脊髓损伤的作业治疗

1、脊髓损伤的作业治疗,脊髓损伤（spinal cord injury, SCI）,各种致伤因素引起的脊髓结构、功能的损害，导致损伤平面以下运动、感觉及自主神经功能的障碍 颈脊髓损伤造成四肢瘫痪四肢瘫 胸段以下造成躯干瘫痪截瘫 脊柱最容易受伤的部位是下颈段C5C7和胸腰段T12L1,一、概述,脊髓损伤病因,（一）外伤性脊髓损伤 交通事故（44.5%） 跌到（18.1%） 暴力行为（16.6%） 运动损伤（12.7%） 45岁以上最常见原因是跌倒 运动损伤常见跳水、体操,（二）非外伤性脊髓损伤,发育性病因：脊柱侧弯，脊椎裂，脊椎滑脱等 获得性病因：感染（脊柱结核，脊柱化脓性感染等），肿瘤（脊柱或脊髓

2、的肿瘤），脊柱退化疾病，代谢性疾病等,年龄与性别,主要发生于青壮年， 80%发生于40岁以下年龄段；男性比女性多4倍左右,不完全性损伤为可逆性变化，损伤可获得部分或大部分恢复 完全性脊髓损伤脊髓内的病变呈进行性加重，所以脊髓损伤的急救治疗很重要，通常脊髓损伤后6小时内是抢救的黄金时期 脊髓损伤治疗困难，伤后障碍多、并发症多，是残疾人中最为困难的一个群体,康复培训班讲座,7,脊髓损伤的直接后果,身体瘫痪-不能活动 感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常 骨关节功能障碍 大小便控制障碍 性功能障碍 自主神经功能障碍,康复培训班讲座,8,脊髓损伤的间接结果,压疮 挛缩 疼痛 感染 结石 心理障碍,派,派,康复

3、培训班讲座,9,脊髓损伤的康复机制,不能“痊愈”不等于功能丧失 神经再生 “冬眠”神经细胞苏醒 功能代偿 功能替代,1.脊髓休克 表现为损伤平面以下感觉、运动和反射(包括球海绵体反射、肛门反射)的暂时丧失 2.运动障碍 脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的功能可部分或全部丧失，表现为随意运动消失或肌力下降 3.感觉障碍 损伤的部位、程度不同，感觉障碍的临床特点不同,二、临床表现及功能障碍,4.呼吸功能障碍 损伤平面越高对呼吸的影响越严重 常引发呼吸道及肺部感染 5.排便功能障碍 膀胱功能障碍：脊髓休克期常表现为尿潴留；骶髓或 骶神经根损伤，则出现尿失禁或尿潴留 直肠功能障碍：脊髓休克期常表现为大

4、便失禁，休克期过后多数为便秘 6.心理障碍 7.并发症 压疮、泌尿系感染、体位性低血压、痉挛、神经痛、骨质疏松、异位骨化、下肢静脉血栓,12,脊髓休克,脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克消失的早或晚，是重要的预后征象,13,判断脊髓休克的指标,球-肛门反射bulbocavernosus reflex 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,脊髓损伤后，及时、准确的神经功能检查和对损伤程

5、度的正确评价，对制定康复治疗方案有重要指导意义 目前，脊髓损伤的康复评定普遍采用美国脊柱损伤协会（American spinal injury association，ASIA）制定的脊髓损伤神经功能分类标准,三、检查与评估,（一）脊髓损伤的评定（ASIA） 1.脊髓损伤水平的评定 （1）运动平面的确定（motor level，ML） （2）感觉平面的确定（sensory level，SL） （3）脊髓神经损伤水平的确定 （4）脊髓功能部分保留区（partial preservation zone，PPZ） 2.脊髓损伤程度的评定 3.功能预后 （二）日常生活能力（ADL）评定 （三）其他功能

