住院患者跌倒、坠床、压疮的风险评估及管理;

1、住院患者跌倒、坠床、压疮的的风险评估及管理,万源市中心医院 王明桂,一、住院患者跌倒/坠床风险评估及管理,住院患者跌倒/坠床危险因素评估 住院患者跌倒危险因素评分 跌倒/坠床的管理 高危病人的告知内容,住院患者跌倒危险因素评估,跌倒是老年人易发生的意外事件，在医院是突发事件的内容之一。跌倒后常致伤、致残，它不仅影响医院的护理质量、引起医疗纠纷，还给患者、家庭和社会带来不良影响。有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50%80岁以上的老年人都经历过跌倒事件，许多国家已经或正在把住院患者跌倒作为临床护理质控的显性指标。评估住院患者跌倒危险性已被公认为是有效和必要的防范对策。到目前为止研发的

2、跌倒评估量表很多，我们医院引入的是武汉市中心医院内科护士长夏文君于2008年设计的住院患者跌倒危险因素评估量表，,共包括8个项目：生活自理能力、肢体活动能力、表达能力、睡眠、视力、辅助用具、跌倒史、药物。评估项目以是、否或有、无分别给予各项目0分及1分，总分为08分，分数越高，表明跌倒危险因素越大。,住院患者跌倒危险因素评估量表,住院患者跌倒坠床危险因素评分,生活自理能力：生活能部份自理，白天过半时间要卧床或坐椅。 肢体活动能力：活动障碍、肢体截瘫。 视力障碍：单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视。 辅助工具：拐杖、手杖、轮椅、平车。 跌倒史：最近一年内有不明原因的跌倒经历。 服用影

3、响意识和活动的药物：散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、麻醉止痛药、阵挛抗癫药。,住院病人跌倒危险护理措施表,与评估量表同时使用的还有住院患者跌倒危险护理措施表，根据评估结果采取相应的护理措施，并以画“”的形式按是、不需来反应护理项目的落实情况，护理措施表上的项目可分阶段落实，注明各项目落实日期，已落实项目请患者或家属在表上签字确认。 住院病人跌倒危险护理措施表,跌倒坠床的管理,评估方法：用跌倒坠床危险因素评估表进行评估 评估环节：入院时、转入时、病情发生变化、特殊用药/治 疗。 评估频次： 病情稳定者入院/转入时评估一次即可； 病情发生变化或接受特殊用药/治疗需每周评估二次； 首次评估病人跌倒风

4、险总分4分，需每周评估二次，待 病情稳定，总分4分，不再评估。,高危人群管理,跌倒/坠床评分总分4分，床尾挂谨防跌倒标识； 护理记录上需有记录，提示病人有跌倒危险性； 留陪伴，并宣教有关注意事项； 病床高度要适中，床、椅轮子要固定；生活所需用物放在病人易拿取 处，协助大小便； 病室光线充足，地面保持干燥。 使用气垫床的病人床面距扶栏顶部需至少保持20cm以上必要时取掉床基。,加护床栏，下列病人需常规使用床栏，以防坠床： -任何原因造成视觉障碍的病人； -任何意识改变的病人； -入院诊断“药物过量或药物中毒”的病人； -鎮静或麻醉恢复阶段的病人； -躯体/肢体移动障碍的病人； -活动不便的老年病

5、人。 -小儿外科病人。,发生跌倒/坠床后怎么办？,一旦患者不慎跌倒/坠床时，护士应立即到患者身边，通知医生检查患者跌倒/坠床时的着力点，迅速查看全身状况和局部受伤情况，初步判定有无危及生命的症状、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。 配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施。 加强巡视至病情稳定。 及时准确记录，做好交接班。 立即向护士长报告，护士长须向护理部上报警讯事件，填写事件经过，原因分析，整改措施。,高危病人告知内容,行动不便、无法自我照顾、不能独立下床的病人，请家属左右陪伴，协助活动。 下床时请慢慢起身，特别是在服用某些特殊药物时，如降压、安眠药等。 当您需要协助时，请按呼叫铃，护

