药理学第2版22抗心律失常ppt课件

1、第22章抗心律失常药,(anti-arrhythmia drugs),Cardiac electrical activity,射频导管消融,抗心律失常药,在心肌细胞电活动异常时，可出现心率或 心律的变化，发生缓慢型或快速型心律失常。 抗心律失常药多作用于心肌细胞膜的离子通道，改变心肌的自律性、传导性，而恢复心脏的正常节律。 在此所介绍的抗心律失常药主要用于治疗快速型心律失常。,常用异丙肾上腺素或阿托品治疗。,缓慢型(心率60次/分), 如：窦性心动过缓、房室传导阻滞,快速型(心率100次/分), 室早、房早、室速、房速 心房纤颤、心房扑动、 阵发性室上性心动过速等,心律失常种类,第一节心律失常

2、的电生理学基础,一、正常心肌电生理 （一）心肌细胞膜电位,Heterogeneous APs in heart,Ion channels and AP,0,1,2,3,4,自律细胞:4相缓慢自动除极,4相,Na+、Ca2+内向电流,K+外向电流衰减,1、自律性,心脏的工作肌和传导系统C AP特点：膜电位负值较大 （-80-90）， 除极速率快，振幅大， 传导速度也快， 其除极由Na+电流介导,2、快反应和慢反应电活动,快反应C：,2、快反应和慢反应电活动 慢反应C： 窦房结和房室结细胞 AP特点：膜电位负值较小 （-40-70）， 除极慢，振幅小，传导也慢， 除极由L-型Ca2+电流介导,非自

3、律细胞病变时： 心肌缺血缺氧时 使膜电位-60mV时， 快反应细胞也表现出慢反应活动,膜反应性是指膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率（Vmax）之间的关系。,膜反应性 是决定传导速度的重要因素,3、膜反应性和传导速度,膜反应曲线,4、不应期（与兴奋性）,有效不应期（effective refractory period,ERP),ERP说明: Na+通道重新开放的最短时间 ERP/ APD大 意味着心肌不起反应时间延长,不应期与动作电位时间,(ERP),(APD),第二节心律失常发生机制,（一）冲动形成障碍,（二）冲动传导障碍,（一）冲动形成障碍 1. 异位节律点自律性增高 交感活性增高时

4、 低血钾、心肌C受机械牵张时 缺血、缺氧时,第二节心律失常发生的机制,特点：频率较快，振幅较小，呈振荡性波动，膜电位不稳定，易促发异常冲动发放，发生心律失常,（一）冲动形成障碍,2.后除极,分为:早后除极(EAD)迟后除极(DAD),（afterdepolarization）,在一个AP后，产生一个提前的除极化,mV,t(s),早后除极（early afterdepolarization, EAD)与触发活动,诱发因素：APD过长、 c外低钾、钠钙通道激动、,原因：Ca2+内流,mV,t(s),迟后除极 （delayed afterdepolarization, DAD）,触发活动,原因：胞内

5、Ca2+Na+短暂内 流,诱发因素： 强心苷中毒、 心肌缺血、 细胞外高钙。,（二）冲动传导障碍 1单纯性传导障碍 2折返 （reentry） 指一次冲动下传后，又可顺着另一环路折回再次兴奋原已兴奋过的心肌,正常冲动传导,单向阻滞区,浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成,邻近细胞ERP长短不一引起折返,正常冲动传导,单次折返1次早搏；多次折返心动过速,ERP短,解剖性折返,1）存在解剖学环路 2）环路中各部位不应期不一致 3）环路中有传导性下降的部位 表现：阵发性室上性心动过速 心房纤颤、心房扑动,如预激综合征（Wolff-parkinson- White syndrome,WPW),

6、房室结,预激综合征(WPW),功能性折返： 如急性心肌梗死后细胞间耦联 （cell-cell coupling）改变 -折返型室速,（三）基因缺陷 p212 Q-T间期延长综合征（long Q-T syndrome,LQTS) 突变基因：3#-SCN5A基因心肌钠通道 7#- HERG基因-Ikr通道 11#-KVLQT1基因-IKS通道,（四）离子靶点假说,当某种通道的功能或表达异常 时，通道间的平衡被打破，将出现心率失常,INa,Ica,Ikr,Iks,Ikur,IkM3,Ito,Ik1 等与心率失常发生、发展及消除关系密切,第二节抗心律失常药物分类,一、抗心律失常的基本作用机制 针对起源

7、异常 ： 1、 降低自律性： 2、 减少后除极: 针对传导异常： 3、 消除折返,1） 减慢4相自动除极速率：抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流- 自律性 2） 增大最大舒张电位：促进3相K+外流-增加最大舒张电位-使其远离阈电位-自律性,1、 降低自律性：,3） 提高动作电位的发生阈值（上移阈电位）：钠通道或钙通道阻滞药。 4）延长APD：可延长心动周期，从而减慢自动起搏,1、 降低自律性：,早后除极：Ca2+内流所致 钙拮抗药 迟后除极：C内Ca2+过多和短暂 Na+内流 钙拮抗药 + Na+通道阻滞药,2、 减少后除极,3、消除折返 1） 改变传导性 a.增强膜