6、的评定,脊髓损伤水平,指脊髓损伤后保持正常脊髓功能的最低脊髓节段，包括运动水平和感觉水平,康复,17,运动损伤平面,指最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段神经根支配一块以上肌肉，大多数肌肉受一个以上神经节段支配。我们可以理解某一块肌肉在丧失一个神经节段支配但仍有另一个神经节段支配时，即可引起该肌力减弱 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须4级,运动平面的确定,运动平面指脊髓损伤后，保持正常运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用左侧运动节段、右侧运动节段这两个节段来判断神经平面 运动水平之上的关键肌肌力必定4级,康复培训班讲座,19

7、,关键肌,神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力05分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分,康复培训班讲座,20,上肢关键肌,C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) C8 中指屈指肌(指深屈肌) T1 小指外展肌(小指外展肌),康复培训班讲座,21,下肢关键肌,L2 屈髋肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) L5 长伸趾肌(踇长伸肌) S1 踝跖屈肌(腓肠肌、比目鱼肌),ASIA关键肌,C5 屈肘肌,C6桡侧伸腕肌,C7 伸肘肌,C8第3指深屈肌,T1 小指展肌,L2髂腰肌

8、,L3股四头肌,L4胫前肌,L5姆长伸肌,S1小腿三头肌,马尾N,5102100分,感觉平面的确定,感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面 触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分,康复培训班讲座,24,感觉关键点,身体两侧各28对皮区关键点 检查：针刺觉和轻触觉 缺失；障碍 (部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏;正常；无法检查 正常者两侧感觉总积分为112分 选择项目位置觉和深压痛觉，查左右侧食指和拇指,康复培训班讲座,25,感觉关键点,康复培训班讲座,26,感觉关键点,2 枕骨粗隆 3 锁骨上窝 4 肩

9、锁关节的顶部 5 肘前窝的外侧面 6 拇指 7 中指 8 小指,康复培训班讲座,27,感觉关键点,1 肘前窝的尺侧面 2 腋窝 3 第三肋间 4 第四肋间(乳线) 5 第五肋间(在4与6之间) 6 第六肋间(剑突水平),康复培训班讲座,28,感觉关键点,7 第七肋间(6与8之间) 8 第八肋间(7与9之间) 9 第九肋间(8与10之间) 10 第十肋间(脐水平) 11 第十一肋间(1012之间) 12 腹股沟韧带中部,康复培训班讲座,29,感觉关键点,1 12 与2 之间上1/3处 2 大腿前中部 3 股骨内上髁 4 内踝 5 足背第三跖趾关节,康复培训班讲座,30,感觉关键点,1 足跟外侧

10、2 腘窝中点 3 坐骨结节 45 肛门周围(作为一个平面),腱反射与脊髓节段相应的反射弧,C5 ： 肱二头肌反射 C6 ： 旋后肌反射 C7 ： 三头肌反射 L3 ： 股四头肌反射 S1 ： 腓肠肌反射 S24： 球肛门反射,神经平面的确定和评分,指身体两侧有正常感觉和运动功能的最低脊髓节段 脊髓损伤水平的综合判断以运动平面为主要依据，对于无法应用徒手肌力检查法的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定，如C1C4，T2L1，S2S5 C4损伤以膈肌作为运动平面的主要参考依据(胸透),括约肌功能及反射检查,肛门指诊，检查肛门括约肌有无自主收缩，有自主收缩者，运动为不完全损伤 肛门反射，尿道球海绵体反

11、射，用于判定脊髓损伤是完全性还是不完全性,骶部保留（SacrslSparing）,脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉（Radiculararteries) 所供应。此处的感觉是由最低的骶段神经支配。 没有鞍区感觉者均为完全性脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失,脊髓功能部分保留区,仅用于完全性损伤 在神经损伤平面以下13个脊髓节段，一些皮节和肌节保留部分神经支配，有部分感觉和运动功能的节段范围 损伤平面以下，存在感觉或运动的节段不超过3个 记录身体两侧的部分保留区域的受累平面,脊髓损伤的损伤程度,A完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留B不完全性损害。在神经

