霍乱防治新编.ppt

1、霍 乱,建湖县人民医院 感染科主任医师：周永香,一、概 述（1）,霍乱是由霍乱弧菌引起的烈性肠道传染病。 在中华人民共和国传染病防治法中为甲类传染病。 强制管理，隔离治疗。,报告时限：霍乱：城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。,概述（2）,霍乱发病急，传播快，是亚洲、非洲和拉丁美洲等地区腹泻的重要原因。属于国际检疫传染病。 发病机制：霍乱肠毒素引起的分泌性腹泻。 典型表现为无痛性腹泻, 先泻后吐, 米泔水样大便。 轻重不一，轻症多见，带菌者较多，重症及典型患者病死率极高。 粪便检查：最重要 治疗：补液是关键，抗菌为辅。 预防：开设肠道门诊(4-10月），疫情报

2、告和监测,1.分类 霍乱弧菌 属弧菌科弧菌属,病原学(1),电镜下所见的霍乱弧菌,病原体WHO分类,分三群 O1群：古典生物型 (19世纪在患者粪便中分离出来） 埃尔托生物型 (20世纪埃及的埃尔-托检疫站发现） O1群是主要的致病菌 不典型O1群：无致病性 非O1群：137个血清型（ O2 - O138 ） O139型是1992年孟加拉霍乱流行时发现新型，能引起流行性腹泻，是重要的致病菌。,小川型（A/B抗原） O抗原 的不同 稻叶型（A/C抗原） 分为 彦岛型（A/B/C抗原） 三个血清型,2.形态和染色: 革兰染色阴性，呈弧形或者逗点 有鞭毛：有一根大约是菌体5倍长的鞭毛 运动活跃 暗视

3、野显微镜下:穿梭状运动（流星样运动 ）。 粪便直接涂片染色：鱼群样排列 O139血清型霍乱弧菌形态、运动与O1群霍乱弧菌相似，菌体外有荚膜,病原学(2),鞭毛,3.培养特性 普通培养基生长良好，兼性厌氧菌 耐碱 ：碱性培养基中生长繁殖更快，pH8.4-8.6 碱性蛋白胨水中，可以快速增菌，并抑制其他细菌生长。 不耐酸,病原学(3),4.毒素 型毒素-内毒素：制作菌苗引起疫苗免疫的主要成分 型毒素-外毒素（霍乱肠毒素）： 主要致病因素，引起剧烈腹泻，有抗原性，可产生中和抗体 型毒素：致病作用不大,病原学(4),5.抗原结构 菌体抗原 (O) ：耐热，是分群和分型的基础 鞭毛抗原 (H)：不耐热，

4、为霍乱弧菌所共有,病原学(5),6.抵抗力 对低温和碱耐受力较强， 在自然环境中存活时间较长：如埃尔托生物型霍乱弧菌在河水、海水、井水中可成活1-3周，在鱼虾或贝壳类食物中存活1-2周 在蔬菜水果上可存活1周左右 O139型霍乱弧菌在水中存活时间较O1霍乱弧菌更长,病原学(6),病原学(6),对化学物理因素抵抗力低：对热、干燥、一般消毒剂均敏感， 煮沸后1-2分钟被杀死，干燥2小时或者加热55度10分钟即可死亡 对酸和强氧化剂敏感，对常用含氯、碘的消毒剂敏感 在正常胃酸中霍乱弧菌能生存4-5分钟。 直接接触1:4000的过氯乙酸溶液即可死亡。用氯处理过的自来水中，霍乱弧菌一般不能生存。 霍乱弧

5、菌对磺胺类、氟哌酸、强力霉素等抗生素敏感。,7.主要毒力特征 (1) 主要毒素: 霍乱肠毒素。 内毒素。 溶血素。 酶类。 其他代谢产物。,病原学（）,(2) 定居因子: 定居因子在霍乱发病中的作用越来越受到学者们的关注。 主要定居因子有： 毒素协同调节菌毛。 辅助定居因子。 其它与定居和粘附有关的因子 。 此外鞭毛、脂多糖、外膜蛋白等在霍乱弧菌的定居中具有一定作用。,病原学（）,流行病学（）,霍乱的发源地： 古典生物型：印度恒河三角洲 埃尔托生物型：印度尼西亚苏拉威西岛,霍乱自1817年至今有7次大流行；已经波及五大洲的140多个国家和地区。 前六次大流行与古典生物型有关； 始于1961年的

