外科休克患者的护理演示课件

1、外科休克的护理,2020/11/10,*,2,第一节,概 述,2020/11/10,*,3,概 念,休克（shock）：机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损的综合征。 有效循环血量:是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。依赖于:充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。,2020/11/10,*,4,病因与分类,低血容量性休克 ：大失血、失血浆、失液。创伤性休克归于此类。 感染性休克：高排低阻型（暖休克）；低排高阻型（冷休克）。 心源性休克：主要由心功能不全引起。 神经源性休克：剧烈疼痛、脊髓损伤、麻

2、醉平面过高或创伤引起。 过敏性休克:接触、进食或注射某些致敏物质引起。 外科常见休克：低血容量性休克，感染性休克。,2020/11/10,*,5,微循环解剖生理,微循环：微动脉与微静脉之间的血液循环。 微循环组成:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、微静脉、动静脉短路、通血毛细血管、直捷通路组成。,通血毛细血管,2020/11/10,*,6,休克时微循环的分期、分度,微循环收缩期 （缺血缺氧期、早期、轻度） 微循环扩张期 （淤血缺氧期、休克期、中度） 微循环衰竭期 （DIC期、晚期、重度）,休克代偿期,休克抑制期,2020/11/10,*,9,二、微循环扩张期（休克抑制期、休克期、

3、中度）,毛细血管前括约肌和微A舒张 微V和小V痉挛，血液“只进不出”血液淤滞在毛细血管网回心血量心排出量血压心、脑灌流不足。组织淤血缺氧状态。,2020/11/10,*,10,抑制期（中度）表现：,表情淡漠、反应迟钝 很渴、口唇肢端发绀、皮肤湿冷 脉快（100120次/分）而弱、血压下降（收缩压7090mmHg），脉压20mmHg，呼吸急促 尿量明显减少,2020/11/10,*,11,三、微循环衰竭期（休克抑制期、晚期、重度、 DIC期）,微循环内血液浓缩、粘稠度增加，酸性环境血液的高凝状态,2020/11/10,*,12,三、微循环衰竭期,2020/11/10,*,13,休克临床表现,抑制

4、期（重度、晚期、DIC期）表现： 意识模糊、甚至昏迷 皮肤粘膜显著发绀，四肢厥冷。 脉搏细速或不能触及，收缩压70mmHg或测不到，呼吸急促表浅 尿少或无尿 DIC皮肤、粘膜瘀斑，消化道出血,2020/11/10,*,14,2020/11/10,*,15,问 题,休克三期血液灌流情况(四字概括),早 期:灌流不足，“前紧后松”、缺血缺氧 进展期:灌多流少，“前松后紧”、淤血缺氧 衰竭期:不灌不流，DIC,2020/11/10,*,16,内脏器官继发性损害,休克持续时间超过10h，容易继发内脏器官损害。 肺:急性呼吸窘迫综合症（ARDS）。 肾:急性肾功能衰竭（ARF）。 心:心力衰竭。 肝脏及

5、胃肠:肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功能受损。 脑:脑水肿和颅内压增高。,2020/11/10,*,17,休克的辅助检查,1、血常规：失血性休克Rbc计数、Hb含量及Hct降低。感染性休克WBC及中性粒细胞增高 2、电解质及其他检查：血清电解质浓度异常、血尿素氮、肌酐增高 3、动脉血气分析 PaO2正常值：80100mmHg（10.713kPa） PaCO2正常值：3644mmHg（4.85.8kPa） PaCO2 5.96.6kPa肺泡通气功能障碍 PaO28kPa，吸入纯氧仍无改善ARDS先兆 PH正常值：7.35 7.45 4、动脉血乳酸盐测定：有助于估计休克及复苏的变化趋势

6、。 正常值：12mmol/L 8mmol/L100%死亡,2020/11/10,*,18,休克的监测,DIC检测： 血小板80109/L（100300109/L） 纤维蛋白原定量1.5g/L（24g/L） 凝血酶原时间延长3秒以上 3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性 血涂片中破碎红细胞2% 上述五项中有三项以上异常，结合休克表现、微血管栓塞症状和出血倾向，便可诊断DIC,2020/11/10,*,19,第二节,2020/11/10,*,20,休克的监测,特殊监测 中心静脉压（CVP)：可反映全身血容量与右心功能之间的关系。 正常值510cmH2O（0.490.98kPa） 0.49kPa血容量不

