糖尿病肾病教学查房

1、糖尿病是致命的：每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，每年有400万人因糖尿病死亡 糖尿病“一视同仁”：不分年龄、无论贫富、不分国家 糖尿病已不容忽视：每年400万人丧生、100万人截肢、数百万经济收入和生产力的损失 治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而不是部分人的特权：教育、药品、技术 选择健康：要求健康食品和环境，坚持运动，良好饮食。每个人都可以有所贡献。 让我们携手一起改变糖尿病，应对糖尿病，立即行动，让糖友远离糖尿病的危害，赢得健康生活。,2011年世界糖尿病日主要信息,教学查房糖尿病肾病 内分泌科杨前勇 2012-7-24,患病率,30年间患病率增长14倍,中国2型糖尿病防治指南（20

2、07年版） WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,（年）,我国糖尿病患病率显著上升,一,我国成为糖尿病第一大国,中华医学会内分泌 学会糖尿病教育,心血管病,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变 （一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主）,大血管病变 （一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）,患病率高

3、 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病的危害,问 题,糖尿病的诊断思路？,糖尿病的诊断思路？,是不是糖尿病？ 排除特殊类型糖尿病； 1型糖尿病与2型糖尿病鉴别； 糖尿病并发症筛查。,持续白蛋白尿 高血压 进行性肾功能减退 心血管并发症的致残率及死亡率高,糖尿病肾病是一个综合征,1型糖尿病患者糖尿病肾病患病率33%40%，2型患者糖尿病肾病患病率在20%左右； 中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组全国30个省市自治区，24000余例住院糖尿病患者 早期肾病 18.0% 肾脏病变总计 33.6%,糖尿病肾病流行病学,糖尿病是导致ESRD的最主要病因（USA）,United States

4、Renal Data System. Annual data report. 2000.,开始透析病人的主要诊断,糖尿病肾病的临床分期,（早期糖尿病肾病）,（临床糖尿病肾病）,eGFR的计算公式：,MDRD公式 GFR =186血清肌酐 (mol/L)/88.4-1.154年龄-0.203 0.742(如果是女性)1.21 Cockcroft-Gault公式 Ccr(140-年龄)体重(kg )/72Scr(mg/dl) 女性0.85,GFR的正常值：男（12515）ml/min. 女（11515）ml/min.,问 题,（ ）是糖尿病肾病最早的证据 A. 微量白蛋白尿 B. 血压升高 C.

5、肾小球滤过率增高 D. 不确定,尿蛋白异常的定义,当场采集样本 (mg/g creatinine,24小时样本 (mg/24h,定时采集样本 (g/min),正常 微量白蛋白尿 临床蛋白尿,200(M), 300(F), 300), 200,Diabetes Care 2003;26 (Supp 1):594-598,mALB的定义,留取尿蛋白的方法有以下三种： 1随机尿标本：尿白蛋白与肌酐的比值介于30299ug/g.Cr之间称为微量白蛋白尿； 224小时尿标本：正常情况下，一般小于30mg/24h为正常；如果尿白蛋白排出介于30299mg/24h之间，称为微量白蛋白尿；如果大于等于300m

6、g/24h，称为临床蛋白尿。 3定时尿标本：如果是20199ug/min之间，称为微量白蛋白尿； 由于mALB排泄的变异，应该在36月内3次尿检中至少2次超过诊断阈值才能确诊。另外还要排出一些其他因素，比如剧烈运动、感染、发热、心衰、明显高血糖、高血压以及血尿，这些因素都可以导致一过性尿微量白蛋白增加。,mALB的临床意义,mALB对糖尿病肾病的预测价值非常重要。1型糖尿病中对持续的尿mALB患者不加以干预，mALB每年会以10%20%递增，经过1015年就会进展到普通尿蛋白阳性，也称为临床肾病。如果还不加进行干预，肾小球滤过率会以每年220ml/min的速度下降，一般在510年会进展到终末期