6、第七次大流行持续至今，以埃尔托霍乱弧菌为主 1992年在印度、孟加拉等地由O139血清型引起霍乱爆发流行，专家警告O139血清型有可能引起新的世界大流行。,流行病学（2）,19612000年全球报告霍乱病例数,我国霍乱流行情况 我国从1820年第一次霍乱世界大流行传入以来，每次世界大流行都受到波及。1993年首次发生了O139霍乱的局部爆发流行。 国内霍乱暴发的高峰期，在1991年、1992年，报告病例达到几万例。中国的霍乱疫情在2000年之后得到扭转，“病例报告数越来越少”，2008年全国报告霍乱仅100多例，2009年报告不到100例。,江苏省霍乱流行情况,江苏霍乱的发病率已经连续十多年控

7、制在十万分之一以下的低流行水平。 1994年江苏灌南局部暴发霍乱疫情，共发病12例。 2008年有8例零散霍乱报告，2009年有2例。 2010 年9月淮安市吴承恩中学出现霍乱疫情，共报告实验室确诊病例4例、临床诊断病例15例、带菌者1例。从患者粪便标本中检测出O1群小川型霍乱弧菌。 尽管是一次独立事件，但潜在的流行因素依然存在。出现的O1群小川型霍乱疫情在我省已多年不见，人群已没有免疫力，比较容易传播。疫情提示，我省可能将进入新一轮小川型霍乱流行周期，需加强监测预警。,流行病学（3）,病人 潜伏期带菌者 恢复期带菌者 传染源 病后带菌者 带菌者 健康带菌者 慢性带菌者 病人在病期中可连续排菌

8、514d，中、重型病人排菌量大，是重要的传染源， 轻型及带菌者为更重要的传染源。 （病情轻，不易确诊，不能及时隔离、治疗） 经水传播 传播途径 经食物传播 经生活接触传播 经苍蝇传播,经水传播是最主要途径，常引起爆发流行,流行病学（4）,易感人群: 人普遍易感 隐性感染多，而显性感染较少。 病后可产生一定免疫力，产生抗菌抗体和抗毒素抗体, 维持时间短，可再次感染。 近年来流动人口在某些地区是主要发病人群。,2004年1月27日一名霍乱患者被送到赞比亚 首都卢萨卡的马泰罗霍乱治疗中心接受治疗,流行特征,季节性：我国夏秋季（710月）为流行高峰期。最早4月份，最迟12月份 地区性：沿江沿海地区发病

9、较多 流行形式：暴发型与慢性迁延散发型两种形式并存 扩散：具有近程传播和远程传播两种扩散方式,O139 霍乱: 散发，无家庭聚集现象 来势猛，传播快 人群普遍易感，成人多见 通过污染的水或食物传染 与Ol群及非Ol群其他弧菌感染无交叉免疫力 地区分布先沿海，后内陆，与埃尔托型霍乱相一致 急性起病，进展迅速,O139霍乱流行特征,发病机制（）,发病与否取决于： 机体免疫力 食入弧菌的数量 机体胃酸分泌程度 霍乱弧菌的肠毒素,发病机制（）,霍乱弧菌随污染的饮水及食物经口入胃后，在正常情况下，一般可被人体正常的胃液杀灭。 但当胃酸分泌减少或被高度稀释，或因侵入的弧菌量足够多，胃酸不能将其全部杀灭，霍