7、足； 1.47kPa心功能不全、静脉血管床过度收缩 或肺循环阻力增高 1.96kPa充血性心力衰竭,2020/11/10,*,21,休克的监测,肺毛细血管楔压(PCWP)： 可反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。 正常值615mmHg（0.82.0kPa） 0.8kPa血容量不足； 2.0kPa肺循环阻力 2.6kPa左心功能不全； 4.0kPa肺水肿 心排出量（CO）和心脏指数（CI） 成人CO正常值：46L/min 单位体表面积的心排出量，称心脏指数(CI) CI正常值：2.53.5L/min CI2.5L/min提示心衰 CI1.8 L/min为心源性休克,2020/11/10,*,2

8、2,休克的护理,1、紧急措施 体位:休克卧位：平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。 镇静：保持病人安静，必要时用镇静剂。 保持正常体温：注意保暖，但不加温。 减少搬动：骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。 严密监测生命体征，记录出入量。简单有效的指标是：尿量25ml/h 血容量不足。30ml/h 休克改善,2020/11/10,*,23,休克的护理,2、补充血容量： 迅速建立2条以上静脉通道，先晶后胶 首先选平衡盐液， 再输入胶体液: 全血：最好新

9、鲜血300-600动脉输入 血浆：鲜血桨、干冻血浆、706代血浆 右旋糖酐：1000ml/24h 晶体液：50%GS 静脉注射 电解质：平衡液、复方氯化钠、0.9%NS 根据心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度,2020/11/10,*,24,中心静脉压(CVP)与补液的关系,2020/11/10,*,25,休克的护理,3、积极治疗原发病： 失血性休克：应迅速控制出血。酌情用止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。非手术方法难以控制出血时，积极做手术准备，及早实施手术止血。应用抗休克裤 感染性休克：抗休克的同时积极处理原发感染灶、合理应用抗生素(早期、足量、联合) 创伤休克

10、：止痛镇静。止疼可选用曲马多、芬太尼、吗啡。,2020/11/10,*,26,19:46,2020/11/10,*,27,19:46,2020/11/10,*,28,休克的护理,4、纠正酸碱平衡失调 早期由于呼吸深快，呼出的二氧化碳增多，常发生呼碱；缺血缺氧，易发生代酸。中度休克应补5%碳酸氢钠200500ml。 5、血管活性药物的应用：充分扩容的基础上使用。 血管收缩剂：常用去甲肾上腺素、间羟胺和多巴胺等 血管扩张剂：常用有酚妥拉明、酚苄明、山莨菪碱和阿托品等。 临床常将多巴胺与间羟胺合并使用。,2020/11/10,*,29,护理措施,血管活性药物应用的护理 低浓度，慢速度开始：510mi

11、n测血压一次，平稳后1530min测一次。 严密监测：以防血压骤升或骤降。 严防药液外渗：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。 停药：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除。 6、强心药物应用的护理：心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。,2020/11/10,*,30,休克的护理,7、治疗DIC改善微循环： 诊断明确的DIC，可用肝素抗凝，一般1.0mg/kg, 6h一次。 8、皮质激素的应用： 皮质激素的作用： 减轻炎症反应 改善微循环 防止细胞溶酶体破裂； 增强心肌收缩力，增加心排血量； 提高机体对细菌内毒素的耐受力。,2

12、020/11/10,*,31,第二节,外科常见休克,2020/11/10,*,32,（一）失血性休克,失血性休克：大量失血引起的休克。 病因： 大血管破裂、肝脾破裂、消化性溃疡出血、门静脉高压所致食管-胃底静脉曲张破裂出血、动脉瘤或肿瘤自发破裂、手术创面广泛渗血等。 通常急性失血超过全身血容量的30%, 即出现休克。 治疗:1、补充血容量，首先平衡盐液1000ml快速静滴。 然后根据病情，再输入红细胞。 2、控制出血。,2020/11/10,*,33,（二）创伤性休克,病因：多见于各种严重的创伤，如大面积的撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等。 治疗:急救处理与低血容量休克基本相同。 输液、输血 纠

13、正酸碱失衡 镇静止痛 药物治疗:抗生素、血管活性药、强心剂 创伤手术处理,2020/11/10,*,34,二、感染性休克,感染性休克 (中毒性休克): 由脓毒血症引起的机体低血压状态。 病因：常继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻及泌尿系感染等，称为内毒素性休克 。,2020/11/10,*,35,二、感染性休克,G-杆菌感染 释放内毒素 与补体、抗体结合 炎症介质释放 （组胺、激肽、前列腺素、溶酶体酶等） 刺激交感神经 血管痉挛并损伤 全身炎症反应（SIRS） 血管内皮细胞 微循环障碍、代谢紊乱 （多器官功能衰竭综合症 MODS),2020/11/