6、士会来到您的身边。 保持地面干燥，如地面弄湿，及时按呼叫铃请相关人员处理。 卧床时请拉起床栏，特别是病人烦燥不安、意识不清时。 将您的物品收纳于柜中，保持走道通畅。,高危病人告知内容,请穿合适尺码的鞋和衣裤，以免伴倒。 将您的生活用品放在您容易取到的地方。 病房保持灯光明亮，使你行动方便。 上厕所时如您有需要，请按呼叫铃。,二、压疮的风险评估及管理,压疮的预防和护理在护理领域仍是难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著控制。 国内外将压疮的发生率作为评价护理质量的指标之一。 国内以前的观点认为压疮是完全可以预防的,提出压疮的标准为0,带入院者不准扩大。国外护理的观点认为压疮部分是可以预防的,但

7、并非全部, 有些患者禁止翻身,否则有生命危险.护理不当确实能发生压疮。,压疮的定义：,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪 切力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在 长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。,压疮发生率(国外有关资料统计),住院老年人，发生率为1025。 急救医院，发生率为9.2。 一般医院的发生率为314。 患病未入院而在家中治疗发生率为50% 在美国23.7%到39.5%接受康复治疗的截瘫患者至少有一个部位发生压疮。 压疮病人的护理量增加50%.,压疮转变率,如果事先做一个压疮（pu）发生危险因素评估，凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%

8、会发生pu。采取措施的病人只有38.2%会发生pu。通过培训病人体位摆放、减压设施的应用、增加护理人力、新的制度指导原则，pu发生率可降至11 .5%。 有学者做了一项调查:已发生的pu中95%是可以预防的，而只有5%是属于不可避免的。,压疮发生的原因,内源性因素 外源性因素,压疮发生的内源性因素,感觉: 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。 营养: 常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪等病人。 血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍 当白蛋白值小于3.5g/l发生压疮率

9、增加5倍 当白蛋白值小于2.5g/l时压疮的死亡率增加6倍 3. 组织灌注状态：各种疾病引起的灌注不足。,压疮发生的内源性因素,4.年龄：老年人 70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人 7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮-外源性因素,目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿,压力引起压疮的机制,正常的毛细血管内压力为1230mmhg 当局部压力16mmhg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。 当局部压力3035mmhg，持续24h,即可引起压疮。,垂直压力造成皮肤损害的特点,1. 与持续时间、

10、压力强度有关 表皮压强达到60mmhg时，皮肤内血流降至正常的33%； 承受69mmhg的压力持续2小时以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！,垂直压力造成皮肤损害的特点,2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织 压力造成的损害是由深至浅的； 长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,剪切力引起压疮的机制,剪切力：是由两层组织相临 表面间的滑行而产生的进行性 相对移位所引起相反方向的进 行性平行滑动的力量，由压力 和摩擦力相加而成。剪切力作 用于深层，引起组

11、织的相对位 移，能切断较大区域的小血液 供应，导致组织氧张力下降,因 此它比垂直方面的压力更具危 害。,摩擦力引起压疮的机制,摩擦力：是一个物体在另一个物体 表面上运动或有作相对运动趋势 时，在两个接触面上就会产生阻 碍物体运动的力。,如何预防？ - 全面的评估成为预防压疮的关键。,长期以来，压疮的预防还处于经验性决策阶段,无科学设计的量化研究和循证护理,预防护理措施也无严格模式。只有在压疮发病后,根据临床表现进行分期,以判断压疮的严重程度,再依据分期进行换药及相应的护理干预,整个护理工作略显被动,针对性差。 随着对压疮的全面认识，对压疮发生的危险因素进行全面的评估成为预防压疮的关键。,压疮的

12、预防,评估,1. 易患人群的评估 2. 危险因素的评估 3. 易患部位的评估,护理目标,患者无压疮发生 患者及家属获得预防压疮的知识和措施,原则,1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。 3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。,1.神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 2.老年人 70岁; 3. 肥胖者：加大了承受部位的压力。 4.身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 5.水肿病人：降低了皮肤抵抗力 。,易患人群的评估,6.疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 7.石膏固定病人：翻身活动受限。 8.大小便失禁病人：皮肤经常受到污

