药品不良反应与用药错误PPT课件.ppt

1、,药品不良反应与用药错误,药剂科纪东海,1,第一章、药品不良反应 第一节：药品不良反应的简介 第二节：药物不良反应发生因素 第三节：药品不良反应的监测制度 第四节：药品不良反应的规范填写 第二章、药品用药错误 第一节：用药错误的简介 第二节：用药错误的上报,2,第一章：药品不良反应,3,第一节：药品不良反应的简介,第一章、药品不良反应,4,ADR的定义,合格药品在正常用法用量情况下，出现与用药目的无关的或意外的有害反应。,5,ADR的分类,A型不良反应：（剂量相关型） 为药品的药理作用增强所致，通常与剂量相关，可以预测，停药或减量后症状减轻或消失 一般发生率高、致死率低。 与药物制剂差异、药代

2、动力学差异及药效学差异有关。 副作用、毒性作用、继发反应、后遗效应、首剂效应、撤药反应、依赖型、致畸致癌致突变。,B型不良反应：（剂量无关型） 与正常药物作用无关； 通常与使用剂量无关； 难以预测； 发生率低、死亡率高。 该反应可为药物有效成分或其代谢产物、药物添加剂、增溶剂、赋形剂等引起，也可由于遗传因素导致个体差异所引发。 药物变态反应、特异质反应。,6,剂量相关型继发反应,由于药物的治疗作用所引起的不良后果，又称治疗矛盾，不是药物本身的效应，而是药物主要作用的间接结果。 如广谱抗生素长期应用，肠内一些敏感的细菌被抑制或杀灭，使肠道菌群的共生平衡状态遭到破坏，而一些不敏感的细菌如耐药葡萄球

3、菌、白色念珠菌等大量繁殖，导致葡萄球菌性肠炎或白色念珠菌病等二重感染。,9,剂量相关型后遗效应（PAE),停药后血药浓度已降至阈浓度以下时残存的药理效应。 如头一日晚上服用镇静催眠药后，次日早晨仍有困倦、头晕、乏力现象。,10,剂量相关型首剂效应,一些病人在初服某种药物时，由于机体对药物作用尚未适应而引起不可耐受的强烈反应。 最初发现1受体阻滞剂哌唑嗪，该药引起的首剂效应表现为恶心、头晕、头痛、心悸、嗜睡、体位性低血压、休克等；为预防哌唑嗪的首剂效应，可采用临睡前给药，并从小剂量（0.5mg）开始；一旦发生首剂效应，应使患者平卧，一般无须特殊处理。受体阻滞剂和钙拮抗剂也可引起首剂效应。,11,

4、剂量相关型停药综合征,一些药物（例如：抗抑郁药、糖皮质激素类等）在长期应用后，机体对这些药物产生了适应性，若突然停药或减量过快易使机体的调节功能失调而发生功能紊乱，导致病情或临床症状上的一系列反跳回升现象和疾病加重等。所以应缓慢撤停药物，即采取逐步减量法，这样就可以达到有效预防撤药综合征的目的。,12,剂量相关型依赖性,反复地（周期性或连续性）用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态，表现出一种强迫性的要连续或定期用药的行为和其他反应。 阿片类：阿片，吗啡等,13,剂量相关型致癌作用、致畸作用、致突变作用,药物引起的三种特殊毒性，均为药物和遗传物质或遗传物质在细胞的表达发生相

5、互作用的结果。,14,剂量无关型变态反应（过敏反应）,药物或药物在体内的代谢产物作为抗原刺激机体而发生的不正常的免疫反应。这种反应的发生与药物剂量无关或关系甚少，治疗量或极少量都可发生。临床主要表现为皮疹、血管神经性水肿、过敏性休克、血清病综合征、哮喘等。,15,剂量无关型特异质反应（特异质遗传素质反应）,是个体对有些药物的异常敏感性，该反应与遗传有关，与药理作用无关，大多是机体缺乏某种酶，使药物在体内代谢受阻所致。 如葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者,服用伯氨喹、磺胺、呋喃妥因等药物可发生正铁血红蛋白血症，引起紫绀、溶血性贫血等。 乙酰化酶缺乏者，服用异烟肼后易出现多发性神经炎，服用肼屈嗪后易出