10、乱弧菌通过胃进入小肠并保持活力。通过定居因子吸附于小肠粘膜，当霍乱弧菌到达pH值为碱性，富有营养和胆盐的小肠碱性环境中大量繁殖，借鞭毛运动及其蛋白酶的作用，穿过肠粘膜上粘液层，在毒素协同调节菌毛A和粘附因子作用下，粘附于小肠粘膜上皮细胞的刷状缘上迅速繁殖，产生强毒力的外毒素性质的霍乱肠毒素。,发病机制 （3）,霍乱弧菌 小肠 毒素协同调节菌毛A 粘附于小肠上段粘膜上皮细胞的刷状缘 大量繁殖，并产生霍乱毒素 使细胞内环磷酸腺苷浓度持续升高 杯状细胞 隐窝细胞分泌，抑制绒毛细胞吸收 粘液微粒 引起严重水样腹泻 米泔状大便,霍乱肠毒素引起小肠过度分泌的机制 1、霍乱肠毒素激活细胞环磷酸腺苷系统而引起

11、小肠过度分泌。霍乱肠毒素是引起霍乱的主要原因环磷酸腺苷刺激隐窝细胞分泌水、氯化物及碳酸氢盐的功能增强，同时抑制绒毛细胞对钠的正常吸收，以致大量水分与电解质聚积在肠腔，形成霍乱特征性的剧烈水样腹泻。 失水使胆汁分泌减少,加之霍乱毒素使杯状细胞分泌粘液微粒，使粪便呈“米泔水”样.,。,病理生理 （）,病理生理（）,霍乱病人的粪便为等渗性，其中钾和碳酸氢盐浓度为血中浓度的25倍。见下表： 剧烈吐泻可导致脱水、电解质紊乱、酸碱失衡,2、剧烈的吐泻水分和电解质丢失脱水。 轻者每日大便10003000ml，无脱水或轻度脱水。 重者每日大便可达 18000ml或更多重度脱水及周围循环衰竭心、脑、肾、肾上腺皮

12、质因缺血而受损。,病理生理（）,3、体内电解质紊乱和低钾综合征。 4.血容量肾缺血、缺氧肾小管变性坏死急性肾功能衰竭。,病理生理（）,病理解剖,霍乱病人死亡的主要病理变化为严重脱水现象： 皮肤干燥发绀，有很多紫红色斑点，皮下组织及肌肉干瘪 内脏浆膜干粘，心、肝、脾等脏器体积缩小。 肠腔内充满米泔水样液体，内含多量剥脱的上皮细胞，偶见血水物。 胆囊内充满粘稠胆汁 肾脏肿大，毛细血管扩张， 肾小管浊肿，变性及坏死。,临床表现 (1),潜伏期:短者36小时，长者7日，一般13天 多为突然起病，少数有前驱症状 古典生物型与O139型霍乱弧菌引起的霍乱症状较重 埃尔托生物型所致者轻型和隐性感染较多,临床

13、表现 (2),典型霍乱的病程分为三期： 1. 泻吐期: (1) 先泻后吐： 先泻：突然起病，开始为剧烈腹泻，继以呕吐。大便量多次频，每日大便数次至数10次或更多，甚至排便失禁。初时为烂便，后为黄水样或清水样便，少数为米泔样或洗肉水样血便，无粪臭，稍有鱼腥味。 后吐：喷射状，次数不多，少有恶心。呕吐物初为胃内容物继之为水样或米泔水样。 (2) 特征性的粪便: “米泔水样”便并含有 少量黏液 (3) 无腹痛 (4) 无里急后重 (5) 一般无发热 O139血清型霍乱发热、腹痛比较常见，并发 菌血症 本期可持续数小时至12日,临床表现 (),2、脱水虚脱期 (1)脱水：轻度：皮肤粘膜稍干燥，皮肤弹性

14、稍差，失约水1000ml。 中度：皮弹差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，尿量减少，失水约3000-3500ml。 重度：皮肤干皱，极度无力， 血压下降，神志改变 病人烦躁不安，口渴，眼窝深陷， 声音嘶哑。舟状腹，皮肤皱缩， 湿冷，弹性消失，指纹皱缩，酷 似“洗衣工”手，失水约4000ml。,脱水虚脱期表现,烦躁，声嘶，口渴,眼窝深陷，两颊深凹,脱水虚脱期表现,舟状腹,“洗衣工手、脚”,皮肤干皱、湿冷无弹性,脱水虚脱期,（）循环衰竭 低血容量休克 血压下降 意识障碍,临床表现 (),(3) 代谢性酸中毒 ：呼吸增快，意识障碍 (4) 肌肉痉挛：呕吐、腹泻使钠盐大量丢失，低钠引起腓肠肌及腹直肌痉挛，临床