12、平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级E正常。感觉和运动功能正常,当一个患者被分为C级或D级时，它必须是不完全性损害，即在骶段S45有感觉和运动功能存在，还必须具备下列2点之一： （1）肛门括约肌有自主收缩 （2）运动平面以下3个节段以上有运动保留,临床应用,脊髓损伤程度与预后相关：不完全损伤多有不同程度的神经功能恢复，完全性可有39%逆转为不完全性 脊髓损伤水平是确定康复目标的重要依据 ASIA运动评分低于12分肺炎和低钠血

13、症发生率明显增高，高于33分者发生率明显降低,T10 SCI A型 可穿RGO达到治疗性行走,T10 SCI D型 可达到ADL行走,T10 SCI B型 可穿RGO达到家庭功能性行走,T10 SCI C型 可达到社区功能性行走,ASIA标准对脊髓损伤患者步行能力预后判断,不完全性损伤的不同ASIA分级（B-E）之间无差别。29名最初（1个月）下肢积分10患者1年后都能行走。运动积分在19分间的患者1年后70%（7：10）可以行走。积分为0分的患者1年后33%（5：15）可以行走。而且所有屈髋肌力或伸膝肌力2级的患者在1年后恢复社区内行走功能。 开始股四头肌肌力至少2级并在2月后至少一侧股四头

14、肌肌力恢复到3级的所有患者最终都达到功能性行走。,神经平面基本一致的情况下，伤后一个月时下肢运动评分越高的患者，伤后一年时的步行能力越好。 神经平面基本一致的情况下，伤后一个月时残损分级越高的患者，伤后一年时的步行能力越好。 残损分级相同的情况下，截瘫患者步行能力恢复好于四肢瘫患者。,有无脊髓休克存在,有认为脊髓休克可以掩盖脊髓损伤症状，脊髓损伤症状，脊髓损伤程度，应等到脊髓休克过后，才能确定，诚然脊髓休克可以掩盖某些感觉和运动功能，但不能掩盖所有客观检查。例如：深反射和电生理检查 主要见于严重脊髓损伤（完全损伤），多在颈椎脊髓和上位胸脊髓损伤 不完全脊髓损伤很少发生,日常生活活动能力评价,A

15、DL评价是作业疗法中最重要的部分 进食、排泄、整容、更衣、入浴、交流、与生活有关的机器的使用等等活动能否自理，是脊髓损伤患者适应障碍、重新设计人生的重要内容 对于颈损患者来说，日常生活的自理具有特殊的难度。,ADL达到自理，可从以下两个动作完成情况予以判断：（1）仰卧位-坐位。（2）轮椅-床的转移（前后移动） 如果可以完成以上两个动作，又没有关节活动受限、疼痛、压疮和高龄等影响因素，一般可以达到ADL自理水平,其他,神经源性膀胱的评定 性功能障碍的评定 心肺功能的评定 步行能力的预测 心理障碍的评定,神经恢复的预测,完全性四肢瘫患者如果损伤超过1个月时感觉和运动仍是完全丧失，则下肢运动功能几乎

16、没有恢复的可能。但是上肢神经功能恢复仍极重要，因为这有助于判断患者的自理独立能力。对一块肌肉来讲，肌力至少在3-5级（有在关节活动范围内抗重力运动的能力）才有实用的运动功能。功能恢复预后的判断方法是确定最初运动损伤平面下降的可能性有多大。 如果SCI后1周运动平面（C5肱二头肌）的肌力为2-5级，则所有患者下一平面（C6桡侧腕伸肌）的肌肉都可达到功能性的肌力（3级）。最近的另一项研究发现完全性四肢瘫的患者至少有一个运动平面恢复的可能性为70%85%。,（一）作业治疗原则 1.早期介入，持之以恒 2.综合治疗，主动参与 3.因人制宜 （二）作业治疗方法 1.保持良肢位 2.体位变换,四、方案与实