6、现全身性红斑狼疮样综合症。 假胆碱脂酶缺乏者，用琥珀酰胆碱后，由于延长了肌肉松弛作用而常出现呼吸暂停反应。,16,第二节：药品不良反应发生因素,第一章、药品不良反应,17,影响药物不良反应发生因素,机体方面因素 种族，民族、性别、年龄、血型、病理状态、饮酒、食物及个体差异 环境因素 有机磷农药抑制体内胆碱酯酶，臭氧抑制强化酶活性，引起人体的不良反应 药物相互作用与配伍 药剂学；药代动力学；药效学 药品赋形剂,18,机体方面因素饮酒引起的药物不良反应,双硫仑反应：双硫仑样反应是指用药后若饮酒，会发生面部潮红、眼结膜充血、视觉模糊、头颈部血管剧烈搏动或搏动性头痛、头晕，恶心、呕吐、出汗、口干、胸痛

7、、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困难、急性肝损伤，惊厥及死亡等。 头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林、头孢拉啶、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛等、其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 硝咪唑类药物如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。 其他抗菌药如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黄霉素、磺胺类等。 询问药物过敏史，酒精过敏史，近期饮酒史（前后7天）,19,机体方面因素葡萄柚汁与药物反应,20,环境因素光敏反应,21,由光敏剂引发的光化学反应称为光敏反应。通常，

8、人们把有氧分子参与的伴随生物效应的光敏反应称为光动力反应，把可引发光动力反应、破坏细胞结构的药物称为光动力药物，即光敏药物。 光敏性药疹的发生必须具备两个条件：一是吃过或注射过具有光敏感性的药物；二是接受了一定量的日光照射。在这两种因素的作用下，使本来无害的药物可以转变为对细胞有毒性的物质，通过化学反应直接破坏或杀死皮肤细胞。皮肤在日晒后，产生轻度的光敏性反应，症状类似于日晒斑或日光性皮炎。皮疹一般在日晒后数小时出现，多为红斑、丘疹，伴瘙痒或灼痛，重者可能会发生面部、手、上臂皮肤处红肿、脱皮，甚至起水疱。,环境因素光敏性药物,如诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、司帕沙星； 四环素常用药物有米诺环素

9、、美他环素等； 磺胺类：如磺胺嘧啶； 抗真菌药：如临床上很常用的酮康唑、伊曲康唑等； 抗结核药：比嗪酰胺； 氨基糖苷类药：庆大霉素、氯霉素等； 解热止痛类药物，阿司匹林、去痛片(APC)、布洛芬等； 心血管类药：双氢克尿塞、硝苯地平、胺碘酮等； 抗抑郁类药：奋乃静； 皮肤科外用药：氢醌霜等； 抗组胺药：扑尔敏、苯海拉明、氯丙嗪、异丙嗪、左西替利嗪； 利尿药：双氢克尿噻、速尿等； 抗疟疾药，如氯喹等； 抗肿瘤药：如长春新碱等； 降糖药：如格列本脲、格列吡嗪等。,22,药物相互作用与配伍药剂学相互作用,20%的磺胺嘧啶钠注射液（PH为9.5-11）与10%葡萄糖注射液（PH为3.2-5.5)混合后

10、，PH改变，可使磺胺嘧啶结晶析出，进入微血管后可引起栓塞，导致周围循环衰竭。 如红霉素乳糖酸盐在注射用水中相当稳定，但在0.9%氯化钠注射液中稀释的溶解性不佳，若直接用0.9%氯化钠注射液溶解，可生成胶状物而不溶；但若将粉针溶于注射用水后，再加入0.9%氯化钠注射液稀释，则无相关问题。另外，红霉素在PH6.0-8.0的条件下稳定，而葡萄糖注射液的PH为3.2-5.5，因此不宜用葡萄糖注射液做溶媒，若需选择葡萄糖注射液作为溶媒，需在每100ml葡萄糖注射液中加入4%碳酸氢钠1ml，调节PH约为6后再使用,23,药物相互作用与配伍药动学相互作用,影响药物的吸收 如合心爽与地高辛合用，后者的血药浓度

