消化内镜切除术

1、消化内镜切除术（基础）,泰州市人民医院 伏亦伟,息肉切除术,冷切割活检术与勒除术,APC（氩离子凝固术）,圈套切除术,EMR,息肉分型,消化道息肉可发生于整个消化道管腔各部位。 广义的息肉泛指消化道管腔内隆起性病变。 狭窄的息肉仅指源于消化道黏膜上皮或黏膜下炎性增生性病变。 其他隆起性病变多称为“息肉样”病变。,息肉大小,微息肉（5mm） 小息肉（6-9mm） 大息肉（10mm） 巨大息肉（30mm） 息肉是否癌变与大小有关（相对）。,息肉分型,“冷切割”,优点：无电灼伤，无电凝综合征。 问题：出血风险，血肉模糊 缺点：活检或勒除不彻底，有残留复发风险，特别是腺瘤性息肉。,“冷切割”圈套器勒除

2、术,主要用于小和微息肉。 在息肉基底部机械勒断。 勒断后回收标本送检。 优点：优于活检术，无电凝综合征。 缺点：出血较活检更多。 可辅助钛夹止血。,“冷切割”活检钳切除术,优点：快速，易用，价廉。 缺点：切除不完整，易复发。 原因：活检后出血，导致无法将残留的部分钳除。,内镜切除术特点,1，等同外科治疗效果 2，微创 3，局部治疗方法 4，指征： 局部病变，无血管、淋巴结转移 5，基本要求 完整、安全切除，无残留 6，关键 术前确定病变范围、深度与性质,息肉切除术,适应症 有蒂息肉 无蒂息肉：单纯高频电切除直径应小于2cm 多发性息肉 禁忌症 巨大有蒂息肉，操作时难以辨清或影响操作者 直径大于

3、2cm的无蒂息肉。 有凝血功能障碍、血液病或正在服用抗凝剂 多发息肉，密集分布，数目多，息肉癌变等。,APC烧灼,息肉切除术,常用器械： 高频电发生器 电圈套器 热活检钳 注射针 尼龙圈和金属夹,高频电凝、电切法,高频电流可使离子兴奋并碰撞其他微粒，使细胞温度升高，产生热效应，使组织凝固、坏死，从而达到息肉切除、止血目的。 高频电流的产热量与电流所通过组织的电阻、电流量及通过时间有关。 切除息肉用圈套器勒紧息肉的原理 组织断面越细，温度上升越高 组织断面越粗，温度上升越低,热活检钳咬除,各种息肉切除方法,小于1.0cm有蒂息肉，可以电凝电切,尼龙圈联合电切,钛夹联合电切,电流的选择,根据不同机

4、器选择相应的推荐参数。 以ERBE的电刀为例 电切参数为40-60W， 电凝参数为30-50W。 切割通电顺序（个人习惯）： 先电切（1-2秒） 再电凝（2-4秒） 或混合电流。,注意,电切造成的组织损伤小，止血作用弱，易出血。 电凝止血作用强，但组织损伤大，易致穿孔。 须离开消化道管壁。 避免过度电凝。,内镜黏膜切除术,由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来 1955年Rosenberg等报道黏膜下注射生理盐水在结肠息肉切除术中的重要性。 1973年Deyhle等首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉。,内镜黏膜切除术,适应于较小的平坦型病变，对于切除侧向发衣型肿瘤尤为适用，具有创伤小

5、、安全性高，术后并发症小的优点。 适应症 无淋巴结转移、浸润深度较浅的早期肿瘤 消化道扁平息肉，早期癌和部分来源于粘膜和黏膜下肿瘤（SMT） 禁忌症 对于癌浸润黏膜下（sm2)以上，癌溃疡或有瘢痕，病变抬举不良等。,内镜黏膜切除术,内镜黏膜切除术,注射法粘膜切除术,透明帽法粘膜切除术,注射法分片粘膜切除术,EMR安全性高，操作简便，创伤小，并发症低，安全可靠。 主要适用于息肉、病变较小、较浅的粘膜下肿瘤。 病灶小于2cm的早癌和癌前病变。,步骤,1，粘膜下注射。 2，圈套器完整切除病变。 3，如果有残留血管或出血，行电凝止血。 4，必要时行钛夹封闭创面，或选择性封闭出血处。,粘膜下注射液的选择

6、,生理盐水 生理盐水+靛胭脂 生理盐水+靛胭脂+肾上腺素 其他：甘油果糖、透明质酸钠。,注意,注射进针的方向与角度。 充分的粘膜下注射。 圈套器的选择。 切除范围的确定。 标本的回收。,内镜黏膜切除术,术后病理：原位癌，基底切缘阴性。,EPMR,又称分片粘膜切除术。 优点：可以切除更大范围的病变。 缺点：病理学评估不理想；恐有残留可能。 建议：尽可能完整切除，需要EPMR的病变，尽可能选择ESD方法一次性完整切除。,内镜黏膜切除术拓展应用,并发症,电凝综合征。 出血 即刻出血 迟发性出血。 穿孔 即刻穿孔 迟发性穿孔,电凝综合征,原因： 由于通电时间过长，电凝过强导致肌层甚至浆膜灼伤。 圈套过多组织甚至肌层。 表现： 腹膜炎体征，发热，无穿孔征象。 处理： 禁食、抗感染等对症及支持治疗。,并发症处理,迟发出血,尽早行急诊内镜处理。 纠正休克，补液，心电监护。 处理方法： 冲洗创面，寻找出血灶。 使用止血钳 使用钛夹,穿孔处理,即刻穿孔 立即使用钛夹缝合。 上消化道胃肠减压，禁食、抗生素。 下消化道禁食、胃肠减压、抗生素，必要时外科干预。,迟发穿孔,由于消化液渗漏，易导致腹腔感染，特别是肠道穿孔，有大量细菌进入腹腔，大多迟发穿孔需要外科干预。 注意： 尽可能采用EMR方法切除较大直径息肉。 创面较大，尽可能钛夹封闭。 术后禁食时间延长。 及时的外科干预可降