14、10,*,36,二、感染性休克,2020/11/10,*,37,二、感染性休克,治疗 控制感染:处理原发感染灶、合理应用抗生素(早期、足量、联合)。 其他同休克的护理 补充血容量:首先快速输入平衡盐液或等渗盐水，再适量补充血浆或全血。 纠正酸硷失衡：常伴严重酸中毒，需及时纠正。 血管活性药物的应用 皮质类固醇的应用 其他治疗:营养支持, 处理DIC和重要脏器功能不全。,2020/11/10,*,38,谢谢！,2020/11/10,*,39,2020/11/10,*,40,2020/11/10,*,41,第三节,休克护理,2020/11/10,*,42,护理评估,健康史:了解引起休克的各种原因

15、身体状况：评估病人全身和辅助检查结果，了解休克严重程度和判断重要脏器功能。 1、意识和表情：早期兴奋、烦躁，休克加重表情淡漠意识模糊，甚至昏迷。 2皮肤色泽温度：早期苍白湿冷，晚期发绀、花斑 3、脉压差20mmHg 4、呼吸频率、节律：变浅不规则。 5、尿量及比重：25ml/h 血容量不足。30ml/h 休克改善,2020/11/10,*,43,休克的治疗,1、紧急措施 体位:休克卧位：平卧位或头和胸部抬高20 30，下肢抬高1520的体位。 使用抗休克裤。 保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物，畅通气道，必要时可作气管插管或气管切开。间断吸氧。 控制活动性大出血: 加压包扎, 扎止血带, 抗休克

16、裤。 镇静：保持病人安静，必要时用镇静剂。 保持正常体温：注意保暖，但不加温。 减少搬动：骨折固定，避免过多搬动，以免加重损伤和休克。,2020/11/10,*,44,护理措施,2、迅速补充血容量，维持体液平衡 建立静脉通道：迅速建立两条以上静脉通道。 合理补液：先补晶体扩容，后补胶体。 根据心、肺功能，失血、失液量，血压及CVP值调整输液量和速度（表）,2020/11/10,*,45,中心静脉压(CVP)与补液的关系,2020/11/10,*,46,护理措施,3、血管活性药物应用的护理 低浓度，慢速度开始：510min测血压一次，平稳后1530min测一次。 严密监测：以防血压骤升或骤降。

17、严防药液外渗：注射部位出现红肿、疼痛，应更换注射部位，并用0.25%普鲁卡因局部封闭。 停药：血压平稳后,逐渐降低浓度, 减慢滴速后撤除。 强心药物应用的护理：心功能不全者，遵医嘱给予西地等强心药。注意观察心率及药物副作用。 维持有效气体交换 改善缺氧状况：鼻导管吸氧，氧浓度40%50%,流量68/分。严重者,协助医生行气管插管或气管切开。,2020/11/10,*,47,护理措施,监测呼吸功能：呼吸频率、节律、深浅，面唇色泽，动态监测动脉血气。 维持呼吸道通畅，避免误吸： 防治感染： 严格按照无菌技术规程进行各项护理操作 遵医嘱合理应用有效抗菌药 协助咳嗽、排痰 留置导尿加强护理 创面和伤口

18、应及时清洁和换药,2020/11/10,*,48,护理措施,维持正常体温 监测体温：每4h测一次体温 保暖：注意保暖，但忌加温。 降温：高热, 物理降温，必要时按医嘱用药物降温。 库存血复温：常温下复温后再输入, 避免体温下降。 避免皮肤受损和意外受伤 预防压疮：保持床单清洁、干燥、平整；病情许可，每2h翻身、拍背一次；按摩受压部位。 适当约束：烦躁或神志不清者，加床栏，输液肢体可用夹板固定，必要时四肢以约束带固定。,2020/11/10,*,49,谢谢！,2020/11/10,*,50,检测题,2020/11/10,*,51,1.各种休克共同的病理生理变化是：,A.心排出量减少 B.有效循环血量锐减 C.中心静脉压下降 D.外周血管阻力升高 E.酸碱平衡失调,2020/11/10,*,52,2.休克病人扩容治疗应首选,A.5%葡萄糖溶液 B.低分子右旋糖酐 C.平衡盐溶液 D.0.9%氯化钠溶液 E.5%碳酸氢钠溶液,2020/11/10,*,53,3.