医学教学课件：角膜病

1、第三节 角 膜 病,一、目的要求： 1掌握角膜炎的临床基本症状、发展规律及治疗原则。 2熟悉细菌性角膜炎、病毒性角膜炎、真菌性角膜炎的临床表现与治疗。 3了解角膜软化症的临床表现，角膜接触镜的相关并发症的临床表现和处理原则。 二、教学内容： 1详细讲解角膜病概述、各种角膜炎的病因、病程经过、基本症状、后遗症、诊断及防治原则。 2重点讲解细菌性、病毒性及真菌性角膜炎的基本症状及防治原则。 3一般介绍其他类型角膜炎的病因、基本症状及防治原则。 三、自学内容： 1角膜变性及营养不良 2角膜肿瘤 3角膜先天异常,一 角膜病简述,角膜（cornea） 组织结构 ： 上皮层(覆盖以泪膜) 前弹力层 基质层

2、 后弹力层 内皮层 细胞密度：3000-4000/mm2,cornea,五层组织 厚度 中0.5-0.55mm 周1.0mm,组织病理： 上皮层 覆层上皮细胞，可再生 前弹力层 透明薄膜不能再生 基质层 透明纤维薄板，瘢痕填充 后弹力层 内皮细胞分泌透明薄膜，再生 内皮层 单层细胞，不可再生,角膜内皮（corneal endothelium）,角膜代谢来自于房水，泪膜，角膜缘血管网的营养物质，角膜内皮细胞离子泵保持角膜透明 免疫特性-免疫赦免状态 角膜屈光力-+43D占眼屈光力3/4,角膜疾病,炎症 外伤 先天性异常 变性和营养不良 肿瘤,二 角膜炎症,角膜炎（keratitis）病因 感染性

3、- 细菌 真菌 病毒 棘阿米巴 内源性自身免疫性疾病 局部蔓延-邻近组织病变蔓延,病理特征 角膜浸润- 炎性渗出液炎症细胞侵入混浊灶 角膜溃疡- 组织坏死脱落，后弹力层膨出角膜 葡萄肿 角膜瘘 - 角膜穿孔 角膜瘢痕形成-角膜云翳、瘢翳、白斑 ,主要症状：疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛 体征：睫状充血、角膜混浊及角膜溃疡 实验室检查：常规角膜刮片，微生物培养,治疗原则 去除病因、控制感染、促进溃疡愈合 减少瘢痕 严格掌握激素使用,（一）细菌性角膜炎(bacterial ),病因 致病菌感染：革兰氏阳性球菌（葡萄球菌肺炎双球菌）脓肿样，革兰氏阴性菌（链球菌、铜绿假单胞菌）坏死样，奈瑟菌属（淋球菌、脑

4、膜炎球菌） 诱因 外伤、角膜异物剔除术、角膜接触镜,临床表现 一般伤后2448h 眼痛、视力下降、畏光、流泪、眼睑痉挛，分泌物增多 结膜水肿、睫状充血，角膜浸润溃疡 前房蓄脓,诊断 典型的临床症状和局部表现 结合实验室辅助检查 治疗 高浓度抗生素频点眼，结膜下注射（涂片染色和培养药敏） 扩大瞳孔，角膜移植,（二）真菌性角膜炎（fungal ） 病因 角膜上皮损伤伴真菌感染 抗生素和激素的滥用,临床表现 病程长，早期无痛性 病灶灰白干燥隆起伪足卫星灶 前房积脓 免疫环 内皮斑 ,真菌性角膜炎,真菌性角膜炎（前房蓄脓）,诊断 植物外伤史 典型的角膜病灶 实验室检查 角膜刮片：10%KOH湿片法检查

5、找菌丝孢子 共焦显微镜找真菌,治疗 局部：多烯类（二性酶素和那他霉素）；咪唑类（咪康唑）嘧啶类（氟胞嘧啶）散瞳 全身：咪唑类 禁用激素 手术：结膜瓣、清创、角膜移植术,角膜移植,（三）单疱病毒性角膜炎(致盲率占角膜病首位),病因 HSV感染，主要是型 发病机制 HSV原发感染 复发感染 三叉神经节潜伏沿神经轴突到神经末稍,原发感染 常见于幼儿 全身表现：发热、耳前淋巴结肿大、唇和皮肤疱疹 眼部表现：急性滤泡性结膜炎、膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹 点状或树枝状角膜炎 偶见角膜基质炎和葡萄膜炎,病毒性角膜炎,复发感染 细胞内潜伏病毒的再活化 抵抗力下降、应用激素、免疫抑制剂，感觉神经节病毒再活化 分类