8、反应性加快传导 取消单向阻滞 如：苯妥英钠: 促K+ 外流- 最大舒张电位负值加大-与阈电位距 离-传导；,针对传导异常,b.减弱膜反应性而减慢传导 使单向传导阻滞 双向阻滞， 从而终止折返激动。 如： 奎尼丁：抑制Na+内流- Vmax-传导,3、消除折返 1） 改变传导性，,针对传导异常,2）延长ERP消除折返 a.ERPAPD绝对延长 b.ERPAPD相对延长 c.促使邻近细胞ERP的不一,3、消除折返,（长短不一）趋向均一,二、抗心律失常药物的分类,类钠通道阻滞药 a类 适度阻滞钠通道: 奎尼丁、普鲁卡因胺 b类 轻度阻滞钠通道: 利多卡因、苯妥英钠 c类 明显阻滞钠通道: 氟卡尼、普

9、罗帕酮,Vaughan Williams分类法,类：肾上腺素受体阻断药 代表药:普萘洛尔。 类：延长APD药 代表药:胺碘酮。 类：钙拮抗药 代表药:维拉帕米。,第三节常用抗心律失常药,类钠通道阻滞药 a类药适度(-)Na+通道,(-)K+和Ca2+通道 0相Na+内流-传导速度 4相Na+内流-自律性 钠通道失活后恢复开放所需的时间- ERP及APD,奎尼丁 （quinidine） （ a类 广谱抗心律失常药） 【来源 】,奎尼丁（quinidine） 【药理作用】 膜稳定作用 (-)INa (-) Ikr (-) Ica(L) 抗胆碱作用：阻断M-受体； 阻断受体，扩血管低血压,奎尼丁（q

10、uinidine） 1、 降低自律性： 治疗量 ：心房肌、心室肌、普肯耶f 自律性 对正常窦房结： 不明显；（抗胆碱作用） 窦房结功能不全时：明显抑制 中毒量：增加4相去极斜率自律性,抑制快钠通道Na+ 内流 动作电位振幅0相去极速度 传导 单向阻滞变为双向阻滞 消除折返； 但其抗胆碱作用可 加快房室结的传导，治疗心房纤颤和心房扑动时，常先用强心苷类药物，防止室率过快。,2、 减慢传导,（心房肌、心室肌、普肯耶纤维）,(-)3相K+外流，延长心房、心室、普肯 耶f的APD 和ERP 。 心电图上：Q-T间期延长；,(-) Na+内流-膜的去极化能力 -ERP； (-) K+外流 -膜的复极化延

11、缓 -APD,3延长不应期,但（） Na+内流 （） K+ 外流 -ERPAPD -ERP/APD比值大 （绝对延长）,此外，该药还可减少Ca2+内流，具有负性肌力作用。,奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD 比值的影响,：给药前,给药后,1.结性、房性、室上性和室性心律失常 2.心房纤颤及心房扑动-电转律术后防止复发,奎尼丁,【临床应用】 广谱, 转复和预防,轻者：听力减退、耳鸣、视力模糊、胃肠不适 重者：复视、神志不清、谵妄、 精神失常,奎尼丁,【不良反应】,奎尼丁,2、长用 “金鸡纳”反应,1、胃肠道反应,.心脏毒性(严重) 治疗量Q-Tc 50%为中毒症状 高浓度窦房阻滞、房室

12、阻滞、 室性心动过速 (普肯耶纤维出现异常自律性),【不良反应】,奎尼丁,表现：患者意识丧失，四肢抽搐，呼吸停止，出现阵发性室上性心动过速，室颤而死 原因：过量,心室内弥漫性传导障碍及Q-Tc过度尖端扭转型心律失常（室颤前室性心动过速）,奎尼丁,奎尼丁,. 奎尼丁晕厥或猝死(偶见),a类 普鲁卡因胺 Procainamide （广谱抗心律失常药） 【药理作用】：特点（与奎尼丁比较） 1 膜稳定作用奎尼丁 2 抗胆碱作用微弱 3 阻断受体微弱,普鲁卡因胺,【临床应用】：广谱抗心律失常 1 房扑和慢性房颤: 奎尼丁 2 室性心动过速: 奎尼丁 3 急性心肌梗死，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生

13、 【不良反应】：较奎尼丁少且轻 长用：红斑狼疮样反应,普鲁卡因胺,b类 利多卡因（ lidocaine）,抑制Na+内流 促进K+外流,仅作用于希-浦氏系统(室性),轻度阻滞钠通道,主要作用于普肯耶纤维,1. 普肯耶纤维自律性 促进K+外流最大舒张电位 远离阈电位自律性 (-)4相Na+内流-自律性 ,2.相对延长不应期- 取消折返 促进K+外流APD (-)2相少量,利多卡因,【药理作用】,利多卡因, Na+内流2相平台期缩短 ERP,抑制Na+内流 促进K+外流,ERP ,APD,利多卡因,【药理作用】,2.相对延长不应期- 取消折返 促进K+外流APD (,：给药前,：给药后,Lidoc

