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山 东 省 中 医 院 报 名 号 健康检查记录表 登 记 字 号姓 名性别出生 年 月 日婚否半 身脱 帽象 片文化程度民族职业籍 贯省 县市 市现 住 所及通讯处原毕业学校或工作单位名称既往病史家族病史医 院 骑 缝 章五官科眼视力左矫 正视 力左矫 正 后共同视力辨色力医师意见： 签字右右砂眼左其他眼疾右耳听力左耳 病右鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病唇 鄂咽 喉口 吃齿龋齿齿脱落齿槽脓漏其 他外科身 长公分胸 围公分皮肤医师意见： 签字体 重公斤呼吸差公分淋 巴甲状腺脊柱四 肢平跖足关节泌尿生殖 系肛 门疝其 他内科脉 搏 次/分钟血 压 /耗米水银柱医 师 意 见 签 字发 育情 况营 养情 况神经及精 神疾 病肺呼吸道疾病心脏及血 管疾 病腹腔器管疾病月经史其 他化 验 检 查化验员签字爱克斯线或缩 影 检 查医师签字其 他 检 查诊 断结 论医院公章不 能 报考 科 系 签字（盖章）负责医师审 查 意 见签字（盖章）年 月 日健康检查记录表姓名性别年龄儿科发育情况营养情况心、肺、呼吸道情况医师签字眼科视力左其他眼疾医师签字右口腔科龋齿齿脱落医师签字耳鼻喉科听力咽喉医师签字鼻及鼻窦血常规结果化验员签字因查血常规、测听力无法在幼儿园进行检查，需家长携户

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