全病历质控检查总结

1、2016 年全年医疗质量总结一、运行病历：2016 年全院各病区共抽查运行病历1109 份，对其书写质量评价汇总情况如下：2 、（一）、入院记录部分： 1、病人基本信息填写不完整； 2、个别主诉与现病史不符合； 3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史； 4、个别病历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。（二）、病程记录： 1、首次病程记录： 1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2 ）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4 ）遗漏诊断：有

2、高血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。2、病程记录： 1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2 ）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医师查房记录无鉴别诊断。4 ）病例打印不及时，签字不及时。（三）、其它： 1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及时； 2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及时； 6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。二、归档病案2016 年全院出院归档病案5316 份。共抽查危重、重大手术病历

3、及普通病历1608 份，抽查率 30.2%。甲级病历 1536 份，乙级病历 70 份，返修 2 份，无丙级病历，甲级率 95.5%，本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况及存在的问题如下：科别抽查病历甲级甲级乙级丙级返修数率针灸康复科22922396.9%600外科31329092.5%2102儿科24524198.3%400内科22622197.7%500妇产科25524996.4%600骨伤科34031291.7%2800合计1608153695.5%7002全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相

4、关信息未填写。2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出

5、现涂改。8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。三、 2016 年 各科室出院病历归档情况出院3 日内3 日3 日7 日7 日迟交上交后上归档科室病历归档归档病历备注病历交病病历总数率（%）率（ %）数数历数数内科112910527793.2%1129100%0外科106884122778.7%103096.4%38超 7 天病历 38 份共超134 天妇产科4764472993.9%476100%0儿科1272113813389.5%126499.4%7针灸康494299.5%496100%0496复科骨伤科87655132562.9%83194.8%45合计5317452379385.

6、1%522698.3%90超 7 天病历 7 份共超10 天超 7 天病历 45 份共超123 天全院超 7 天病历 90份共超 267 天2016 年归档病历总的情况较去年有所好转， 全院 3 日归档率 85.1%，未达二级中医医院评定规范（ 90%），其中外科、骨伤科、儿科病历 3 日归档率差。全院 7 日归档率 98.3%，超 7 天上交病历 90 份超 267 天，临床科室中内科、妇产科、针灸康复科无超7 天病历，骨伤科超7 天病历最多。四、 2016 年实施临床路径情况科室123456789101112合月份计内科眩晕668910101285171011112咳嗽0012241568

7、10168914122喘病002023141171416112325165胃肠炎000236214523037癌病0000001100001便血病0000000001001外科脾心痛12011141010012大 隐 静 脉 0100002011004曲张胆胀0034114316734661便血病0010000000001疝气001411020432330石淋001246912833452肠痈00013343613226痣00022128831229中风0000010000102前 列 腺 增 0000011101206生尿路感染0000010000001腱鞘囊肿0000000100001脑震

8、荡0000000010001乳 腺 纤 维 0000001000001瘤自 然 临 产 43895534810121283分娩妇产异味妊娠02422013111219科剖宫产412141091691921211818171癥瘕病10002331033218骨伤骨折12021821231421241419159科弊病1000000100024儿科小儿泄泻50202001221116肺炎喘嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034胎黄0000001000001膝弊病10135652434034项弊病（神10710151214

9、141416814125经 根 型 颈椎病）腰痛病（腰椎 间 盘 突出症）面 神 经 瘫痪139272019201817192352021013431115412430神 经 性 耳0000000000101鸣胸弊0001000000001中风0000000200002弊病412000000100017脊柱炎0001000000001合计425211413817518216217719420921426719262016 年全院临床路径实施1926 例，占出院病历 36.2%，较去年增加480%，各科室临床路径入径率明显提升。五、 2016 年住院病人抗菌药物使用情况调查病历使用抗生素人数及所

10、占比例未使用抗生素抗菌药物科别人数及所占比分数使用率一联二联三联例针灸康复4973(0.6%)0（ 0%)0（ 0%）494（ 99.4%）0.6%科肛肠科219110（ 50.2%）5（2.3%）0（ 0%）104（ 47.5%）52.5%外科849495(58.5%)47（ 5.6%)4(0.4%)303(35.5%)64.5%儿科12711009(79.4%)220（ 17.3%)0(0%)42(3.3%)96.7%内科1129593（ 52.5%)191( 17%)0(0%）345 （ 30.5%）69.5%妇产科476296（ 62.2%） 39（ 8.2%）0（ 0%）141（ 29.6%）70.4%骨伤科876369（ 42.2%） 32（ 3.6%）0（ 0%）475（ 5