17、施,（二）作业治疗方法 1.保持良肢位 2.体位变换 3.呼吸及咳嗽排痰训练 包括腹式呼吸训练、辅助咳嗽排痰能力及体位排痰训练。 4.膀胱功能训练 治疗师应为患者选择最佳的、个体化的治疗方法，最终目的是：不用导尿管，尽早建立随意的或虽不随意但能有规律地排尿，没有或仅有少量残余尿。 5.直肠功能训练 脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。经适当的训练和处理，多数患者的排便障碍可以得到改善。,6.维持关节活动度 7.转移训练 8.轮椅使用训练 9.手功能训练 10.辅助具应用 11.生活自理能力训练 12.家庭环境改造 13.康复教育 14.职业康复,保持良肢位,目的 ： 保持功能位，防褥疮，肢体挛缩，

18、抗痉挛 下肢： 仰卧位：髋关节伸直（可轻度外展），膝关节微屈，踝关节背伸，足趾伸展位 侧卧位：双下肢稍屈髋、屈膝，踝关节背伸，足趾伸展位，双腿间放置枕头或楔形点 上肢： 仰卧位：肩关节中立位或外展90度，肘伸展，用毛巾卷将腕关节保持在3040背伸位 侧卧位：下侧肩关节前屈90度，肘伸展，前臂旋后，上侧肩前屈，肘伸直，手及前臂中立位,2020/11/6,50,体位变换,脊柱不稳定或刚刚稳定时，必须注意维持脊柱的稳定 定时翻身：急性期每2小时，恢复期每34小时一次 斜床站立训练,呼吸及咳嗽排痰训练,腹式呼吸训练 咳嗽训练 体位引流排痰 胸部叩击,膀胱功能训练,导尿损伤早期需留置导尿，1w后，应用间

19、歇导尿，手功能良好者要学会自行导尿 发射性排尿训练 自主排尿训练定时排尿、排尿意识训练、体位,直肠功能训练,定期排便训练 坐位排便 运动疗法腹肌训练、吸气训练 调节饮食,维持关节活动度,生命体征稳定后，尽早开始进行 近端到远端，每个关节在生理活动范围内被动活动5-10次，每日2次 脊柱不稳定时，注意髋关节和肩关节的活动，前者屈曲不超过90度，肩关节外展不超过90度,转移训练,基本条件： 稳定的心血管功能状态 完整的可承重的皮肤 可控制的肌肉痉挛 肌肉力量 关节活动度,轮椅-椅成角转移（截瘫）,轮椅-椅错车式转移,轮椅床前向转移,轮椅使用训练,脊髓损伤患者的轮椅是终身的代步工具，熟练操作轮椅是患

20、者真正回归社会所必须掌握的技术,每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生,轮椅驱动训练,手功能训练,上肢及手功能的最大保留对实现部分或全部日常生活活动自理十分重要 对于颈段脊髓损伤的患者大部分时间用于训练手功能,辅助具应用,能提高患者的自身能力、使其较省力、省时地完成一些原来无法完成的日常生活活动，从而增加生活独立性,自助工具,生活自理能力训练,C4损伤：头、口仍有功能，可训练患者使用口棒或头棒操作一些仪器或进行其他活动 C5损伤：缺乏伸肘，腕、手的所有能力均缺乏。训练双手的把持动作；使用各种辅助具 C6损伤：缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢能力基本正常。使用万能“C”形夹