11、可提高。 影响与血浆蛋白结合 如保泰松，水杨酸类、苯妥英钠可置换双香豆素、华法林等抗凝血药，引起凝血障碍、出血等 影响药物的生物转化 如雷尼替丁可使环孢素的代谢受阻 影响肾脏排泄 肾小管的重吸收率可因尿液PH改变而改变，如奎尼丁与氢氯噻嗪合用，后者可使尿液碱化，前者大部分不解离，脂溶性强，易被肾小管重吸收，使血药浓度升高，引起心脏毒性反应（可选呋塞米，不使尿液碱化）,24,药物相互作用与配伍药效学相互作用,两种药物合用后，一种药物可以对另一种药物的血药浓度没有明显影响，但可以改变后者的药理效应 改变组织或受体的敏感性 对受体以外部分的影响 改变体液和电解质的平衡,25,药品赋形剂,甲醇臀肌挛缩

12、、溶血、低血压、局部刺激、过敏；胺碘酮、沙丁胺醇气雾剂 丙二醇乳酸中毒、溶血、血清高渗、中枢抑制、肾毒性；注射液：复合维生素B、硝酸甘油、苯巴比妥、地西泮 乙醇局部刺激、溶血、过敏；氢化可的松注射液、 乳糖腹泻、腹痛、腹胀、龋齿、牙龈炎；硝酸甘油片 甜味剂头痛、加重神经系统疾病、过敏、渗透性腹泻；丙戊酸钠糖浆等,26,药品赋形剂,本品含辅料阿斯帕坦。苯丙酮尿酸症患者不宜使用。 苯丙酮尿酸症，临床上常简称为PKU，可怕的智力障碍遗传病，属常染色体隐性遗传 。同时也是一种代谢疾病，发病原因主要是因苯丙氨酸羟化酶基因缺陷引起的氨基酸代谢障碍性疾病。苯酮尿症患者摄取阿司帕坦可能受到致命的影响。每6万到

13、9万人中就会有一位不幸的人患上丧失苯基丙氨酸分解酶素的先天性遗传疾病，他们如果摄入含有阿司帕坦的食品，就会出现严重的智力障碍。,27,发生不良反应怎么办？,第一章、药品不良反应,28,第三节：药品不良反应的监测制度,第一章、药品不良反应,29,新药上市,临床前研究（药理、毒理）,临床试验,30,新药临床试验分为、期,病例数2030例。,期,初步的临床药理学及人体安全性评价试验。观察人体对于新药的耐受程度和药物代谢动力学，为制定给药方案提供依据。,病例数100例,期,随机盲法对照临床试验。对新药有效性及安全性作出初步评价，推荐临床给药剂量。,病例数300例。,期,扩大的多中心临床试验。应遵循随机

14、对照原则，进一步评价有效性、安全性。,病例数2000,期,新药上市后监测，在广泛使用条件下考察疗效和不良反应（注意罕见不良反应）。,31,初步的临床药理学及人体安全性评价试验。观察人体对于新药的耐受程度和药物代谢动力学，为制定给药方案提供依据。,随机盲法对照临床试验。对新药有效性及安全性作出初步评价，推荐临床给药剂量。,扩大的多中心临床试验。应遵循随机对照原则，进一步评价有效性、安全性。,临床试验的局限性,药品上市前虽然经过临床研究，但上市前临床试验有一定的局限性： 临床试验观察病种单一、人数太少； 受试者太单一、时间太短，多数情况下老人、孕妇和儿童不在临床试验人群之列； 审批时依据的是理论的

