外科督查表(最新)

1、手术管理与持续改进督查表（最新）督查科室： 督查人： 检查时间：患者姓名： 住院号： 主管医师： 手术名称：考核项目考核内容手术医师分级授权手术医师授权等级与手术等级相符 符合 不符合术前管理患者病情评估与术前讨论1、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。 有 无2、有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围； 有 无（2）手术风险评估； 有 无（3）术前准备； 完成 未完成 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊； 有 无（5）明确是否需要分次完成手术等。 有 无3、术前讨论在术前

2、一天完成并记录在病历中，记录规范、完整。 完成 未完成 为每位手术患者制订手术治疗计划或方案1、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 有 无2、手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 有 无3、根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 有 无4、手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 有 无患者术前履行知情同意1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊

3、疗方法等，并签署知情同意书；（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 有 无2、针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。择期手术于术前一天履行知情同意手续并记录，急诊手术根据实际情况决定。 有 无3、知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。 有 无4、科室对手术医师要进行相关教育与

4、培训。 有 无5、知情同意书签署规范，内容完整，合格率 100%。 合格率 %。重大（特殊）手术报告审批凡是重大（特殊）手术，手术科室应拟定详细的手术方案、操作步骤、可能发生的意外及处理办法，并向医务科书面报告，需报卫生行政部门批准的，应按规定报批后，才能实施。 有 无术中管理1、术中所有医务人员必须严肃认真一丝不苟地工作，不能闲谈与病情、手术无关的话题，不能使用私人通讯工具。 执行 未执行2、手术过程中，主刀医师对病人全面负责，具有组织和指挥全部手术过程、决定操作原则、方法与步骤的职责，其他人员均必须服从术者的指挥。 执行 未执行3、加强手术期间麻醉的观察与处理，对出现的异常生命参数，麻醉师

5、应及时分析处理，保证手术顺利进行。 完成 未完成4、任何手术均要求解剖层次清楚，止血完善，注意保护暴露的组织，避免手术副损伤。 完成 未完成5、手术过程中如有意外发生或遇有疑难问题时，主刀医师必须保持清醒的头脑，当机立断，控制危情，必要时立即请上级医师到场解决，或邀请术中紧急会诊。 执行 未执行6、手术切割下来的标本应给病人家属过目并送病理检查，改变原手术计划应及时向病人家属或其关系人告知理由，征得病人家属或其关系人签字同意后方能施行。 有 无7、手术完毕时应严格执行查对制度，清点纱布和手术器械。 有 无手术安全核查与手术风险评估1、实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：

6、三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 完成 未完成（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告. 完成 未完成（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮

7、肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 完成 未完成2、手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 完成 未完成术后管理手术部位感染预防和控制术后根据病情、病原微生物、药敏试验，选择有效的抗生素，重危病人要及时进行实验室监测，避免二重感染。 有 无按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。1、手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 完成 未完成2、参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 完成 未完成手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录1、手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢弃。 有

8、 无2、凡需手术的病人，由主管医师术前填写“病理申请单”，于手术当天与病历一起送入手术室。 有 无3、送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员送到病理科。 有 无4、切下的手术标本必须及时用10%福尔马林液固定，并注明配置时间和负责人。 有 无5、在病理报告术后诊断不一致时，病理科及时与临床科室沟通讨论（2周内）。 有 无6、手术离体组织（肿瘤术中冰冻）送检率100%。 送检率 %术后管理术后患者管理1、手术后医嘱必须由手术医师或由术者授权委托的医师开具。 有 无2、每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 有 无3、术后依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。 有 无4、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品案国家有关规定执行。 有 无手术后并发症的风险评估和预防1.医务人员熟悉手术后常见并发症。 知晓率 %2.手术后并发症的预防措施落实到位。 有 无3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规