21、C7损伤：手内肌神经支配不完整，抓握、释放能力和灵巧度有一定障碍，不能捏。增强上肢残存肌力训练，手指抓握能力及灵巧性训练 C8T2损伤：ADL完全自理，进行职业训练,家庭环境改造,康复教育,脊髓损伤患者需要学习有关脊髓损伤的基本知识及自己解决问题的方法，了解如何在自己现实的家庭和社区的条件下进行康复训练，有利于降低再次人院率，更有利于患者出院后长期保持独立生活能力和回归社会。 传授间歇导尿 基本护理,（三）作业治疗实施 1.急性期作业治疗（8w内） （1）治疗目标：预防并发症，维持关节活动度和瘫痪肌肉软组织的正常长度，防止废用综合征 （2）治疗方法： 1）保持良肢位 2）定时体位变换 3）呼吸

22、功能及咳嗽排痰训练 4）维持关节活动度 5)膀胱功能训练 6）心理治疗及康复教育,2.恢复早期作业治疗（8w-3m） （1）治疗目标：改善和加强患者残存功能，使患者最大限度地获得日常生活活动能力，预防并发症 （2）治疗方法： 1）转移训练 2）轮椅训练 3)直肠功能训练 4）手功能训练 5）生活自理能力训练 6）辅助具应用,3.后期作业治疗（3m以上） （1）治疗目标：通过合理的、针对性的作业治疗，使患者尽可能多地独立完成日常生活活动，获得最理想的独立性和功能性 （2）治疗方法： 1）功能性训练 2）家庭环境改造 3）职业康复训练,4.预防并发症 防治各种可能的并发症，应在急性期开始，贯穿康复

23、治疗的始终。 （1）压疮 （2）疼痛 （3）自主神经反射亢进,2020/11/6,77,压疮,原因:皮肤无保护性反应,皮肤血管神经功能紊乱,营养失调;受压后局部毛细血管内血流障碍 影响因素:营养不良、贫血、低蛋白血症、内分泌紊乱、过度消瘦、翻身困难、局部皮肤潮湿、污染 易发部位：骶骨、坐骨结节、足跟、肩胛、足、大转子 预防：定时翻身、防压疮垫、保持皮肤卫生、减肥、防止过度牵拉 治疗：保守治疗：皮肤减压、换药（双氧水、盐水、油纱）、抗感染、加强全身营养、理论 手术疗法：、 度,2020/11/6,78,植物神经过反射,威胁患者生命的严重并发症 见于T6以上的脊髓损伤患者，由于植物神经系统中交感神

24、经和副交感神经平衡失衡引起，损伤平面以下刺激引起肾上腺素能介质突然释放 表现：头痛，视物不清、恶心、胸痛、呼吸困难；体征：突发性高血压、脉搏缓慢、面部潮红、多汗、有时有皮疹 诱因：骨盆内脏器官扩张（灌肠、插尿管）、压疮、膀胱结石、泌尿系感染、急腹症、穿衣过紧、嵌钝甲 预防：管理膀胱直肠功能（长期留置尿管易形成挛缩膀胱） 治疗：抬高床头或坐位减少颅内压力，立即导尿或排空直肠，药物降血压,功能恢复的三个阶段,卧床 坐轮椅 下地行走,脊髓损伤的康复途径,功能训练 提高肌肉收缩力量 改善关节活动 提高膀胱功能 代偿适应 矫形器应用 清洁导尿 拐 轮椅,在星空卫视主持桑兰2008的她已是个老资格的主持人了,桑兰康复过程,评定,四肢运动、感觉功能完全丧失，情绪乐观,运动疗法，防止废用性萎缩、关节僵硬,评定,心理功能障碍、感觉、运动功能障碍,心理治疗为主，运动疗法为辅,评定,心理功能基本正常，上肢肌力低下，影响体位变换及转移,评定,自我导尿训练,评定,运动疗法，增强上肢肌力,评定,上肢肌力改善，小便控制障碍,通过观察、检查获知功能情况 根据功能情况做出评定 根据评定制定治疗方案 再次评定直至治疗结束,怎么办？,脊髓损伤,运动 感觉 二便 性功能 心理,疼痛 痉挛 褥疮 感染