疝外科教学课件

1、疝外科学解读,温州医学院附属乐清人民医院,外三科 包晓都,腹股沟区的解剖,1,无张力修补术的注意事项,2,术后并发症的防治,3,一、腹股沟区的解剖结构,腹股沟区示意图：,髂前上棘,腹直肌外侧缘,腹股沟韧带,腹股沟区解剖概要,自外向内：,皮肤（skin）,皮下脂肪（ Campers fascia ）,思卡帕筋膜（Scarpas Fascia ）,腹外斜肌及腱膜（External Oblique ）,腹内斜肌（ Internal Oblique ）,腹横肌（ Transversus Abdominus ）,腹横筋膜（Transversalis Fascia）,腹膜前间隙（Pre-Peritonea

2、l Space）,腹膜（Peritoneum）,腹腔（ Intra-Abdominal Cavity ）,Posterior View / Pre-Peritoneal Space腹膜前间隙（从后方看）,腹股沟管解剖结构,直疝三角解剖结构,直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。,股管解剖概要,漏斗形间隙，长1-1.5cm 上口股环 下口卵圆窝 前腹股沟韧带 后耻骨梳韧带（cooper韧带） 内腔隙韧带（陷窝韧带） 外股静脉,腹股沟韧带,耻骨梳韧带,腔隙韧带,股静脉,肌耻骨孔概念,二、无张力疝修补术注意事项,无张力疝修补

3、概念的提出和应用,传统张力手术 (tension operation),无张力手术 (tension-free operation),1、术前准备,围手术准备： 一般处理：1）伴有慢性内科疾病的老年患者需对其危险性进行评估；2）存在腹内压增高因素者，术前要给予处理以获得症状缓解和改善 抗生素预防使用：有争议，高危人群使用可减少感染机会，高危因素包括糖尿病、肥胖、高龄、反复呼吸道感染等等,手术方式的选择：从循证医学的角度并没有存在所谓的黄金术式。（两层含义：疝类型多样，修补方式多样；没有足够证据证明何种术式最优）,疝的分型,2、手术的注意事项,手术切口的选择 术中神经的保护 术中精索脂肪瘤的处理

4、 术中滑动疝的处理 术中降入阴囊的疝囊的处理 腹膜前间隙的创建 补片缝合的要点 双侧疝的处理,手术切口的选择：斜行切口，患侧腹股沟韧带终点上2cm处与腹股沟韧带平行，至耻骨上方1cm。（术前先探查标志外环口，切口下方至少到达外环口的体表标志处，切口可以稍小）,术中神经的保护：打开腹外斜肌腱膜的时候要注意髂腹下神经和髂腹股沟神经，位于腹外斜肌的深面，髂腹股沟神经常与精索伴行。如神经在术中的确妨碍手术操作或者放置补片可能致使神经压迫，可予以锐性离断。,精索脂肪瘤的处理：术中打开提睾肌的时候，部分病人可以发现有精索脂肪瘤的存在，尽可能切除。但有时候要注意，脂肪瘤需要和滑动疝的膀胱相鉴别，避免误伤膀胱

5、。,滑动疝的处理：如能术前或者打开疝囊前确认是滑动疝，最安全的做法是不打开疝囊，充分游离疝囊和精索后将疝囊送回腹腔。 降入阴囊的疝囊的处理：对于降入阴囊的疝囊不建议在耻骨结节以下水平进行分离，避免缺血性睾丸炎等并发症。也不建议残留远端阴囊内疝囊留置引流皮管或者引流皮条。,腹膜前间隙的创建：1、过高的结扎疝囊（术后疼痛的原因之一）可能导致腹膜前间隙创建困难，2、创建时使用纱布经内环下填塞进行分离，可以减少血管损伤 补片缝合要点：补片的内侧端缝合固定在耻骨结节的腹直肌前鞘（重叠1-1.5cm），而非耻骨结节骨膜上（术后疼痛的原因之一），补片下缘和腹股沟韧带缝合时要浅而宽，不宜过深，过深易损伤股动脉

6、。尽可能展平补片 双侧疝的处理：国外疝专科医院不建议同时行双侧手术，一侧修补困难或者时间延长时，对侧疝修补术推迟3-4周进行, 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 三位一体修补术 （ Gilbert手术） 经腹腔镜疝修补术 （LIHR）,三、术后并发症的防治,腹股沟疝手术并发症的发生多与医生、患者及手术环境等方面因素有关，但主要是医源性因素，故预防手术并发症的发生关键在于医师。 主要并发症： 阴囊血肿、切口感染、术后疼痛、缺血性睾丸炎或睾丸萎缩、腹腔脏器损伤及疝复发,阴囊血肿：,缺血性睾丸炎、睾丸萎缩：为了避免这一并发症的出现，最简单的做法就是不要过多分离疝囊，特别是对进入阴囊内的疝囊，不必完全分离切除，只需横断。避免在耻骨结节水平以下分离精索和疝囊。 对缺血性睾丸炎目前没有特别有效的治疗方案，重在预防 术后慢性疼痛：以上提及的各种原因，过高位置结扎疝囊、补片下方缝合在耻骨骨膜上、神经结扎或者损伤有建议可有目的地锐性切断髂腹股沟神经可减少术后慢性疼痛的发生,Bassini手术,修补腹股沟管后壁：Halsted法、McVay法、Shouldice法,修补腹股沟管前壁：Ferguson法,平片无张力疝修补术,疝环充填式无张力疝修补术,三位一体法修补,腹腔镜下疝修补手术（LIHR）