6、：树枝状，地图样，基质炎型，内皮炎型,树枝状,基质型角膜炎 坏死性：角膜基质坏死、溃疡, 伴有上皮缺损的基质致密浸润 免疫性：基质浸润水肿，免疫环,基质坏死性,基质免疫性,内皮炎型 HSV 抗原在内皮细胞 盘状 弥散 线样,病毒性角膜炎内皮炎,病毒性角膜炎内皮炎,诊 断 病史 病灶形态检查 实验室检查 上皮刮片多核巨细胞， 病灶分离-单疱病毒 单克隆抗体组化染色病毒抗原 PCR技术 检测病毒DNA ,治疗 清创 抗病毒药物- 阿昔洛韦口服，更昔洛韦 干扰素滴眼 免疫抑制剂激素(基质炎) ，环孢素A 手术 角膜移植 控制复发 避免紫外线 减少应激状态 避免发烧,穿透性角膜移植,（四）棘阿米巴角膜

7、炎-acanthamoeba keratitis,病因 棘阿米巴原虫感染-角膜接触镜,污水接触史,家畜接触史 临床表现 进行性放射状角膜神经痛畏光流泪，视力下降 角膜上皮浸润 放射状角膜神经炎 环形基质浸润环 盘状角膜基质浸润,棘阿米巴角膜炎,棘阿米巴角膜炎,诊 断 病史：外伤史，角膜接触镜配戴，污水接触 实验室检查: 角膜涂片活检结合棘阿米巴培养 共焦显微镜角膜内反光的卵圆形小体,治疗 阳离子防腐剂：0.02%氯己定 芳香族双脒：0.15羟乙磺酸双溴丙咪 氨基糖苷类，咪唑类 激素禁用 PKP手术,（五）暴露性角膜炎,各种病因造成的上睑滞留和睑闭合不全 角膜失去眼睑的保护而暴露、结膜充血肥厚，

8、上皮干燥脱落 角膜感染溃疡穿孔,暴露性角膜炎,（六）蚕食性角膜溃疡,进行性边缘性溃疡，老年人多发 临床表现 疼痛、畏光、流泪 周边角膜浅基质浸润，环行、潜掘进展 视力下降 治疗 药物激素胶原酶抑制剂环孢素 手术角膜移植,蚕食性角膜溃疡,蚕食性角膜溃疡,（七）丝状角膜炎,病因 复杂角膜病变致角膜上皮脱落 症状 异物刺激感激烈，角膜表面丝状物，一端附于 角膜表面另一端浮动 治疗 表面麻醉下拭除丝状物， 促角膜上皮生长药物，人工泪液,三 角膜变性与角膜营养不良,角膜变性 缓慢进展的退行性变，通常由于眼部炎症性疾病引起 营养不良 受某种异常基因决定的有相应的病理组织学特征的组织病变,（一）角膜老年环,

9、临床表现 角膜周边的类脂质沉积部位前、后弹力层部位 宽1mm白色环，与角膜缘有透明带分隔多为双侧,（二）带状角膜病变,病因 慢性眼部病变 甲状旁腺功能亢进 维生素D中毒等引起的高钙血症 遗传、慢性肾衰,临床表现 前弹力层灰白钙质沉着呈一条带状 横过睑裂区 治疗： 0.25EDTA PTK,带状角膜病变,（三）边缘性角膜变性terrien,临床表现： 角膜自溶、变薄成沟状与角膜缘平行 进展缘陡峭 ，少数可以穿孔 一般无痛反应，偶有轻微不适 治疗 早期不治疗 变薄或穿孔行板层角膜移植,边缘性角膜变性,（四）角膜基底膜营养不良,病理 上皮基底膜地图点状指纹状营养不良 双侧，女性多，多在30岁后 临床

10、表现 反复上皮脱落、眼痛、刺激症状 上皮基底膜见灰白小点斑片、地图样线或 指纹状细小线条,角膜基底膜营养不良,（五）颗粒状角膜营养不良,角膜基质营养不良，常染色体显性遗传 临床表现 角膜基质分散的白色颗粒状沉积物 由浅层逐渐向深层进展 不扩张到周边 多能保存一定视力 治疗 穿透性角膜移植,颗粒状角膜营养不良,颗粒状角膜营养不良,（五）Fuch角膜内皮营养不良（多见于50岁后的女性）,角膜后部营养不良 临床表现 早期角膜内皮滴状赘疣，逐渐发展内皮 失代偿，后弹力层增厚、皱褶 角膜水肿、大泡性角膜病变 治疗 缓解症状 穿透性角膜移植,Fuch角膜内皮营养不良,四 先天性角膜异常,（一）圆锥角膜 先天性角膜发育异常，常染色体隐性遗传，青春期发病 临床表现 角膜锥形前凸 后弹力层破裂急性圆锥角膜水肿浑浊,（二）角膜大小异常,大角膜 小角膜,五角膜肿瘤,（一）角膜皮样瘤 迷芽瘤：显微组织脂肪组织构成 临床表现： 多位于颞下角膜缘 圆形淡黄色隆起表面有纤细毛发 治疗： 手术（LKP）,角结膜皮样瘤,（二）角膜原位癌 （Bowen病）,多发于老年人，角膜缘胶冻状表面松针眼血管隆起 治疗 肿瘤切除加板