15、表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态 (5) 低血钾：可引起全身肌张力减低，腱反射消失，鼓肠，心律失常 本期一般可持续数小时至23日。,3. 恢复及反应期 症状消失，体温、脉搏、血压恢复正常。 少数病人可有反应性低热，可能是循环改善后肠毒素吸收增加所致。 持续13日。,临床表现 (5),反应性低热,顺利恢复,临床表现 (6),根据脱水程度将霍乱分为三型 (1) 轻型: 大便10次/日，有粪质，烂便，无脱水表现，尿量略少。血压、脉搏和尿量正常， 意识正常。 (2) 中型: 大便1020次/日，呈水样或米泔样，脱水程度相当体重的510%，尿量500ml/24h。 收缩压不足90-60mmHg。 意

16、识淡漠。 (3) 重型: 病人极度软弱，脱水严重，其程度相当体重10以上，休克。 收缩压小于60mmHg，24小时尿量小于 50ml（无尿）。 意识烦燥。,临床分型的鉴别,表 现 轻 型 中 型 重 型 大便次数 10次以下 10-20次 20次以上 脱水（体重%） 5%以下 5-10% 10%以上 神志 清 不安或呆滞 烦躁，昏迷 皮肤 稍干，弹性稍差 弹性差 ，干燥 弹性消失，干皱 口唇 稍干 干燥，发绀 极干，青紫 前囟、眼窝 稍陷 明显下凹 深凹，目不可闭 肌肉痉挛 无 有 多 脉搏 正常 稍细、快 细速或摸不到 血压 正常 90-60mmHg 1.040,临床表现 (7),干性霍乱

17、(暴发型或称中毒型) 少见 急性起病 无腹泻和呕吐 迅速出现中毒性休克而死亡 通过尸检证实,实验室检查（）,血常规：血液浓缩。WBC10-3010 9/L，中性粒细胞和单核细胞增高，RBC及HB增高； 血生化检查：血清钾、钠、氯正常或降低，碳酸氢钠下降，尿素氮增高。 尿常规：尿液呈酸性，比重1.0101.025，有少量尿蛋白，RBC及WBC管型。,实验室检查(),粪便检查：非常重要 (1) 常规: 无特殊，或有粘液、少量红、白细胞。 (2) 米泔水样粪便在暗视野显微镜下: 特征性穿梭状运动的霍乱弧菌（流星样运动 ）。 (3) 涂片染色: 革兰染色阴性，鱼群样排列 。,（4）动力试验和制动试验:

18、将新鲜粪便在暗视野显微镜镜检，可见穿梭状运动的霍乱弧菌，即为动力试验阳性。然后加上一滴O1群抗血清，细菌如停止活动，证明标本中有O1群霍乱弧菌；如果细菌仍活动，再加上一滴O139抗血清，细菌活动消失，证明为O139霍乱弧菌。当标本细菌少，动力试验不明显，亦不能排除本病可能。以上三项粪便检查可作为霍乱流行期间的快速诊断方法。 (5) 培养可找到霍乱弧菌。 ；,实验室检查(2),实验室检查(3),血清学检查：主要用于流行病学的追踪诊断和粪便培养阴性可疑病人的诊断 抗菌抗体和抗毒抗体的检测 (病后第5日出现)： 抗凝集素抗体：双份血清滴度4倍以上升高，有诊断意义。,粪便检查的要求,粪便的留取应在使用

19、抗菌药物之前 采检：逢泻必检（特殊时期） 逢疑必检 使用无菌杯或无菌肛拭子采集标本 送检：尽快送检 送检单上注明（疑似霍乱、即检） 检查：常规 细菌学检查,并发症,1、急性肾功能衰竭 2、低钾综合征及酸中毒 3、急性肺水肿和急性心衰: 4、其他,诊断（）,、确定诊断标准 符合下列三项中一项者可诊断： 凡有吐泻症状，粪培养有霍乱弧菌生长者 流行区人群，有典型症状，粪培养虽无霍乱菌生长，但血清凝集抗体测定效价4倍增长 虽无症状但粪便培养阳性，且在粪检前后各5天内有腹泻症状及密切接触史（同餐、同住或护理） 霍乱的确诊依靠粪便培养阳性或其他特异检查。,诊断（）,、疑似诊断标准 符合两项之一者： 有典型

