北京市临时设施占道核准申请表_39601

1、. 北京市临时设施占道核准申请表 建设单位（公章） 申请人联系人地 址电 话工程（设施）名称占道原因占用地点 区 街道结 构型 制占用情况1长 米，宽 米，面积 平米位 置2长 米，宽 米，面积 平米位 置3长 米，宽 米，面积 平米位 置申请占用工期 天批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期备 注：.北京市掘路核准申请表 建设单位（公章） 申请人名称： 地址： 联系人： 电话：工程名称挖掘路段工程性质类 别设计图号概 算传 真工地电话建设单位法 人联 系 人电 话施工单位法 人项目经理电 话设计单位法 人设 计 人电 话监理单位法 人联 系 人电 话质

2、监注册登记号监督单位电 话批准证号1证件名称批准日期批准证号2证件名称批准日期批准证号3证件名称批准日期掘动路面数量路面种类1： 长 米宽 米 面积 平米2： 长 米宽 米 面积 平米3： 长 米宽 米 面积 平米4： 长 米宽 米 面积 平米5： 长 米宽 米 面积 平米6： 长 米宽 米 面积 平米 共 计 长 米宽 米 面积 平米备注：.申 请 书北京市交通委员会路政局：（建设单位名称） 因 需要，依据建设工程规划许可证 ，建筑工程施工许可证 ，技改批复文件 ，进行(工程名称-应与规划证名称一致) 施工。工程实施需临时占用、挖掘 区 路 侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总

3、工期 天。请北京市交通委员会路政局予以核准。特此申请。申请人（公章） 年 月 日提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。施工平面图说明表本工程采用 （施工工艺、工法） 施工，共分 段，围挡形式：1、固定围挡 2、临时围挡 。掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。分 段段落起止点分 段 长 度（米）工 期 进 度（天）施 工 时 段备 注 施工单位(公章）.掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表施工单位（公章）围挡范围

4、尺寸长： 宽： 面积：挖掘范围尺寸长： 宽： 面积：回填胸 腔 部 分 区回填材料每层回填厚 度20CM共分几层回 填回填标准95%夯实机具检测方法管顶50cm范围内 区回填材料每层回填厚 度10CM共分几层回 填回填标准95%夯实机具检测方法路 基 区回填材料每层回填厚 度20CM共分几层回 填回填标准95%夯实机具检测方法现场负责人电 话路基回填质量保修2年掘路回填单位负责人质量员试验员沟槽上下间隔部分回填处理措施弃土方式备注：.授 权 委 托 书本授权委托书声明：我 (法人姓名) 系 (单位名称) 的法定代表人，授权委托 (代理人姓名) 为我单位代理人，以本单位的名义办理 (工程名称-应

5、与申请书工程名称一致) 工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。代理人无权委托。特此委托。代理人：（签字）申请人：（公章）法定代表人：（签字、盖章） 年 月 日 承 诺 书北京市交通委员会路政局：我单位在（工程名称-与申请书工程名称一致） 工程的施工中，严格依照建设法人负责制的要求，对工程实施责任管理，保证遵守“中华人民共和国建筑法”、“中华人民共和国安全生产法”。贯彻执行“建设工程质量管理条例”、“建设工程安全生产管理条例”和住建委发布的“北京市建设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。服从市交通委路政局的管理，确保施工回填质量，确保施工现场的交通安全、生产安全。当施工工期在每年6月15日至9月日或11月15日至次年月15日期