胸腔积液大讲课.ppt

1、1,胸腔积液(pleural effussion),浙江省中山医院呼吸科 刘文兵,概述 胸膜的脏层和壁层之间为一潜在腔隙，正常情况下其内只含有少量液体约1015ml，起到润滑作用，其产生和吸收处于动态平衡中，任何病理原因加速其产生和减少其吸收就出现胸腔积液。,2,胸腔积液的定义,3,4,病因 一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉受阻等形成漏出液 二、胸膜毛细血管壁通透性增加 如胸膜炎症（结核、肺炎）结缔组织病、胸膜肿瘤 形成渗出液,5,三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病等，形成漏出液 四、胸膜淋巴引流障碍 如癌性淋巴管阻塞、淋巴管发育异常

2、等，形成渗出液 五、外伤所致胸腔内出血、胸导管破裂，前者导致血胸、后者导致乳糜胸,6,7,渗出液诊断标准,Light标准： - 胸腔积液蛋白/血清蛋白0.5 - 胸腔积液LDH/血清LDH 0.6 - 胸腔积液LDH的绝对值200U/L或血清高限的2/3 比重 1.018 蛋白定量3g/L,8,渗出液产生机制,胸膜毛细血管通透性增加 淋巴引流障碍 损伤所致胸腔内出血,9,漏出液产生机制,胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 胸膜腔负压增加,10,临床表现,症状：可有发热、胸痛、胸闷、心悸等 体征：依胸液量不症状：呼吸困难 咳嗽、胸痛、发热、乏力 体征：积液体征 超声波：敏感，

3、定位准确，评估积液量， 寻找穿刺点 影像学检查：,11,影像学表现,12,影像学表现,13,影像学表现,14,影像学表现,15,影像学表现,16,B超的价值,定位 观察胸膜腔的病变 引导穿刺、活检,17,胸膜病变 发现其他相关病变（肿瘤、间质病等） 引导活检,CT的价值,18,诊断 胸腔积液的诊断步骤一般包括如下几个方面（一）明确有无胸腔积液 （二）明确胸腔积液的性质 明确胸腔积液是漏出 液还是渗出液,19,胸腔漏出液和渗出液的特点 漏出液 渗出液 胸水外观 透明清亮 混浊 静置不疑固 易凝 白细胞数 500106/L 比重 1.018 蛋白定性 阴性 阳性 蛋白定量 30g/L PH 7.3

4、 200u/L,20,渗出液,Light标准:Pr 25g/L-30g/L,符合下列任一项即为渗出液： 1）胸液/血清Pr0.5; 2)胸液/血清LDH0.6; 3)胸液LDH血清正常值高限的2/3,21,有核细胞,渗出液：500106/L - 单核细胞为主：结核性、肿瘤 - 中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 - 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 - 浆细胞：多发性骨髓瘤 漏出液：以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,22,RBC,淡红色：5109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）,2

5、3,其它细胞,恶性胸腔积液： 40-90% （+） LE细胞：SLE,24,胸水生化,蛋白： - 含量、胸液/血清比值 - CEA: 20g/L，或胸液/血清比值1，提示恶性胸液 - 铁蛋白：增高，提示恶性胸液 LDH 葡萄糖： - 低糖：胸水葡萄糖60mg/dl或胸水/血清比值0.5 - 胸水葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿,25,酶 学,ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脱氨酶）：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸 - ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值,26,免疫学检查,SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的

6、诊断。,27,胸液类脂,乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂 “乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚,28,结核性胸膜炎,29,结核性胸膜炎,临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,30,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周 胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。 65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核,31,结核性胸膜炎诊断,根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断,32,结核性胸膜炎治疗,1.化疗 2.积极排液

7、 3.对症治疗,33,结核性胸膜炎,结核性胸膜炎 最常见 多为青壮年 起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样 常伴有结核毒血症状 胸腔积液的症状和体征,渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60-80 PPD强阳性,34,肺炎旁胸水及脓胸,胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基础肺病者比例更高一些。 大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。 医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。 外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%,35,肺炎旁胸水及脓胸,类肺炎性胸膜炎 肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔

8、积液，细菌、病毒、支原体、真菌 原发病临床特点 胸痛 积液量少,渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降 脓胸（empyema),WBC10000 x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH7.0,36,恶性胸腔积液,恶性胸腔积液（malignant） 恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤 中老年多见 原发部位肿瘤症状,血性，量多，增长迅速 CEA20g/L,LDH500U/L 脱落细胞学检查阳性率？,37,胸腔积液的治疗,结核性胸膜炎 抽液：减轻毒血症状；减轻胸膜粘连；减 轻对心、肺的压迫，改善心、肺功能。 尽量抽尽，每周2-3次，首次700-800ml，以后每次1000ml 抗结核药物 糖皮质激素？,38,胸腔积液的治疗,类肺炎性胸膜炎 治疗原发病 多数无需抽液 脓胸：引流,39,胸腔积液的治疗,恶性胸腔积液 治疗原发病 控制胸水生长：引流胸水 胸腔内注入-抗肿瘤药 免疫调节剂 粘连剂,40,恶 性 胸 液,全身化疗 胸腔内注入化疗药物 胸腔内注入生物免疫调节剂 局部放射治疗 胸膜固定术：四环素、滑石粉等,41,脓胸治疗原则,选择敏感抗生素，全身及胸