表现 MRI：T1WI显示较高信号，T2WI显示低信号，在相应的加权像上对比度明显 CT：边界清楚等密度或略高密度半球形肿物，增强扫描为中等强化 眼内活检：可做病理诊断，但易引起扩散,治 疗 局部光凝 局部冷凝 局部温热疗法 放疗 局部切除手术治疗 眼球摘除,脉络膜转