15、发展，所以设计太简单、范围太窄； 每种药品批准生产上市，并不意味着对其评价的结束，而 只是表明已具备在社会范围内对 其进行更深入研究的资格。一个药品只要是在生产、使用中，就要对其不断地进行再评价。,32,国内外药品不良反应报告制度建立的情况,国外ADR报告制度建立情况： 美国在1954年建立ADR报告制度，反应停事件后，ADR报告制度在一些国家先后建立：英国1964年、瑞典1965年、日本1965年、法国1973年建立了ADR报告制度，较早建立ADR报告制度的还有澳大利亚、加拿大、荷兰、新西兰、德国等国家。,33,我国ADR监测的发展历史,34,ADR的法制阶段,药品管理法第七十一条规定“我国

16、实行不良反应报告制度”；药品不良反应报告和监测管理办法中对医疗机构的报告和监测职责作了具体规定，强调报告不良反应是医务人员应尽的法律义务。,35,报告程序,个人,国家药品不良反应监测中心,药剂科,本科室药品不良反应监测员,36,ADR报告的处理,所有的报告录入数据库后，专业人员会分析药品和不良反应之间的关系。根据药品风险的普遍性或者严重程度，决定是否需要采取相关措施，如在药品说明书中加入警示信息、更新药品如何安全使用的信息等。在极少数情况下，当认为药品的风险大于效益时，药品也会撤市。,37,第四节：药品不良反应的规范填写,第一章、药品不良反应,38,报告时限,新的、严重的药品不良反应 应当在发

17、现或者获知之日起15日内报告； 死亡病例须立即报告； 其他药品不良反应 应当在发现或者获知之日起30日内报告； 有随访信息的应当及时报告。,39,严重药品不良反应/事件,是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应/事件： 导致死亡； 危及生命； 致癌、致畸、致出生缺陷； 导致显著的或永久的人体伤残或器官功能的损伤； 导致住院或住院时间延长； 其他有意义的重要医学事件。 如：尽管事件不会立即危及生命或导致死亡和/或需住院，但为了预防出现任一上述所列情况可能需要进行治疗，通常也被认为是严重的。,是指药品说明书中未载明的不良反应； 该厂家产品说明书中未载明的不良反应； 说明书中已有描述，但不良反应发生

18、的性质、程度、后果 或者频率与说明书描述不一致或者更严重的。,新的不良反应,40,药品不良反应报表的填写,使用药品情况,基本情况,患者基本情况,关联性评价,报告人和报告单位信息,不良反应过程描述,总体要求：真实、完整、准确；不得有缺漏项。,41,基本情况,最佳估计,同一剂量,预防用药（如发热待查），填写无/健康,注意与原患疾病的区别,包括溶媒,42,不良反应过程描述,患者何时因什么病就诊，何时因什么病使用了何种药物（具体用法用量），何时出现了什么症状（具体描述），不良反应的动态变化情况，何时采取了什么措施，何时不良反应终结。（干预措施结果）。,指本次ADR的结果。如本次ADR痊愈，但死于原患疾

19、病，仍填写痊愈。,填写不良反应名称 或主要的症状。,43,关联性评价都评价什么,用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？ 反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 停药或减量后反应是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件？ 反应/事件是否可用合并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？,44,关联性评价的结果,肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转；再次使用，反应再现，并可能加重（即激发试验阳性），同时有文献资料佐证，并已排除原患疾病等其他混杂因素影响。 很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致

20、反应发生的可能性。 可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR/ADE的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能排除。 可能无关：ADR/ADE与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药的ADR/ADE不吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。 待评价：报表内容填写不齐全，等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献佐证。 无法评价：报表缺项太多，因果关系难以定论，资料又无法补充。,45,填表注意事项疾病名称规范,46,3个时间： 不良反应发生的时间； 采取措施干预不良反应的时间； 不良反应终结的时间。 3个项目： 第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检

21、查； 药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查； 发生药品不良反应后采取的干预措施结果。 2个尽可能： 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体； 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写。,3个时间 3个项目 2个尽可能,填表注意事项不良反应过程描述,47,北京市药品不良反应监测中心根据报表的质量将报表分为四级 0级：缺少怀疑药品名称、不良反应/事件发生时间、用药起止时间、原患疾病中任何一项，归为“无法评价”报表； 1级：除0级所列四项外的其他项目填写不齐全，等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证，归为“待评价”报表； 2级：报表可以评价，但ADR过程