7、肾病。对于2型糖尿病患者诊断时，相当大比例的患者已经具有尿mALB和临床肾病。如果不加干预，20%40%mALB患者会发展为临床肾病。 无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，一旦发生蛋白尿，发生肾衰的机率会逐年攀升，大约在5年以后，超过50%的患者会发展为终末期肾病，到10年以后基本80%蛋白尿的患者会发生终末期肾病。 蛋白尿与缺血性心脏病的死亡率也有一定关系。有白蛋白尿的缺血性心脏病患者的生存率显著低于无蛋白尿患者。 蛋白尿是2型糖尿病肾病患者发生心血管疾病及肾脏疾病最强的独立预测因素，随着蛋白尿的增加，心血管死亡率依次显著增加，呈现量效关系。另外研究也发现2型糖尿病患者蛋白尿水平越高，卒中、

8、冠心病发生率也越高，心血管死亡率也越高。所以微量白蛋白尿也是预测心血管疾病发生以及心血管死亡的重要因素。 总上所述，微量白蛋白尿是糖尿病肾病最早的证据，同时微量白蛋白尿也是独立的心血管疾病的危险因素。,mALB的筛查,影响尿白蛋白的因素 代谢紊乱：酮症、高血糖 血流动力学因素：运动、蛋白摄入、利尿剂、感染,CRF分期指标,分期 肾小球的滤过率GFR 血肌酐 临床表现 （以内生肌酐清除率来代表） Scr（umol/L） 肾储备能力下降期 5080ml/min 正常178 无症状 （肾功不全代偿期） BUN9mmol/l 氮质血症期 2050 ml/min 升高186 轻度贫血夜尿增多 BUN92

9、0mmol/l 轻度消化道症状 肾衰竭期 1020 ml/min 显著升高451 贫血较重夜尿 （尿毒症早期） BUN20mmol/l 消化道症状明显 尿毒症期 707 各受累系统 （尿毒症晚期） 10ml/min 血生化异常非常显著 临床表现显著 （尿毒症终末期） 5ml/min,问 题,肾功能损害如何分期？,慢性肾脏病的分期（K/DOQI）,糖尿病肾病的病理变化,糖尿病肾病组织学诊断标准,* 邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374,谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；1（3）：167169,1） 弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽

10、，并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。 2） 结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为Kimmelstiel-Wilson结节。,3）血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。囊滴（Capsular drop）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽（Fibrin cap）：肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。 4）肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病变），肾小管出现灶状萎缩。

11、间质纤维化和炎细胞浸润。 5）可见动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。,Thickening of the basement membrane ( DM-GBM ) ( normal GBM),Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening : No relation to renal function (related to duration period of hyperglycemia),Nodular sclerosis ( Kimmelstiel-Wilsons nod

12、ule) (Masson trichrome stain) normal nodular sclerosis,Accumulation of increased mesangial matrix,Capsular droplet,糖尿病肾病肾活检指征,肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型行细胞管型） 既往曾有非糖尿病的肾脏病史 短期内蛋白尿明显增加 24小时蛋白尿大于5克 有明显蛋白尿但无视网膜病变 肾功能下降但无蛋白尿 无法解释的肾功能迅速下降,肾组织活检对DN诊断本身意义不大，但仍是排除其他肾病变的主要手段。,糖尿病患者应每年筛查DN。 最初的筛查开始于:（1）1型糖尿病诊断后5年(A级证据)；

13、 （2）2型糖尿病诊断确立后(B级证据)。 筛查应包括: (1)在一个时间点的尿标本中测量mALB(B级证 据)； (2)测量血清肌酐比值估计肾小球滤过率（GFR) (B级证据)。 接下来的36个月复查mALB, 2次mALB增加阳性且排除尿路感染确诊为微量白蛋白尿(B级证据)：（1)微量白蛋白尿定义30300mg/24h。(2)大量白蛋白尿定义为300mg/24h。,糖尿病肾病的筛查和诊断,(1)存在大量白蛋白尿(B级证据)。 (2)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级证据)或1型糖尿病病程10年以上(A级证据)。,在大多数糖尿病患者中，如果存在下列情况， DN应归因于糖尿病:,(1)