13、物、潮湿的刺激。 9.发热病人：排汗过多。 10.使用镇静剂的病人：自身活动减少。 11.强迫体位严格限制翻身。,易患人群的评估,压疮危险因素评估引入压疮危险因素评估量表,norton scale：诺顿评估表 braden scale：braden评估表 waterlow scale：waterlow评估表 anderson scale：安德森评估表 jackson scale：杰克逊评估表 cubbin scale：卡宾评估表,我们医院目前用的是：braden评估量表 braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活

14、动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀力6 个部分对病人进行危险因素评估。 总分值623分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床上认为：1923分无危险，1518分为低度危险，1314分为中度危险，1012分为高度危险，9分为极度危险。,braden评估表,对评估标准不熟悉：如 营养，指的是食物的摄入模式，但很多护士理解为病人 的胖瘦程度，所以昏迷病人、禁食水的病人营养经常评 为良好或适当。 昏迷病人的移动能力评为严重受限（应是完全受限)。 经常步行病人的移动能力评为轻度受限(前后矛盾）。 前面几项评分全是满分，而摩擦力和剪刀力有潜在问题 (前后矛盾）。,护理质量检查中发现的问题,没认真询问

15、病史或检查病人：如 昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理 能力自理、肢体活动自如； 意识模糊的病人，自理能力自理、意识状 态清醒、感觉：不受损害、活动度：经常 步行、剪刀力和摩擦力无明显问题。 对病人没有进行动态评估：如 病人病情发生变化或手术后未从新评估,护理质量检查中发现的问题,没认真询问病史或检查病人：如 昏迷病人入院评估：睡眠入睡困难、自理能 力自理、肢体活动自如； 意识模糊的病人，自理能力自理、意识状 态清醒、感觉：不受损害、活动度：经常步 行、剪刀力和摩擦力无明显问题。,护理质量检查中发现的问题,压力所致压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。 压疮的常见部位

16、为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,评估环节,入院时 转入时 病情发生变化时,评估频次,评分18分者，住院期间评估一次即可； 评分1518分者，须每周评估一次； 评分1314分者，须每周评估二次； 评分1012分者，须每日进行评估一次。 9分者，须每班评估。,危险人群管理,braden评分1318分 按规定时间按时评估； 病情变化时随时评估； 床头挂警示标识； 督促或协助病人翻身； 由责任组长和科室护士长进行监控。,高危人群管理,braden评分12分； 须进行翻身q2h，挂警示标识，皮肤情况严格交接班并记录； 使用压疮预防用具，如翻身垫，气垫床等

17、； 保持皮肤清洁与干燥； 注意全身营养； 向护理部/压疮管理小组上报难免压疮申请单； 发生压疮后须向护理部上报警讯事件，填写事件经过 ，原因分析、整改措 施。,做到六勤 定时翻身,减轻受压部位的压力是预 防压疮最重要措施-减压 避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激 促进局部血液循环 增进营养的摄入、积极治疗原发病 健康教育,压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要,预防措施,六勤,勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换,减 压,解除局部的压力是伤口走向愈合的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体:气垫床、海绵垫、减压枕等，以气垫床效果最好，海绵垫最差。 摆放合适的体位。 经常更换体位：q2

18、h翻身一次。,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,保持皮肤清洁干燥，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，皮肤保持干燥、被服污染要及时更换。 不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤。,避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激,为患者安排合适的卧位，防止身体下滑，坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不可让病人睡在潮湿的床铺上，不直接卧于橡胶单上；翻身或更换床单等时应抬起病人身体，避免拖拉,皮肤的护理,1.全面检查皮肤 2.在早晨及晚上睡觉前检查皮肤。 3.用手的背面来感觉柔软或发热的区域。发红区域不要 按摩 4.当皮肤受到大小便污染时及时清洗。 5.沐浴时使用温水和中性肥皂。 6.预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂。 7.选择合适的皮肤保护产品。,加强营养,1、健康饮食以保持皮肤的健康。 2、摄入水分充足