22、、转归等情况描述不详实，和/或无法评价ADR程度，归为“未分级”报表； 3级：报表所有项目填写齐全，内容欠详实，术语不准确； 4级：报表所有项目填写齐全，内容详实，术语准确。,药品不良反应/事件报告表的质量要求,48,案例分析1级,1级：除怀疑药品名称、不良反应/事件发生时间、用药起止时间、原患疾病四项外的其他项目填写不齐全，等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证，归为“待评价”报表,SFDA,“三个时间”少一个“干预时间” 不良反应过程描述不全，缺少三个项目,用药原因术语不准确,49,案例分析3级,“三个时间”“全 “三个项目” 全。内容欠详,SFDA,SFDA,SFDA,S

23、FDA,50,案例分析3级,不良反应过程描述(包括症状、体征、临床检验等)及处理情况： 不良反应/事件过程描述：患者于2010年11月9日开始用药，用药40分钟后（ADR发生时间），输入该药约80ml后患者自觉心慌，面色苍白，自觉全身无力，大汗（第一次ADR出现时的相关症状、体征，缺少检查）。病人告诉护士后，立即停止用药（干预时间），给予病人吸氧2L/min（采取的干预措施）。30分钟左右（终结时间）病人上述症状基本消失 （采取干预措施之后的结果）。未使用其它药物治疗。,3个项目： 第一次药品不良反应出现时的相关症状、体征和相关检查(部分有) 药品不良反应动态变化的相关症状、体征和相关检查(部

24、分) 发生药品不良反应后采取的干预措施结果(有) 2个尽可能： 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体； 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写,报表所有项目填写齐全，内容欠详实，术语不准确,51,SFDA,SFDA,3个时间：有 3个项目：有 2个尽可能： 不良反应/事件的表现填写时要尽可能明确、具体(有) 与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写,SFDA,案例分析4级,52,案例分析4级,ADR发生时间,第一次ADR出现时的相关症状、体征，检查,（采取的干预措施）,采取的干预措施结果,报表所有项目填写齐全，内容详实，术语准确,53,第二章：药品用药错误

25、,54,第一节：用药错误的简介,55,医疗机构药事管理规定,卫医政发201111号,卫生部 国家中医药管理局 总后勤部卫生部 2011.1.30,第二十一条 医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度。,56,药品风险来源的3个概念,药品不良反应（Adverse drug reaction，ADR） 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。 用药错误（Medication error，ME） 药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。 药品损害事件（药品质量缺陷 Product quality defects） 由于药品质量不符合国家药品标准造

26、成的对患者的损害。,57,不良事件定义（ Adverse Event ADE/AE ）,WHO将不良事件也定义为不良感受， 是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件， 而这种事件不一定与药物治疗有因果报应关系。（是一种伤害，由医学处理引起而不是潜在疾病，并因此延长了住院时间，给病人出院后带来残疾，或两者都是。） 药品不良事件包括二个要素： 一是不良事件的发生是由上市药品引起的； 二是产生的结果对人体有害。,58,ADR、ME与ADE的关系,59,用药错误发生的环节,60,瑞士奶酪模型,61,三级医院评审标准,62,用药错误的分类,用药错误分为9大类 A类：客观环境或条件可能引发差错（差

27、错隐患） B类：发生差错但未发给患者，或差错发给患者但未使用 C类：差错发给患者且已使用，但未造成伤害（差错指错误药物或错误信息） D类：患者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施 F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者住院 G类：差错导致患者永久性伤害 H类：差错导致患者生命垂危 I类：差错导致患者死亡,63,NCC MERP 关于ME的分类方法,64,用药错误分级,1. 无差错,2. 差错，无害,3. 差错，有害,4. 差错，致死,4层9级,65,66,第二节：用药错误上报,中国药学会医院药学专业委员会 制定北京市临床安全用药工作组略