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职业病体检表体 检 单 位：姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄：受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史家族病史结核接触史三、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期四、月经史：（初潮停经时间）周期五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死胎次，异常胎次六、烟酒史：不吸烟共偶吸烟经常吸年；包/ 天不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/ 日共年；七、其他：八、自觉症状项目程度时间及性质等描述胸痛气急咳嗽咳痰咯血哮喘心悸盗汗潮热食欲减退体重下降大关节痛、变形性功能减退九、体征项目检查结果检查医师备注血压mmHg一般身高cm情况体重kg体重指数眼科视力裸视力LR矫正LR耳外耳鼻听力左喉右鼻口腔咽喉内科外科项目营养状况心脏肺肝脾甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜脊柱、四肢关节检查结果检查医师备注电测听检查医师：其他检查医师：十、化验及其它检查项目化 验 结 果血常规检验医师：尿常规检验医师：肝功能检验医师：乙肝系列检验医师：胸部 X线检查检查医师：心电图检查医师：B 超肝、胆、胰、脾、肾检查医师：肺功能测定检查医师：体检结论总检医师签字：及建年月日议体检机构签章处年月日粘贴报告处.（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资

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