14、缺乏糖尿病视网膜病变。 (2)GFR迅速降低。 (3)迅速增加的蛋白尿或肾病综合征。 (4)顽固性高血压。 (5)存在活动性尿沉渣。 (6)其他系统性疾病的症状或体征。 (7)予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)后在23个月内GFR减少30%,存在下列状况时应考虑DN的病因非糖尿病所致(B级证据)：,DN发病机理,肾小球入球小动脉扩张,高血糖,终末糖基化物产生,肾小球高灌注、高压力,IV型胶原增生变性,炎症因子产生,血浆蛋白与肾小球基底膜结合,肾小球蛋白降解,血浆蛋白滤过,内皮损伤,系膜损伤,上皮损伤,血栓形成,细胞增生 基质增生,蛋白尿,肾小球硬化,肾单位数量

15、,系膜间质增生,细胞增殖,蛋白尿,形成自身恶性循环,高血压,DN发病机制复杂,传统4种途径 氧化应激 共同机制学说,控制高血糖 治疗高血压 控制高血脂 饮食疗法 减少蛋白尿 肾脏替代治疗,DN的防治措施,问 题,1. 控制高血糖 2. 治疗高血压 3. 控制高血脂 4. 饮食疗法 5. 以上都是,糖尿病肾病的治疗应该采取哪些措施：,英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS),微白蛋白尿发生率下降33% 临床蛋白尿发生率下降56% 微血管并发症下降35%,DCCT: 强化血糖控制降低了糖尿病并发症的发生和进展,并发症 危险性下降(%) 可信区间(95%) 视网膜病变出现 76 62-85 (一级预防)

16、视网膜病变进展 54 39-66 (二级预防)尿白蛋白排泄 (mg/24hr) 40 39 21-52 300 54 19-74 5年中临床肾病* 60 38-74 * 除外了开始时就患有临床期肾病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37,控制高血糖,空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl） 餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl） 糖化血红蛋白应6.2%,从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：,问 题,糖尿病肾病不同时期降糖药如何选择？,肾功能正常时,所有口服降糖药尚可应用; 轻、中度

17、肾功能不全时,可根据情况选择胰岛素（首选）及少经肾脏排泄的药物; 终末肾衰竭期特别是中后期的患者,应停用口服降糖药而选择胰岛素治疗。,糖尿病肾病不同时期降糖方式的选择：,控制高血压,1型糖尿病患者的高血压多系潜在的糖尿病肾病所致，通常在出现微量白蛋白尿后开始逐渐升高； 2型糖尿病中约1/3患者在糖尿病诊断之时已有高血压，可能与糖尿病肾病、原发性高血压、或其他继发性因素如肾血管疾患等有关,问 题,糖尿病肾病患者血压控制在 控制在120/80mmHg 控制在130/80mmHg 控制在140/90mmHg 控制在125/75mmHg,1型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年6% 收缩

18、压140mmHg，肾功能下降速度为每年1% 2型糖尿病 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年13.5% 收缩压140mmHg，肾功能下降速度为每年1%,从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值如下： 无肾损害时 控制达130/80 mmHg 有肾损害时 控制达125/75 mmHg,2008ADA指南糖尿病肾病治疗建议,除妊娠期间，ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白 尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点： 对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。 对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者， ACEI

19、和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。 对于T2DM伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl）的患者， ARBs显示能够延缓肾病的进展。 如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代,控制高血脂也是防治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C 理想 1.1 4.5 * 单位：mmol/L,控制高血脂,高脂血治疗措施 治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物,饮食治疗,糖尿病肾病患者应进低蛋白饮食 低蛋白饮食实施方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d CCr25ml/min 0.6g/kg/d CCr25ml/min 0.