十八核心制度考核细则

1、绵竹市第二人民医院核心制度考核细则核心制度考核要点考核方法扣分得分1、首诊医生接诊病人及时，不得推诿1、接诊病人不及时扣1 分，推诿病人病人；扣 2 分2、首诊医生完成检诊和病历书写；会2、会诊前未对患者进行处置或抢救扣首诊负责诊前完成必要的处置及抢救工作；2 分制（10 分）3、危急急诊先抢救再办理入院手续；3、因办理手续或缴费耽误抢救扣2 分4、危急重病人转诊必须有医护人员护4、无人护送扣 2 分送5、转诊病例需先会诊再转诊。5、未会诊直接转诊扣1 分1、各级医师按照规定次数或时限查1、随机抽查手术和非手术各式病历5房；份， 1 份不合格扣 1 分，超过 2 份扣 2分三级查房2、查房内容

2、符合要求2、查房内容不合格每1 份扣 2 分（ 10 分）3、查房规范，人员齐全，站位正确，3、跟查各科各一次房，不符合规定的准备充分；扣 2 分4、保护患者隐私和知情权。4、违反规定扣 1-2 分1、科有讨论制度；1、检查讨论登记本，未严格执行扣5疑难病例分，记录不认真扣 2 分讨论制度2、讨论人员，准备、程序、记录符合2、抽查疑难病例病历1 份， 1份不合（ 10 分）要求；格扣 1 分3、按照规定四类情况进行病例讨论。3、其他不符合要求每项扣1-2分1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、1、抽查各科有会诊病历10 份，检查主题明确，程序准确，到位及时；会诊申请与记录，到位时间，不合格扣 1-

3、3 分2、急会诊及时到位2、检查外出会诊登记本，不符合要求会诊制度扣 1-3 分（ 10 分）3、会诊记录书写格式、内容符合要求3、院外会诊核台账和病历，不符合者每份扣2 分4、院外会诊申请符合要求4、抽查2 名医师，急会诊不到位每份扣 2 分5、医师外出会诊遵守相关规定。1、按医院规定进行术前讨论1、抽查手术病历 10 份，1 份术前未讨论扣 5 分术前讨论2、严格执行手术审批制度2、查登记本，没有重大、疑难、新制度（ 10开展、二次手术、特殊手术等审批登分）记，扣5 分，记录不全扣1-2 分。3、讨论人员、程序、内容、记录格式3、内容记录不合格，1 份扣 1 分符合要求手术分级1、各级医生

4、按照手术分级管理进行手1、抽取10 份手术病历，了解手术医管理制度术申请、报批生资质， 专业， 1 例不符合规范扣5 分.（ 10 分）2、各级医师按手术权限控制手术2、超范围开展手术每例扣5 分死亡病例1、有死亡讨论制度1、检查科室登记本，未进行讨论每例扣 5 分讨论制度2、一周内及时讨论2、检查病历5 份，讨论不及时扣3 分（ 10 分）3、讨论程序，记录格式符合要求3、记录不规范扣2 分1、有院内抢救组织，并能及时启动1、查科室急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5 分2、有危重病例管理和报告制度2、抽查危重病例病历5 份，抢救记录危重病人3、急诊室和抢救室抢救设备齐全，流和医嘱及时完成

5、，需补记的内容应在抢救制度程合理抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录一（ 10 分）致， 1 份不合格扣2 分；4、抢救指征明确，效果评价适度，有3、难治危重病人未按程序报告扣2 分依据5、各种记录及时，详细4、其他不合格，每项扣1 分分级护理参照相关考核制度；护理等级符合规1、抽查各科病历5 份， 1 份不合格扣制度（ 10范并按护理要求给予护理2 分分）1、根据本科室和工作环节严格执行查1、执行不规范扣2 分查对制度对制度2、有定期检查2、其他每项缺项扣2 分（ 10 分）3、有持续改进和整改措施3、无措施扣2 分无记录扣1 分1、各科室有交接班登记本，并规范执1、检查交接班本、现场参加科室

6、交接行交接班制度班，不符合要求扣2 分交接班制2、危重病例重点交接班2、危重病例交接班不符合规定扣2 分度（10 分）3、医护人员提前到岗进行交接班3、其他不符合规定扣每项扣1 分4、规定时间内完成交接班记录1、建立病历质量管理组织1、无组织扣2 分病历书写2、按计划进行病历质量考核活动2、未进行扣2 分，记录不全扣1 分基本规范3、有各级医生病历质量培训计划并实3、未实施扣2 分，记录不全扣1 分与管理制施度 （ 104、病历质量有合理的奖惩制度挂钩4、奖惩未落实扣2 分分）5、病历的归档管理5、未按规定时限归档扣3 分手术安全1、按规定内容及流程实施核查1、未按规定内容及流程核查扣4 分核

7、查制度2、三方确定人在手术安全核查表2、未签字或签字不全扣3 分（ 10 分）上分别签名3、核查表及时归入病历3、未及时归入病历扣3 分新技术和1、开展新技术、新项目必须审批1、未审批开展扣10 分新项目准2、开展新技术、新项目安规定进行总2、未按规定总结扣5 分入 制 度 ；结（ 10 分）危急值报1、按规定进行危急值登记1、未按要求登记扣5 分.告 制 度 ； 按规定时限进行处理2、未按规定时限处理扣5 分（ 10 分）抗菌药物科室有抗菌药物管理小组并开展工作1、未开展工作扣4 分分级管理按级使用抗菌药物2、存在越级使用抗菌药物扣3 分制度；（ 10分）抗菌药物使用前送检率达标3、送检率未达标扣3 分临床用血科室有临床用血管理小组并开展工作1、未开展工作扣4 分审 核 制按规定进行审