20、症状，病原学检查未确定 流行期间有明确接触史，发生泻吐症状不能用其他原因解释者。 对疑似病例应该填写霍乱疫情报告、隔离、消毒。 根据细菌培养结果确立或排除诊断。 每日作粪培养，如3次阴性，且血清学检查2次阴性，可否定诊断并且更正报告。,1.急性胃肠炎 2.急性细菌性痢疾 3.大肠杆菌性肠炎 4、病毒性肠炎,鉴别诊断,预后,临床类型、治疗及时合理与预后密切相关。 老人、幼儿、孕妇、有并发症者预后较差。 经积极治疗后，病死率已低于1%。死亡原因主要是循环衰竭和急性肾功能衰竭。,治疗(1),治疗四大原则： 消毒隔离 及时补液 辅以抗菌 对症治疗,治疗（2）,一、消毒隔离： 按肠道传染病隔离，确诊患者

21、和疑似病例分别隔离，至症状消失6日后，粪培养隔日1次，连续3次阴性可解除隔离 及时上报疫情 病人排泄物彻底消毒,治疗(3),二、及时补液： 补充液体和电解质是治疗本病的关键环节。 在开始补液治疗前必需先确定脱水的严重程度。 输液总量脱水量维持量 原则：早期，快速，足量， 先盐后糖，先快后慢， 纠酸补钙，及时补钾（见尿补钾）,治疗(4),霍乱病人肠道对葡萄糖的吸收能力仍然完好，葡萄糖的吸收能带动水的吸收，水的吸收又带动相同等量的钠、钾等电解质的吸收。口服补液不仅适用轻、中型脱水病人。重型脱水病人在纠正低血压休克后，也可给予口服补液。 口服补液盐（ORS)：每升水含：GS：20g Nacl : 3

22、.5g NaHCO3 : 2.5g Kcl : 1.5g 配方中的各电解质浓度均与病人排泄液的浓度相当。对轻、中型脱水病人，ORS用量在最初6小时，成人每小时750ml,儿童（小于20kg)每小时250ml,以后用量为腹泻量的1.5倍。,静脉补液 选用液体：541液（最适合 每升含Nacl 5克， NaHCO3 4克， Kcl 1克 另加50% GS 20 ml ）、2：1液等 541液 与丢失的电解质浓度相近 可按 以下比例配制 : 0.9 % NaCl 550ml 1.4 % NaHCO3 300ml 10 % KCl 10ml 10 % GS 140ml 或：NS 550ml+5%NaH

23、CO3 80ml+10%KCL 10ml +10% GS 360ml,补液量：,输液量 ：根据病情轻重、脱水程度、血压脉搏、尿量及血浆比重而确定输液的量和速度。 。头24h用量：,最初24小时： 纠正休克期：40-80mL/min 维持血压期：20-30mL/min 纠正脱水期：5-10mL/min 维持输液期：3-5mL/min 初始生理盐水快速静脉推注或静脉点滴 血压回升后含糖541溶液 或3：2：1溶液静脉点滴.,静脉补液速度（1）,静脉补液速度（2）,中度以上脱水：2小时内20004000ml(1ml/kg.min)，血压正常后改为510ml/min 脱水严重者：先按每分钟40 80ml静脉推注, 以后按每分钟20 30ml快速静脉点滴2500 3500ml，直至桡动脉脉搏增强而有力时再减慢速度，补足入院前后累计损失量。 补钾：在脱水纠正并且有排尿时，应注意补充氯化钾。计量按0.10.3g/kg，浓度0.3%,治疗(5),三、辅以抗菌 抗菌治疗为液体疗法的辅助治疗 目的：可能缩短病程 减少腹泻次数