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文档简介

1、.科室创建三级医院评审工作自评小组组成及职责按照创建办的要求，为切实落实等级医院评审工作，为了不断提高我院的医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，我科成立了创建三级医院评审工作自评小组。创建三级医院评审工作自评小组组成：组 长： 职称 电话副组长： 职称 电话质控员： 职称 电话成 员：两名医生 职称 电话、两名护士 职称 电话创建三级医院评审工作自评小组职责：1、负责对科室等级医院评审工作的自评、督导和整改。2、按照创建办的要求准备资料和数据。3、对本科室的医务人员进行相关政策、制度、流程的培训学习及考核，提高执行力。4、负责其他相关等级医院评审的相关工作。创建三级医院评审工作自评小组组长职

2、责1、为科室质量管理体系主要负责人，确保科室质量管理体系的有效运行。2、按照等级医院评审标准及实施细则要求实施质量管理，制定科内实施方案。3、负责对本科室的质量管理小组运行情况进行监督，协同科室质量管理小组按质量管理计划实施开展内审自评工作。4、协助医院创建办公室，与外请评审专家组进行现场评审评价。5、针对各评审工作中发现不符合条目依据整改意见按照PDCA循环进行持续改进。创建三级医院评审工作自评小组质控员职责1、熟悉等级医院评审标准及实施细则，通过学习培训了解医院质量管理审核程序，具备质量管理基本知识。2、按等级医院评审标准和实施细则要求实施质量管理，制定科室内审自评实施方案。3、配合医院编

3、制科室质量管理体系评审检查表，每月开展并完成科室质量管理体系内审工作内容，对科室可能存在的医疗护理安全隐患及时向科主任书面汇报并提出整改措施，存档。4、记录上级部门及专家督导小组的评审结果，以书面的报告形式上报创建办。5、根据各方的评审结果中的不符合项目要求制定整改措施，优化程序并落实实施，做到持续质量改进。6、接受创建办对持续改进效果的跟踪评价验证。7、负责组织整理科室质量管理文档资料，质量体系程序文件及各项制度、职责、流程的学习培训考核，做到上传下报落实到位。8、负责科室内医疗、护理质量管理体系运行工作的指导和监督。9、质控员的工作成绩作为年度评优的依据之一。10、参加医院各项创评的培训工

4、作，完成其他有关评审工作。创建三级医院评审工作自评小组工作流程1、每周组织一次全科学习等级医院评审标准和细则，尤其是针对本科室尚未达到C级标准的条目和核心条目的学习讨论并制定整改措施。总结上周存在问题并反馈整改效果。2、每周一次比对细则，对自查出的问题，及时查缺补漏并落实整改。3、每周书写一次创评自查整改报告。4、每月根据自评情况填写“自评整改报告表”并上报创建办。5、创建办将以报告形式上报院创评领导小组，以简报的形式向全院反馈创评进展情况。创建三级医院评审工作自评小组具体工作方案（科室自定） 1、具体要求：根据科室创建三级医院评审工作自评小组职责来制定具体要求。2、具体分工： （1）医疗分工：如：医疗质量、院感管理、输血管

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