14、aine 对心室肌细胞APD 和ERP及心电图的影响,3.传导速度 -复杂 治疗浓度无影响 细胞外高K+时-传导 血PH时 急性心梗首选 血K+降低-传导 大量高浓度（10g/ml）传导,利多卡因,【药理作用】,利多卡因,各种室性心律失常 1 室性心律失常-首选 2 急性心肌梗死或强心苷中毒所致室速或心室纤颤,利多卡因,【临床应用】,利多卡因,Ventricular fibrillation心室纤维颤动,【不良反应】,1 CNS：嗜睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂） 2 II III度房室传导阻滞禁用 3 眼震颤是利多卡因毒性的早期信号,利多卡因,利多卡因,b类 苯妥

15、英（phenytoin ） 【药理作用】 膜稳定作用：仅作用于 希-普氏系统 1 自律性:促K+外流-普肯耶f自律性 2 缩短ERP：普肯耶f和心室肌 3 传导性：复杂,用于： 室性心律失常（尤洋地黄所致） 与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶恢复酶活性,普罗帕酮（propafenone),仅用于：室上性和室性期前收缩、室上性和室性心动过速、伴房颤的预激综合征,IC类,有弱的R阻断作用； 减慢心房、心室和普肯耶F的传导 延长APD、ERP,氟卡尼 (flecainide) 明显抑制0相，易致心律失常,易房室传阻、加重心衰、Bp 不宜与其他抗心律失常药合用,普罗帕酮（propafenone),（

16、-受体阻断 + 膜稳定作用） 【作用】 1 降低自律性：窦房结、房室结、普f 2 降低儿茶酚胺致迟后除极 防止自律性 3 延长房室结ERP,普萘洛尔,类-受体阻断药,普萘洛尔 (proprranolol),【应用】 1.与交感N兴奋有关的各种室上性心律失常 尤以窦性心动过速，最好 2上述原因所致的室性心律失常亦有效 不良反应：,普萘洛尔,可致窦过缓、房室传阻； 诱发心衰、哮喘； 高血脂、糖尿病慎用,普萘洛尔,胺胺碘酮 ( amiodarone 乙胺碘呋酮),类,特点：起效慢， 维持久， 作用广泛 不良反应多但不重,1 膜稳定作用：阻滞钠、钾、钙通道 2明显延长APD、ERP 3阻断-受体,胺碘

17、酮,延长APD药,胺碘酮（ amiodarone ） 【应用】广谱 1.房扑，房颤及室上性心动过速较好，尤其对预激综合征疗效更佳 2. 室速、室颤、室早疗效好 3. 长期po可防止复发，猝死率,胺碘酮,胺碘酮（amiodarone） 【不良反应】 1心脏抑制：窦过缓，房室传阻， Q-T长；阿托品无效 2角膜微结晶沉淀：停药消失 3甲状腺机能紊乱：甲亢或甲减,胺碘酮,4 严重：间质性肺炎 可形成肺纤维化 ；激素治疗 5 其他:震颤及皮肤对光敏感，局部灰蓝色；肝炎,胺碘酮(amiodarone) 【不良反应】,类维拉帕米 (Verapamil ) （戊脉安，异搏定） 【药理作用】阻断慢钙通道 1.

18、自律性: (-)4相Ca2+内流（缺血的房、室、普f ) 2.房室结传导性: (-)0相Ca2+内流 3.窦房结、房室结 ERP 4.收缩力,扩张血管,维拉帕米,临床应用 1 阵发性室上性心动过速：首选 2 室上性和房室结折返心律失常好 3急性心梗、心肌缺血、心苷中毒 室早有效 不宜用于预激综合征患者,维拉帕米,其他类-腺苷（Adenosine）,内源性嘌呤核苷酸，激活腺苷受体（A受体） （）心房 、房室结、心室 K+通道 APD缩短、自律性 （）ICa(L)-延长房室结ERP 用于：迅速终止折返性室上性心率失常,不良反应 1.最常见：面部潮红、呼吸困难、胸痛和胸部压迫感 2.iv过快 窦性停搏、窦性心动过缓,其他类-腺苷（Adenosine）,一、根据心律失常类型选药,1、窦性过速,首选：R阻断药；也可用维拉帕米,2、房颤、房扑,电转律术后用奎尼丁；普罗帕酮；胺碘酮,3、阵发性室上性心动过速,维拉帕米；普萘洛尔；胺碘酮；奎尼丁,应用注意,4、室性早博,偶发，无症状者不需治疗 急性心梗所致,利多卡因,强心苷中毒所致,苯妥英,其他原因所致,普鲁卡因胺；胺碘酮,5、阵发性室性心动过速,利多卡因；普鲁卡因