直肠癌放疗靶区勾画

1、直肠癌靶区勾画,陈庆森 整理 2018年8月13日,主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱,直肠癌放疗前准备,1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。 2、盆腔体模固定。 3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。 4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。,图像扫描要求,CT扫描方式：推荐强化CT扫描。 CT扫描层厚：3mm-5mm。 扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处 推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。,直肠癌靶区勾画,未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0

2、cm。 CTV：GTV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。,直肠癌靶区勾画,直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm 注：Dixon手术：直肠

3、低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术 Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术,CTV外扩范围,1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。 2、肿瘤向下外扩2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩2cm。 3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.,CTV外扩范围,7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋

4、巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下2cm，并包括挣个 直肠系膜区。,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,髂总淋巴结 位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间 依解剖关系分成三区：外侧 内侧和中间,CTV包含淋巴结及相关区域

5、的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,髂外淋巴结（ELN） 髂外动静脉旁 范围自髂总血管分叉至腹股沟 外侧组 中间组 髂外动脉及伴行静脉之间. 内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,ELN,LLN,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管. 髂内组较髂外组位置偏后 骶骨外侧淋巴结 骶骨前淋巴结 前组髂内淋巴结,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,

6、EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,骶前间隙 位于肠系膜后方 上界：髂内外分叉处/L5-S1之间 下界：尾骨前缘 前界：骶骨前10mm 后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷 外侧界：骶髂关节,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘 前界：血管外扩20-25mm 后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。 外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘 内侧界：血管外扩

7、10-20mm,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,腹股沟淋巴结： 邻近腹股沟韧带处 分浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方 深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前

8、延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及

9、相关区域的定义范围,危及器官（OAR）定义,肠管勾画 根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管,危及器官（OAR）定义,膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部,危及器官（OAR）定义,近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，包括粗隆。,病例一,直肠癌术前靶区勾画 直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。 （一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm （二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,直肠系膜区在C

10、T上不易识别，为便于识别分别在MRI上勾画出直肠系膜和GTV，并在CT上也勾画出GTV。 GTV目前没有共识，下面是北京大学肿瘤医院的勾画范围。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例二,直肠癌Miles术后靶区勾画 直肠癌Miles术后III期（pT3N1bM0） 术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移3/28CRM(环周切缘)阴性。 放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注： Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术,病例二,病例二,病例二,病例二,病例三

11、,直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术,病例三,病例三,CT和MRI所示转移淋巴结,CT和MRI所示转移淋巴结勾画过程,CT和MRI所示转移淋巴结,总结,未手术直肠癌靶区定义 GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。 CTV：直肠系膜区、直

12、肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。 PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。 直肠癌术后靶区定义 CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）。 CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。 PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm,总结,髂血管周围外扩0.7cm，形成CTV。 肿瘤CTV：向下外扩2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩2cm。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。骶前区1cm。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm. 对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